Самошкина Л.С.,

завлабораторией

КЗ «ДГП №» ДДОС

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА САХАРНОГО ДИАБЕТА

АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

Диабет (СД) – системное гетерогенное заболевание, обусловленное дефицитом инсулина абсолютным или инсулинозависимым (ИЗСД – 1 тип) или относительным при инсулиннезависимым (ИНЗСД - 2 тип).

Сахарный диабет в переводе с греческого «проходить сквозь», проявляется утомляемостью, жаждой, выделением большого количества мочи, приводящему к относительному обезвоживанию организма и нарушению его энергетического обмена.

Первый тип (инсулинозависимый) связан с нехваткой инсулина – гормона, который вырабатывается бета-клетками островков Лангерганца поджелудочной железы. При недостатке выработки инсулина концентрация инсулина в крови резко возрастает, не имея возможности проникнуть в клетку.

Второй тип (инсулиннезависимый) характеризуется тем, что инсулина вырабатывается почти достаточно, но клетки к нему не чувствительн7ы, и глюкоза также не имеет возможности проникнуть в клетки, такой инсулин не оказывает своего эффекта. Этот феномен называется инсулиновой резистентностью.

При возрастании глюкозы в крови, учитывая, что глюкоза – осмотически активное вещество, вода из тканей поступает в кровь, что приводит к относительному обезвоживанию (дегидратации). Чтобы компенсировать этот опасный эффект почки начинают выводить глюкозу с мочой (обычно при показателе глюкозы 10,0 – 11,0 ммоль/л почечный порог). При этом организм теряет важный источник энергии, который представляет собой глюкоза. У каждого свой почечный порог, который важно знать. Уровень глюкозы в крови значительно колеблется, но обычно не поднимается выше 8,0 ммоль/л и не опускается ниже 3,5 ммоль/л не натощак. Нормальное содержание глюкозы в крови натощак 3,5 – 5,6 ммоль/л, а не натощак – 3,5 – 8,0 ммоль/л.

В диагностике СД важную роль играют лабораторные методы исследования и правильная интерпретация результатов. Существует определенный алгоритм обследования сахарного диабета. Здоровые люди с нормальной массой тела и неотягощенной наследственностью исследуют уровень глюкозы крови и суточной мочи натощак. При получении нормальных значений дополнительно сдается анализ на гликозилированный гемоглобин (HBA1C). В организме человека около 5-8% гемоглобина, находящегося в эритроцитах, присоединяет к себе молекулу глюкозы, поэтому такие молекулы называются гликозилированными. Степень гликозилирования зависит от концентрации глюкозы, которая сохраняется в эритроцитах на протяжении их 100-дневной жизни. Норма 4,5 – 6,5 % от общего гемоглобина, поэтому в любой конкретный момент времени процент гликозилированного гнемоглобина отражает уровень концентрации глюкозы в крови человека на протяжении 2 – 3 месяцев, предшествующих исследованию. При контроле лечения диабета рекомендуется поддерживать концентрацию HBA1C не менее 7% и пересматривать лечение не менее HBA1C 8%. При получении высокого уровня HBA1C у здорового пациента рекомендуется определять уровень глюкозы в крови через два часа после нагрузки глюкозы – глюкозтолерантный тест. Этот тест особенно необходим, если уровень глюкозы в крови хотя и выше нормального, но недостаточно высок, чтобы проявлять признаки диабета. Тест проводят утром, после ночного голодания не менее 12 часов. Сначала определяют исходный уровень глюкозы и после приема 75 г глюкозы, растворенной в 300 мл воды. В норме, сразу после нагрузки глюкозой ее концентрация в крови возрастает, что стимулирует секрецию инсулина. Это, в свою очередь, снижает концентрацию глюкозы в крови, через 2 часа ее уровень практически возвращается к исходному у здорового человека, и не возвращается к норме, превышая исходное значение в 2 раза у больных сахарным диабетом.

Как уже отмечалось сахарный диабет 1 типа характеризуется низким уровнем инсулина, 2 типа – нормальным или заниженным. Определение инсулина применяется для подтверждения диагноза у людей с пограничными диагнозами, нарушениями толерантности к глюкозе в норме уровень глюкозы равен 15 – 180 пмоль/л (2-25 мкед-л).

