Медицина/ 7. Клиническая медицина

С.Д. Волкова, М.М. Стоянова

КУ “Городская больница №4” г. Кривой Рог, Украина

Лабораторная диагностика висцерального лейшманиоза.

Висцеральный лейшманиоз (ВЛ) – трансмиссивная протозойная инвазия, которая характеризуется поражением внутренних органов.

ВЛ достаточно широко распространен на всех континентах в тропическом, субтропическом и в ряде случаев в умеренном поясе, исключая Австралию, южное побережье Тихого океана и юго-восточную Азию.

В Украине регистрируются завозные случаи ВЛ. Это связано с активацией миграционных процессов, возрастанием потока иммигрантов в нашу страну, расширением числа украинских граждан, отдыхающих в странах с тропическим климатом. Так как Украина территориально близка к государствам эндемичным по ВЛ, имеет специфического переносчика (москит) и потенциальные природные резервуары (лисиц) велика возможность возникновения заболевания ВЛ.

Возбудителем ВЛ является Leishmania donovani (L.d.) представитель рода простейших, имеющая четыре подвида, доминирующих на определенных территориях: L.d. donovani (индийский вариант или «кала-азар»); L.d. infantum (средиземноморско – среднеазиатский тип); L.d. archibaldi (восточно – африканский тип) и L.d. chagasi (южно – американский тип).

Цикл развития лейшмании проходит со сменой хозяев. Почти все лейшманиозы – зоонозы. Источник инфекции – человек или животные (собаки, грызуны – песчанки, лисицы, шакалы и др.).

Переносчики – разные виды москитов, характерные для данного региона.

В организме человека и животных внутриклеточно паразитируют безжгутиковые неподвижные формы – амастиготы. Они развиваются в макрофагах, клетках костного мозга, лимфоузлов, селезенки и печени.

Москиты заражаются при укусах больного на ВЛ человека или животного. У москита в желудке через несколько часов амастиготы превращаются в подвижную жгутиковую форму – промастиготу. Через 5-8 суток москит становится заразным.

Инкубационный период 3-5 месяцев, иногда он сокращается до 10 дней или растягивается до 3 лет. Через несколько дней или недель после укуса москита, на коже образуется «первичный аффект» - узелок, содержащий лейшманий. Исчезает он, как правило, бесследно в течение 1-2 недель.

Клинические проявления характеризуются постепенным началом, длительной волнообразной лихорадкой неправильного типа, постепенным нарастанием интенсивности лихорадки до фебрильных и даже гектических цифр и параллельно с ней нарастанием интоксикации, лимфоаденопатией (не всегда выраженной), постепенным и неуклонным увеличением (при отсутствии химиотерапии) печени и селезенки, причем более значительным увеличением селезенки, постепенным уплотнением до значительной плотности консистенции печени и селезенки.

В период разгара ВЛ у больных отмечается нарастающая бледность кожных покровов, связанная с анемией, нарастающая и выраженная интоксикация, слабость и адинамия, постепенная потеря веса.

При отсутствии эффективной этиотропной терапии, в течение 6-24 месяцев заболевание заканчивается смертью. Случаи самопроизвольного излечения редки, после перенесенного ВЛ у больных формируется стойкий иммунитет, исключая больных с иммунодефицитом.

Лабораторная диагностика. При общеклинических лабораторных исследованиях в гемограмме отмечается постепенно, но прогрессивно нарастающая анемия, характеризующаяся одновременным и параллельным снижением уровня эритроцитов и гемоглобина вплоть до очень низких показателей. Так, уровень гемоглобина может снижаться до 40 г/л, а эритроцитов ниже 2,0х10¹² л. Одновременно с анемией отмечается также прогрессирующая тромбоцитопения до 20-30х10⁹ л и лейкопения, вплоть до 0,6х10⁹/л. В гемограмме отмечается выраженный агранулоцитоз на фоне резкого преобладания мононуклеаров (лимфоцитов, и моноцитов) до 70-90%, а также регистрируется анэозинофилия и резкое ускорение СОЭ до 40-50 мм/ч и выше. Это обусловлено супрессорным влиянием лейшманий и продуктов их жизнедеятельности на гемопоэз, прямым повреждением макрофагальной системы при внутриклеточной инвазии лейшманий в гистиоретикулоциты. В протеинограмме отмечается выраженная гипергаммаглобулинемия (50% и выше от уровня общего белка), а также относительная гипоальбунемия.

