Медицина. Клиническая медицина

Кушнерова М.А.

Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца

Течение предменструального синдрома у женщин после комбинированного лечения рака щитовидной железы

Предменструальный синдром (ПМС) – сложный патологический симптомокомплекс, нейроэндокринный синдром, который возникает за несколько дней до менструации и проявляется нервно-психическими, вегето-сосудистыми и обменно-эндокринными нарушениями. Симптомы ПМС возникают за 2-10 дней до начала менструации и исчезают в первые дни или сразу после ее окончания.

Частота ПМС колеблется в широких пределах в различные возрастные периоды. По данным Ю.А. Комаровой (1987), частота развития синдрома в возрасте 19-29 лет составляет 20%, 30-39 лет – 47%, 40-49 лет – 55%. У 5-10 % женщин симптомы ПМС ярко выражены.

Предменструальный синдром – это результат нарушения соотношения эстрогенов и гестагенов в пользу первых (согласно гормональной теории патогенеза). Эстрогены стимулируют клубочковую зону надпочечников, в результате чего повышается секреция альдостерона, задерживается натрий и жидкость в межклеточном пространстве. Это объясняется возникающими при ПМС изменениями в системе ренин – ангиотензин – альдостерон, что приводит к развитию отеков и пастозности конечностей. Дискомфорт, тошнота, метеоризм часто являются следствием локального ангионевротического отека. При ПМС женщины также жалуются на нагрубание и болезненность молочных желез, головную боль, что является следствием гипергидратаци (теория водной интоксикации). Развитие психоневрологической симптоматики – следствие аккумуляции эстрогенов в лимбической системе, причины болей в области сердца. Усталость и гиподинамия развиваются по причине гипокалиемии и гипогликемии из-за избытка эстрогенов.

Важным есть также тот факт, что витамины группы В, в частности В_6, принимают участие в регуляции обмена эстрогенов. Также витамин В₆ нормализует образование мозгом моноаминов: дофамина и серотонина. Аберрантный метаболизм этих веществ может быть причиной дисфункции гипоталамо-гипофизарной системы и привести к изменениям в настроении и поведении. Излишек эстрогенов уменьшает количество витамина В₆ посредством перераспределения его в организме и через стимуляцию ферментов печени, которые его связывают. Так же рядом стоящий дефицит магния может приводить к недостаточности в мозге того же дофамина, а так же вызывает гипертрофию коры надпочечников, что ведет к увеличению секреции альдостерона, чем можно объяснить симптомы задержки жидкости в организме.

В клинической картине различают 4 формы предменструального синдрома.

Нервно-психическая форма характеризуется преобладанием таких симптомов: раздражительность, депрессия, слабость, плаксивость, агрессивность. Отечной форме соответствуют нагрубание, болезненность молочных желез, отеки лица, голеней, пальцев рук, метеоризм, слабость, зуд, повышенная чувствительность к запахам, потливость. Для цефалгической формы характерны такие симптомы, как головная боль, раздражительность, тошнота, головокружение, повышенная чувствительность к запахам, звукам, депрессия, боль в области сердца, онемение рук, отеки при позитивном диурезе. Головная боль разной степени не сопровождается повышением АД. Кризовая форма сопровождается симпатоадреналовыми кризами.

Наибольшая частота тяжелых форм – кризовой и цефалгической - наблюдается в переходных периодах жизни женщины.

По степени тяжести различают легкую форму, при которой появляются 3-4 симптома за 2-10 дней до начала менструации, 1-2 из них значительно выражены, и тяжелую форму – 5-12 симптомов за 3-14 дней до начала менструации при значительной выраженности 2-5 из них.

S.E. Abraham (1986) также выделяет три степени тяжести ПМС, в зависимости от влияния симптомов на семейную, репродуктивную сферы жизнедеятельнольсти женщины и ее трудоспособность:

1. Легкая степень ПМС – присутствующие симптомы не влияют на жизнь женщины.

2. Средней тяжести – симптомы влияют на семейную и репродуктивную сферу женщины при сохранении трудоспособности.

3. Тяжелая степень – симптомы ПМС обусловливают уменьшение и утрату женщиной трудоспособности.

Диагностика ПМС имеет определенные сложности в связи с разнообразием клинических симптомов. Выявлению предменструального синдрома способствует адекватный опрос пациентки, при котором можно определить цикличность патологических симптомов, что возникают в предменструальные дни. Необходимо придать значение гормональному статусу женщины, у которой может быть снижен уровень прогестерона и повышено количество серотонина в крови. Так, при отечной форме предменструального синдрома снижен уровень прогестерона и повышено количество серотонина в крови, при нервно-психической форме обычно повышен уровень пролактина и гистамина, при цефалгической форме повышено содержание серотонина и гистамина, при кризовой форме увеличен уровень пролактина и серотонина во второй фазе менструального цикла. Кроме гормонального фона на наличие симптомов так же влияют такие факторы, как стресогенная окружающая среда, наличие гиповитаминоза и гипомагниемии, индекс массы тела, прием традиционных контрацептивов в анамнезе, особенности темперамента и характера женщин.

Особенной категорией женщин относительно предменструального синдрома являются женщины, в анамнезе которых был рак щитовидной железы. После комбинированного лечения по поводу рака пациенты получают L-тироксин, доза которого остается постоянной в их организме на протяжении длительного времени, и уровень ее корреляции не зависит от внешних или внутренних факторов влияния. Так как в зависимости от форм тяжести и клинических форм в наше время ПМС наблюдается почти у всех женщин, особенно важным является изучение особенностей форм и течения этого синдрома у пациенток с раком щитовидной железы в анамнезе.

