Медицина/Клиническая фармакология

Казаков А.С.

ФГБУ «Научный центр экспертизы средств медицинского применения» Минздрава России, Россия

Актуальность проблемы взаимодействия лекарственных средств

Одной из актуальных проблем современного фармаконадзора является применение нерациональных комбинаций ЛС, которые могут сопровождаться взаимодействием ЛС, приводящим не только к снижению эффективности фармакотерапии, но и к снижению безопасности фармакотерапии [6].

Применение ЛС в потенциально опасных комбинациях является серьезной клинической проблемой. По данным разных авторов, от 17 до 23% назначаемых врачами комбинаций ЛС являются потенциально опасными, и у 6-8% больных развиваются НР, вызванные взаимодействием назначенных ЛС[3, 5, 25, 27].

Полифармация (одновременное использование нескольких ЛС у одного пациента), по данным некоторых исследований, имеет место примерно у 56% пациентов в возрасте до 65 лет и у 73% пациентов старше 65 лет [8]. Согласно этим данным, прием двух лекарственных препаратов приводит к развитию клинически значимых НР, возникающих в результате взаимодействия ЛС, у 6% пациентов. Назначение 5 препаратов (что давно уже не редкость в современной клинической практике), повышает частоту развития нежелательных лекарственных взаимодействий до 50% [2, 12, 20, 32].

Впервые проблемой взаимодействия лекарственных средств друг с другом заинтересовались в 1960-х годах, когда информация о клинически значимых лекарственных взаимодействиях начала появляться в литературных источниках [26]. К концу 1960-х в печатных изданиях стали появляться первые таблицы, содержащие взаимодействующие препараты и рекомендации по безопасному применению комбинаций ЛС[16].

В 1970-х годах контрольно-разрешительные органы различных стран стали требовать от фармацевтических компаний ежегодно выпускать в обзорах обновленную информацию, касающуюся лекарственных взаимодействий и вызываемых ими НР [29]. За 1970-е годы значительно увеличилось количество публикаций, посвященных проблеме развития НР, в результате лекарственных взаимодействий, с 43 в 1970 году до более 1400 публикаций в 1980 году [29].

В последующие годы все большее количество исследований и литературных публикаций были посвящены развитию НР вследствие индукции или ингибирования метаболизма и белков-транспортеров взаимодействующих ЛС [11, 17, 21].

На сегодняшний момент становится ясно, что взаимодействия ЛС, являются серьезной проблемой здравоохранения, поскольку они обуславливают возникновение НР и являются одной из причин госпитализации пациентов [15, 31], т.е. являются не только серьезной клинической, но и социально-экономической проблемой.

Большинство исследований, представленных в литературных источниках, посвящено изучению механизмов развития НР, вызванных взаимодействием конкретных ЛС, рассмотрению клинических случаев и т.д., а крупномасштабные фармакоэпидемиологические исследования представлены значительно реже [14].

Литературные данные, отражающие масштабы развития НР, возникающих в результате взаимодействия ЛС, разнообразны и неоднородны, поскольку в проводимых исследованиях применяются различные методологии, исследуются различные группы населения и т.д.

По данным различных источников частота встречаемости потенциально опасных комбинаций составляет у пациентов от 4% до 70% [13, 22, 24, 30], из них риск развития серьезных НР, вызванных взаимодействием ЛС, составляет от 1% до 26% [13,22,24,30]. Однако данные показатели не учитывает использование различных ЛС в качестве самолечения, что приводит к повышению риска развития НР [28].

По оценке некоторых авторов многие случаи госпитализации, вызванные НР, развившимися при взаимодействии ЛС, можно было бы избежать при надлежащим наблюдении за состоянием пациента на фоне применяемых препаратов или использовании альтернативных препаратов [7, 14, 23].