Для выявления, выделения и идентификации возбудителей ВЛ в настоящее время применяются разные методы: биохимические, культуральные, паразитологические, современные иммунологические, молекулярные, экспресс тесты и др. Но актуальным в диагностике ВЛ остается и сохраняет ведущие позиции, исследование образцов костного мозга, а также биопсийного материала из лейшманоидов, лимфоузлов, печени и селезенки, используя световую микроскопию – паразитоскопию с окраской препаратов по Романовскому. В окрашенных препаратах можно обнаружить амастиготы лейшманий, располагающиеся как внеклеточно, так и внутри клеток макрофагального ряда. Необходимо отметить, что не у всех пациентов с ВЛ можно выявить наличие паразита при микроскопии образцов костного мозга. Даже в период разгара ВЛ лейшмании могут выявляться только в нескольких клетках окрашенного препарата косного мозга.

Наиболее характерно расположение амастигот лейшманий внутриклеточно в макрофагах. Число лейшманий в макрофаге могут достигать 20-30 и более. Размеры амастигот варьируют от 2 до 5,5 мкм (для сравнения диаметр эритроцита равен 7-9 мкм). Нередко отмечается также разрыв макрофага и выход из него амастигот. После выхода амастигот из клеток системы макрофагов можно обнаружить их внеклеточно. Амастиготы имеют характерную вытянутую форму с эксцентрично расположенным ядром и четко визуализирующимся кинетопластом. При окраске по Романовскому цитоплазма голубая, ядро красно-фиолетовое, кинетопласт окрашивается интенсивнее чем ядро.

В нашем случае ВЛ в препарате из пунктата костного мозга больной Ш., 32 лет, окрашенного по Романовскому (увеличение 100х10) при детальной и довольно длительной микроскопии всего препарата были обнаружены амастиготы лейшманий, расположенные внеклеточно и внутриклеточно

(рис. 1).

Рис. 1. Пунктах костного мозга больной Ш. 32 лет с висцеральным лейшманиозом

Окраска по Романовскому. Увеличение 100х10. 1 - макрофаги, заполненные амастиготами лейшманий; 2 - амастиготы лейшманий; 3 - ядро амастиготы; 4 - кинетопласт амастиготы; 5 - эритроциты; 6 - миелоцит; 7 - лимфоцит; 8 - плазмоцит; 9 - гранулоциты.

Учитывая, что большинство из перечисленных выше методов и тестов сегодня еще недоступны для лабораторий большинства клиник, даже в развитых странах, ведущим методом диагностики ВЛ остается паразитоскопия биопсийного материала пациента (костного мозга, лимфоузлов, печени, селезенки). Необходимо отметить, что для выявления паразита при микроскопии образцов костного мозга крайне важна детальная и пристальная микроскопия всего препарата. Важно использовать для диагностики микроскопы с качественной оптикой и системой освещения.

Литература.

1. Д.Е. Генис. /Медицинская паразитология Москва. Медицина. 1979 г. с. 16-20.

2. І.М. Локтєва “Нові” паразитарні хвороби на території України /Лабораторна діагностика – 2007 - №1 – 56-64.

3. Руководство по клинической лабораторной диагностике. Часть 1 / Под ред. проф. М.А. Базарновой. Киев «Вища школа», 1981 – с. 146-148.

4. Руководство по инфекционным болезням / Под ред. Ю.В. Лобзина. СПб.: Издательство Фолиант, 2000.-936 с.

5. Руководство по тропическим болезням / Под ред. А.Я. Лысенко.-4-е изд., перераб. и доп.-М: Медицина, 1983.-512 с.