Не менее важными являются дополнительные исследования для диагностики сахарного диабета. К ним относятся определение С-пептида. Инсулин и С-пептид являются конечными продуктами преобразования проинсулина в бета-клетках островков поджелудочной железы. Определение С-пептида обеспечивает контроль за функционированием бета-клеток поджелудочной железы и продукцией инсулина. С-пептид позволяет оценить уровень инсулина и более четко подобрать (недостающую) дозу инсулина. Если С-пептид в крови снижается, то это говорит о недостаточности инсулина, вырабатываемого особыми клетками поджелудочной железы. В норме уровень С-пептида равен 0,5 – 2,0 мкг/л.

В настоящее время большое внимание уделяется определению антитео (iCA) к бета-клеткам островков Лангерганса, наличие которых ведет к разрушению самих клеток и нарушению синтеза инсулина, следствием чего и является появление СД 1-го типа. Аутоиммунные механизмы разрушения клеток могут запускаться и рядом внешних факторов, таких как вирусные инфекции, различные формы стресса и воздействие токсических веществ. Таким образом, определение антител к бета-клеткам может быть использовано для ранней диагностики и выявления предрасположенности к СД 1-го типа. У пациентов с наличием аутоантител наблюдается прогрессивное снижение функции бета-клеток и секреции инсулина.

Антитела (iCA) к инсулину находят у 35-40% пациентов с впервые выявленным диабетом 1-го типа. Антитела (iCA) к диабету могут наблюдаться в стадии преддиабета.

Найден и антиген, представляющий главную мишень для аутоантител, связанных с развитием инсулинозависимого диабета,. Этим антигеном является декарбоксилаза глутаминовой кислоты (GAD) – очень информативный маркер для диагностики преддиабета. Декарбоксилаза глутаминовой кислоты представляет собой фермент, участвующий в синтезе тормозного нейромедиатора гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК). Существуют две формы GAD с молекулярным весом 65 и 67 килодальтон, кодируемые одним геном и обладающие высокой гомологичностью. Обе формы GAD выявляются в ткани мозга и поджелудочной железы как у человека, так

и у других млекопитающих (крысы, мыши). Антитела к GAD могут определяться у пациента за 5 – 7 лет до клинического проявления болезни. Определение этих маркеров позволяет в 97% случаев дифференцировать СД 1-го типа от 2-го типа, когда клиника сахарного диабета 1-го типа маскируется под 2 тип.

Сигнальным маркером веса теля является лептин, который образуется в жировых клетках. Он дает сигнал мозгу прекратить потребление пищи и увеличить расход энергии. Однако, этот механизм нарушается при большом избытке веса. У таких людей слишком много жировых клеток, выделяющих лептин и его уровень значительно повышается с каждым лишним граммом веса. Когда лептина в крови становится слишком много, он перестает играть свою сигнальную функцию.

Из большого количества осложнений сахарного диабета следует обратить внимание на такое грозное осложнение сахарного диабета как диабетическая нефропатия. Диагностика диабетической нефропатии базируется на данных микроальбуминурии, выявление которой зависит от времени начала заболевания и типа СД. У больных СД 1-го типа определение микроальбуминурии проводят ежегодно. У больных, страдающих СД 2-го типа, определение микроальбуминурии проводят 1 раз в 3 месяца с момента диагностики заболевания. При появлении протеинурии мониторинг прогрессирования диабетической нефропатии включает определение 1 раз в 5 - 6 месяцев скорости клубочковой фильтрации (проба Реберга), уровня креатинина и мочевины в сыворотке крови, а также артериальное давление.

У больных СД 1-го типа обнаружить доклиническую стадию нефропатии можно, проводя мониторинг артериального давления и определение микроальбумин. Обычно, уже на ранней стадии нефропатии при наличии микроальбуминурии выявляется /умеренное и прогрессивно увеличивающееся артериальное давление. У больных диабетом уровень микроальбуминурии может превышать норму в 10 – 100 раз. Данный маркер отражает также риск развития сосудистых осложнений при диабете первого и второго типов.

Как показали многочисленные исследования последних лет – основная роль в патогенезе сосудистых осложнений принадлежит гипергликемии, а при сахарном диабете 2 типа – еще и нарушения липидного обмена, которые связаны с избыточной массой тела. С увеличением индекса массы тела (ИМТ) повышается частота гиперхолестенерии. Уровень холестерина обычно выше у лиц с абдоминальным типом ожирения. С увеличением ИМТ повышается уровень триглицеридов, снижается уровень холестерина, ЛВП и повышается уровень холестерина ЛНП. Такой тип липидного профиля характерен для предшественника сахарного диабета 2 типа – синдрома инсулинрезистентности.