Однако, взаимодействие ЛС являются не только причиной развития НР, в том числе и серьезных, но и одной из основных причин неэффективности медикаментозного лечения [19]. При анализе потенциально опасных комбинаций, принимаемых пациентами, большинство исследователей наиболее часто обращают внимание на комбинации ЛС, вызывающих серьезные НР, и менее часто на комбинации ЛС, которые приводят к снижению терапевтического эффекта. Однако в исследовании, проведенном на территории 6 европейских стран [13], было выявлено, что риск снижения клинической эффективности встречается так же часто, как риск развития серьезных НР.

Несмотря на явную пользу и значимость фармакоэпидемиологических исследований для всего общества в целом, относительно низкую стоимость и простоту их проведения, в России проводится очень малое количество подобных исследований, а полученные результаты не достаточно широко освещаются [9,10]. Учитывая социальную, экономическую и этническую разнородность российских регионов, нельзя не признавать актуальность проведения фармакоэпидемиологических исследований не только на общенациональном, но и на региональном уровне, начиная с федеральных округов и заканчивая административными единицами крупных мегаполисов [1,4].

В связи с этим, выявление и анализ осложнений лекарственной терапии, связанных с лекарственным взаимодействием, являются особенно актуальной и сложной задачей современного фармаконадзора.

Таким образом, изучение данной проблемы, методов определения вероятности взаимодействия ЛС, внедрение данных методов в практическое здравоохранение России, позволит снизить риск развития НР, возникающих в результате этих взаимодействий.

Литература:

1. Брико Н.И., В.И. Покровский, Общая эпидемиология с основами доказательной медицины. Руководство к практическим занятиям: учеб. пособие. – М. : ГЭОТАР Медиа, 2008. – 400 с.

2. Деримедведь Л.В., Перцев И.М., Шуванова Е.В., Зупанец И.А., Хоменко В.Н Взаимодействие лекарств и эффективность фармакотерапии. Справ. пос. для врачей и фармацевтов. – Х.: Изд-во «Мегаполис». 2001. – 784 с.

3. Змушко Е.И., Белозеров Е.С. Медикаментозные осложнения. СПб:Питер,2001.-448 с.

4. Корнышева Е.А., Д.Ю. Платонов, А.А. Родионов, А.Е. Шабашов. Эпидемиология и статистика как инструменты доказательной медицины. — Тверь: ТГМА, 2009. — 80 с.

5. Кукес В.Г., Стародубцев А.К. Клиническая фармакология и фармакотерапия. г. Москва, Изд. «Гэотар-мед», 2003 г.

6. Лепахин В.К., Астахова А.В., Ушкалова Е.А., Илларионова Т.С., Фитилев С.Б., Шкребнева И.И. Разработка методов изучения и профилактики осложнений фармакотерапии. Учебное пособие.- М.:РУДН, 2008.-225с.

7. Манешина О.А., Белоусов Ю.Б. Полипрагмазия и лекарственные взаимодействия у пожилых пациентов. // Качественная клиническая практика, 2008 г., №3, стр. 90-93

8. Остроумова О.Д., Батутина А.М., Зыкова А.А. Лекарственное взаимодействие: существуют ли "идеальные" лекарственные препараты для использования в условиях полипрагмазии? РМЖ 2003 г, № 21 1152-1157.

9. Страчунский Л.С., Козлов С.Н., Рачина С.А., Фармакоэпидемиология: основные понятия и практическое применение // Клиническая фармакология и терапия. – 2001. – Том 10. – №4. – С. 48-53.

10. Ушкалова Е.А., Чельцов В.В. Фармакоэкономические аспекты побочных эффектов и осложнений лекарственной терапии. Заместитель главного врача №3-2008 С. 76-89

11. Angelin B, Arvidsson A, Dahlqvist R, Hedman A, Schenck-Gustafsson K. Quinidine reduces biliary clearance of digoxin in man.EurJ Clin Invest1987;17:262–5.

