.

Чернявский В.В., Негрей В.Ф., Куклин А.Г., Краузе В.В.,

Алексанов А.А., Негрей Т.В.

ГОУ ДПО «Иркутский институт усовершенствования врачей»,

МУЗ КБ № 1 г. Иркутск

Факторы риска реконструктивных операций на ветвях дуги аорты

Прогресс реконструктивной хирургии экстрацеребральных артерий (ЭЦА) неразрывно связан с совершенствованием основных хирургических или эндоваскулярных вмешательств на ветвях дуги аорты, оптимизацией анестезиологического обеспечения операций и защиты головного мозга. Несмотря на это осложнения и послеоперационная летальность в некоторых случаях превышают допустимые показатели.

Цель исследования: систематизировать факторы риска операционных осложнений при реконструктивных операциях на ЭЦА по поводу хронической недостаточности мозгового кровообращения.

Материал и методы: клиническое обследование больных с участием невролога, кардиолога и офтальмолога, лабораторное типирование липидов сыворотки по Фридериксону, исследование иммунного статуса, гистологическое изучение морфологических изменений в сосудах. (УЗДГ, дуплексное сканирование, МРТ, КТ, контрастная МСКТ ангиография ЭЦА, функциональные пробы для выявления резерва мозгового кровотока, визуальные функции)

Факторы риска (ФР) операционных осложнений целесообразно разделить на три группы: 1. Системные ФР – ИБС, гипертоническая болезнь, обструктивный бронхит, ожирение, сахарный диабет, низкая чувствительность к гепарину. 2. Неврологические ФР – наличие устойчивого неврологического дефицита. 3. Морфологические ФР – короткая шея, высокая бифуркация ОСА, протяженная бляшка с мягким тромбом, стеноз ВСА в сифоне, значимое поражение контрлатеральной ВСА.

Возникающие при каротидной хирургии осложнения разделяются на общие и местные (малые). К общим осложнениям следует отнести инсульт, ТИА, гиперперфузионный синдром (ГПС), инфаркт миокарда. К малым осложнениям – гематомы, парезы шейных нервов.

Модификация операционных факторов является главной проблемой реконструктивных операций на ЭЦА и заключается в профилактике эмболических и циркуляторных осложнений головного мозга. Это включает: аккуратное и бережное выделение ОСА и ее бифуркации (опасность фрагментации мягкой части пристеночных тромботических масс), тщательное удаление всех фрагментов атеросклеротической бляшки, контроль и при необходимости фиксация дистального отдела интимы во ВСА, адекватную защиту головного мозга.

Результаты: в клинике кафедры клинической ангиологии и сосудистой хирургии с 1986 г. по 2010 г. находилось 990 больных атеросклерозом ЭЦА. Больные были в возрасте от 35 до 75 лет.

Гемодинамически значимые изменения по ЭЦА отмечены в 43% (425 больных). Поражения одной из ЭЦА наблюдалось в 36% (156 больных), а сочетанные поражений ЭЦА отмечены в 66 % (277 больных). Наиболее часто (89,9%) были поражены внутренняя сонная и позвоночная артерии .

Клиника хронической цереброваскулярной патологии (ЦВП) имелась у 891 больного (90%): НПНМК и ДЭ 1 стадии составили 42.1% (340 больных), ДЭ ІІ стадии - 490 (55%), ДЭ ІІІ стадии - 24 (2,7%). У 21% больных отмечалось субъективно бессимптомное течение неврологической проявлений. У 20,2% (178) пациентов ЦВП в анамнезе были острые нарушения мозгового кровообращения. Из них у 119 больных - транзиторные ишемические атаки, у 59- ишемический инсульт.

Показания для реконструктивных операций на ЭЦА - транзиторные ишемические атаки и ДЭ с очаговой неврологической симптоматикой в бассейне пораженного сосуда при стенозах (>70%); все виды подключичного стил синдрома с признаками вертебро-базиллярной недостаточности; перенесенные инсульты с восстановленным неврологическим дефицитом (малый инсульт) обусловленные микроэмболией из бляшки независимо от степени её стеноза.

Выполнено 418 реконструктивных операций у 410 больных. 60 % приходится на открытую каротидную эндартерэктомию. В остальных случаях выполнялись операции протезирования или переключения кровотока (168). Ближайшие результаты реконструктивных операций на ЭЦА составили 96% положительных исходов. Операционная летальность при операциях на ЭЦА - 2,5 %.

Общие осложнения составили - 4,5% , малые - наблюдались у 21 больного (5%). Пятилетняя выживаемость больных оперированных на ЭЦА составила 87 %, основная причина смерти в поздние сроки наблюдения явилась сердечная патология (58%), мозговые расстройства составили – 15%.

Хирургия ЭЦА приемлема для профилактики мозгового инсульта. Коррекция других локализаций атеросклероза выполняется поэтапно в зависимости от ситуации.

Приоритетными моментами операций на ЭЦА считаем: определение четких неврологических и хирургических показаний, профилактика эмболических осложнений, операционный мониторинг и меры профилактики ГПС.