Медицина.Клиническая медицина

Замега Н.А., Кругляк Н.Л., Ченцова Л.С., Семенюта С.В.,

Рыльская С.А., Ситало С.Г.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ГИСТИОЦИТОЗОВ

Гистиоцитозы относятся к группе лейкемоидных реакций. Выделяют гистиоцитозы из клеток Лангерганса (ГКЛ). Соответственно рекомендациям Международной группы экспертов название «гистиоцитоз из клеток Лангерганса» используется вместо термина «гистиоцитозы Х» для определения группы заболеваний, которые включают эозинофильную гранулему (болезнь Таратинова), болезнь Хенда-Шюллера-Крисчена, болезнь Леттерера-Зиве, а также ряд других форм (синдром Хашимото-Притцкера, кожный гистиоцитоз и др.). Главным признаком всех этих заболеваний является наличие в очаге поражения гистиоцитарных клеток – КЛ. Они составляют основной патоморфологический субстрат, который обнаруживается при помощи цитологических исследований пунктатов, отпечатков биоптатов и отпечатков операционного материала. Эти патологические фагоцитирующие мононуклеары оказывают свою пролиферативную активность в костях и висцеральных органах, накапливая в цитоплазме липиды, что придает ей пористый вид («ксантомные» клетки). В очагах резорбции костной ткани обнаруживаются остеокласты и остеобласты, которые ошибочно могут быть приняты за плазматические и миеломные клетки. Диагноз гистиоцитоза из КЛ считается доказанным только при идентификации в макрофагах из очага поражения специфических ультраструктурных маркеров – гранул Бирбека и маркеров, характерных для иммунных акцессоров (второй класс гистиоцитов) – CD1, S-100, АТФ-аза. Также выделяют гистиоцитоз из мононуклеарных фагоцитов (гистиоцитов, которые не есть клетками Лангерганса). Это гематофагоцитарный лимфогистиоцитоз. Случается у детей до года. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу и протекает агрессивно и с фатальным последствием.но болеют и взрослые. Клинические признаки у взрослых и детей включают лихорадку, панцитопению, лимфаденопатию, гепатоспленомегалию и недостаточную функцию печени. Выявляется геморрагический синдром, обусловленный коагулопатией потребления на фоне ДВС синдрома. На коже возникают петехии. Неврологическая симптоматика сопровождается плеоцитозом. Гистологическая картина представлена диффузной инфильтрацией органов и тканей активированными макрофагами с признаками эритрофагоцитоза. Наибольшая инфильтрация наблюдается в зонах «физиологического дома» макрофагов: в красной пульпе селезенки, синусах печени, синусах лимфатических узлов, в костном мозге. Характерным признаком при гистологическом исследовании есть прогрессирующее истощение нормальной лимфоидной ткани. Большинство зарегистрированных случаев осложняли вирусные, бактериальные или грибковые инфекции, причем у больных обнаруживались признаки неполноценного клеточного иммунитета, в том числе ятрогенного характера (например, при иммунносупрессивной терапии при трансплантации органов). Однако, часто этиологический фактор остается неизвестным. Значительную группу составляют гемофагоцитарные синдромы, которые возникают у больных злокачественными опухолями: аденокарциномой легких, желудка, гемобластозами. В механизме развития гемофагоцитарного синдрома важную роль играет повышенная активность клеток СМФ, что сопровождается гиперпродукцией цитокинов с последующим нарушением иммуннорегуляторных механизмов обратной связи. Несмотря на отсутствие морфологической атипии у пролиферирующих макрофагов для предупреждения необратимых изменений предусматривается уже на ранних стадиях применять цитостатическую терапию, включая кортикостероиды. Вирусасоциированный гемофагоцитарный синдром (ВАГФС). ВАГФС рассматривается как общий ответ организма на вирусную инфекцию у больных с различными иммуннодефицитными состояниями. В клинической картине отмечается лихорадка, нарушения функции печени. Показатели периферической крови характеризуются панцитопенией. Диагностические критерии получают при исследовании костного мозга. В цитологических препаратах наблюдается пролиферация реактивных гистиоцитов. Характерным признаком является наличие гистиоцитарных клеток с фагоцитированными эритроцитами, нейтрофилами. Эритрофагоцитоз наблюдается не только в костном мозге, но и в селезенке, печени, лимфатических узлах, ЦНС и других органах. При этом гистиоцитарные клетки имеют средний размер без признаков атипии. В отличие от ГКЛ гистиоциты при ВАГФС не реагируют с S-протеиноми, не обнаруживают на своей поверхности CD1. Синусный гистиоцитоз с массивной лимфаденопатией (СГМЛ). СГМЛ – болезнь Рози-Дофмана характеризуется болезненным увеличением шейных и подчелюстных лимфатических узлов. Реже наблюдаются поражения лимфоузлов других групп и экстранодальные очаги в зоне орбит, небных миндалин, в легких, костях, коже. Заболевание случается преимущественно у детей до 10 лет. В отличие от гемофагоцитарного синдрома при синусовом гистиоцитозе с массивной лимфаденопатией общее состояние больных, как правило, не страдает. В редких случаях заболевание протекает с повышением температуры. В периферической крови отмечается умеренный лейкоцитоз (до 11 Г/л) с палочкоядерным сдвигом влево, эозинофилией, ускоренной СОЭ. Цитологическая диагностика СГМЛ затруднена.Наличие пролиферации гистиоцитов объединяет это заболевание с ГКЛ. В цитологических препаратах можно наблюдать появление гистиоцитов очень больших размеров, с крупными ядрами, которые имеют 1-2 четкие гиперплазированные базофильные нуклеолы. Такие нуклеолы можно наблюдать в ядрах клеток Ходжкина и Березовского-Штернберга при лимфогрануломатозе, что служит причиной ошибок цитолога при проведении дифференциальной диагностики. Цитоплазма клеток при СГМЛ сине-голубого цвета, имеет широкий ободок. В цитоплазме многих клеток наблюдаются признаки фагоцитарной активности, причем, в цитоплазме фагоцитирующих клеток обнаруживаются зрелые лимфоциты и плазматические клетки. В некоторых клетках фагоцитированные лимфоциты почти полностью заполняют цитоплазму гистиоцита, иногда закрывая ядро. Отличительным признаком цитологической картины является значительная плазматическо-клеточная реакция. В одном поле зрения можно найти3-5 и более плазматических клеток. При гистологическом исследовании биопсированного материала из лимфоузлов обнаруживается массивная пролиферация макрофагов в расширенных синусах с вытеснением лимфоидной ткани. Выявленные в просвете синусов гистиоциты нередко имеют признаки плазматизации. На поверхностных мембранах выявляется экспрессия белка S-100, что характерно для второго класса гистиоцитов, и вместе с тем обнаружены структуры, функционально ассоциированные с фагоцитозом (Fc- рецептор к IgG, рецептор С3компонента комплемента). Выявлено наличие лизоцима, альфа-1-антихемотрипсина,альфа-1-антитрипсина. Они имеют также ряд антигенов, специфических для моноцитов (CD14, CD15, CD64, CD68), а также антиген CD36, CD71 (рецептор трансферрина), CD25 (рецептор для ИЛ-2). Эти данные позволяют думать, что клетки при СГМЛ представлены клетками первого класса гистиоцитов. Но существует и другая точка зрения, согласно которой клетки СГМЛ находятся на промежуточной стадии дифференцирования между КЛ и ИДРК.