С этой целью была исследована группа женщин (группа № 1), которые прошли комбинированное лечение по поводу рака щитовидной железы и получают физиологическую дозу L-тироксина, в возрасте от 21 до 46 лет. Для сравнения была также изучена группа женщин без эндокринной и онкологической патологии в анамнезе (группа № 2). Возрастной диапазон группы № 2 составлял 18-53 года, что соответствует периодизации менструальных периодов первой группы. То есть, по возрастным особенностям, социальному происхождению и возможностью присутствующих неэндокринных патологий в анамнезе группы статистически не отличались. В этих группах проводилось анкетирование женщин для определения у них в предменструальный период симптомов ПМС, их количества и выделение наиболее выраженных из них. Женщинам были представлены анкеты, в пунктах которых были: возраст, длительность менструального цикла и менструации в частности, также перечень симптомов предменструального синдрома (30 наиболее часто встречающихся симптомов) и их влияние на повседневную жизнь женщин. Также было принято во внимание наличие у этих женщин альгодисменореи. Анкетирование проводилось анонимно.

Получив результаты исследования, подведем итоги.

Продолжительность менструального цикла в двух группах составляла 25-35 дней. Из них продолжительность менструаций 3-7 дней соответственно. В данных группах (№ 1 и № 2) частота встречаемости предменструального синдрома составляла 100%.

Анализируя данные опроса, нельзя не обратить внимание на процентное распределение форм предменструального синдрома у женщин этих групп. В группе нормы преобладают нервно-психическая и отечная формы: по 35%. В меньшей мере присутствует цефалгическая - 25% и кризовая - 5% формы.

У группе №1 – у женщин после комбинированного лечения по поводу рака щитовидной железы значительно преобладает отечная форма - 60%, а другие выражены меньше: нервно-психическая - 25%, цефалгическая - 15% и кризовая - 5%.( P<0,01)

Также важно отметить, что предменструальный синдром в групе № 2 преимущественно легкой степени тяжести (у женщин присутствуют до 5 симптомов на протяжении 2-3 дней до начала менструации), а в группе патологии преобладает тяжелая форма ПМС (от 5 до 12 симптомов со значительным проявлением большинства).

Также есть разница во влиянии присутствующих симптомов предменструального периода у женщин групп № 1 и № 2 на повседневную жизнь.

У большинства женщин из группы нормы ПМС не влияет на повседневную жизнь, и лишь у 30% снижается трудоспособность, у 20% женщин есть влияние на репродуктивную и психоэмоциональную сферу. ( P<0,01)

В отличие от группы нормы, в группе женщин с онкоэндокринной патологией в анамнезе у 55% женщин наблюдается сниженная трудоспособность в это время. 25%, что является половиной от количества в группе нормы, не подлежат влиянию данного синдрома.

Определенные отличия между этими группами есть и в течении менструальной фазы. В группе женщин без онкоэндокринной патологии в анамнезе менструации сопровождаются альгодисменореей у 55%. В группе после комбинированного лечения альгодисменорея наблюдается у 80% случаев. ( P<0,01)

Проанализировав полученные результаты, можем сделать выводы: в зависимости от условий жизни и психологического и физически активного статуса женщины ее потребность в тиреоидных гормонах может изменяться. Женщины после комбинированного лечения по поводу рака щитовидной железы получают определенную постоянную дозу L-тироксина, при этом уровень ТТГ в их организме согласно протоколу лечения является соответственным повышенному содержанию тироксина. Как правило, коррекция дозы гормона возможна раз в год, во время прохождения ими ежегодного осмотра специалистами.

В картине классического нарушения электролитного баланса при отечной форме ПМС лежит дефицит магния и калия при более чем достаточном количестве натрия. Похожая электролитная картина сопровождает гипотиреоз, так как при нем в организме задерживаются натрий и хлор, калий соответственно покидает. Учитывая, что у большинства женщин с онкоэндокринной патологией в анамнезе клинически проявляется отечная форма предменструального синдрома тяжелой степени, можно предположить, что синтетический аналог гормона не может проявить достаточного действия на системы, играющие основную роль в патогенезе ПМС. При том гормон, синтезирующийся собственной щитовидной железой, поступает в организм в количестве, которое требуется на момент поступления и не вызывает нарушений, которые присутствуют у интересующей нас категории женщин.

Список использованной литературы:

1. Венцківська І,Б. Передменструальні розлади: клініка, діагностика, прогнозування та лікування/ Автореферат на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук – К., 2006

2. Гинекологическая эндокринология / В.Н. Серов, В.Н. Прилепская, Т.В. Овсянникова. – 3-е изд. – М.: МЕДпресс-информ, 2008. – 528 с.: ил.

3. Эндокринология: национальное руководство / под ред. Дедова, Г.А. Мельниченко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 1072 с

4. Premenstrual syndrome and dysmenorrhoea/ Dawood Y., McGuire J., Demers L. - Baltimore, Maryland, USA: Urban & Schwarzenberg, 1985. – p.229

5. Premenstrual mood symptoms: study of familiality and personality correlates in mood disorder pedigrees/ Jennifer L. Payne, Sarah R. Klein, Rachel B. Zamoiski, Peter P. Zandi. - Arch Womens Ment Health, Springer-Verlag 2009