Реактивные гистиоцитозы характеризуются пролиферацией гистиоцитов и возникают при многих инфекционных болезнях с внутриклеточной локализацией возбудителя (бактерий, грибков, простейших, вирусов, хламидий). Классическим примером реактивного гистиоцитоза есть персистирующая туберкулезная инфекция, при которой микобактерии туберкулеза размножаются внутри макрофагов. Реактивные гистиоцитарные пролиферации наблюдаются при иммуннокоммплексных заболеваниях (коллагенозы, хронический гломерулонефрит), при заболеваниях, которые сопровождаются усиленным распадом клеточных элементов (хронический миелолейкоз, аутоиммунная гемолитическая анемия, иммунная тромбоцитопения, некрозы и др.).Реактивные гистиоцитозы наблюдаются при заболеваниях печени(хронический гепатит, цирроз), сопровождают некоторые злокачественные опухоли (легких, желудка, почек), а также лежат в основе развития патологических процессов при профессиональных повреждениях (бериллием, цирконием, кремнием). Очевидно, что пусковым механизмом активации и пролиферации мононуклеарных фагоцитов этих случаях служат циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК), лимфокины, обломки клеток, подлежащих уничтожению. Заболевания сопровождаются лихорадкой, моноцитозом в циркулирующей крови, нарушениями функций пораженного органа.

Морфологические параметры пролиферирующих клеток СМФ далеко не всегда имеют абсолютное диагностическое и прогностическое значение. Нельзя забывать, что ошибочная диагностика злокачественной болезни намного опаснее, чем назначение с опозданием агрессивной полихимиотерапии.

Литература

1 .Руководство по гематологии. Под. ред. А.И. Воробьева М..2006 г.

2.Харальд Т. и др. Атлас по гематологии.М..2010.-208с.