12. Atkin P.A., Shenfield G.M. Medication-related adverse reactions and the elderly: a literature review // Adverse Drug Reactions Toxicol. Rev. 1995. Vol. 14. P. 175–191.

13. Bjorkman IK, Fastbom J,Schmidt IK, Bernsten CB. Drug-drug interactions in the elderly. Ann Pharmacother 2002; 36(11):1675-81.

14. Cruciol-Souza JM, Thomson JC. A pharmacoepidemiologic studyof drug interactions in a Brazilian teaching hospital. Clinics 2006; 61(6): 515-20

15. Delafuente JC. Understanding and preventing drug interactions in elderly patients. Crit Rev Oncol Hematol 2003 Nov;48(2): 133-43

16. Dunphy TW. The pharmacist's role in the prevention of adverse drug interactions. Am J Hosp Pharm. 1969 Jul;26(7):366-77.

17. Ejvinsson G. Effect of quinidine on plasma concentrations of digoxin. BMJ1978; 1:279–80.

18. Geppert U, Beindl W, Hawranek T, Hintner H. [Drug interactions in clinical practice. A pilot project for quality assurance in prescribing]. Hautarzt 2003; 54(1):53-7.

19. Gerson LB, Triadafilopoulos G. Proton pump inhibitors and their drug interactions: an evidence–based approach. Eur J Gastroenterol Hepatol 2001; 13: 611–6.

20. Goldberg RM, Mabee J, Chan L, Wong S. Drug-drug and drug-disease interactions in the ED: analysis of a high-risk population. Am.J.Emerg.Med. 1996; 14 (5) 447-50.

21. HedmanA, AngelinB,Arvidsson A,DahlqvistR,Nilsson B. Interactions in the renal and biliary elimination of digoxin: stereoselective difference between quinine and quinidine. Clin Pharmacol Ther1990;47:20–6.

22. Hohl CM, Dankoff J, Colacone A, Afilalo M. Polypharmacy, adverse drug-related events, and potential adverse drug interactions in elderly patients presenting to an emergency department. Ann Emerg Med. 2001 Dec;38(6):666-71.

23. Juurlink DN, Mamdani M, Kopp A, Laupacis A, Redelmeier DA. Drug-drug interactions among elderly patients hospitalized for drug toxicity. JAMA 2003; 289 (13) 1652-8.

24. McDonnell PJ, Jacobs MR. Hospital admissions resulting from preventable adverse drug reactions. The Annals of Pharmacotherapy 2002; 36:1331-6.

25. Quinn D.I., Day R.O. Drug interactions of clinical importance an updated guide // Drug Safety - 1995. - Vol. 12 (6). - P. 393-452.

26. Salassa RM, Bollman JL, Dry TJ. The effect of para-aminobenzoic acid on the metabolism and excretion of salicylate. J Lab Clin Med. 1948 Nov;33(11):1393-401.

27. Sansom L.N., Evans A.M. What is the true clinical significance of plasma protein binding displacement interactions? // Drug Safety — 1995. - Vol. 12. - P. 227-233.

28. Schellander R, Donnerer J. Antidepressants: clinically relevant drug interactions to be considered. Pharmacology. 2010;86(4):203-15.

29. Sjoqvist F, Bottiger Y. Historical perspectives: drug interactions - it all began with cheese. J Intern Med. 2010 Dec;268(6):512-5.

30. Stanton LA, Peterson GM, Rumble RH, Cooper GM, Polack AE. Drug-related admissions to an Australian hospital. J Clin Pharm Ther 1994;19: 341-7.

31. von Euler M, Eliasson E, Ohlen G, Bergman U. Adverse drug reactions causing hospitalization can be monitored from computerized medical records and thereby indicate the quality of drug utilization. Pharmacoepidemiol and Drug Saf. 2006 Mar;15(3):179-84.

32. Weideman RA, McKinney WP, Bernstein IH. Predictors of Potential Drug Interactions. Hosp Pharm 1998; 33 (7) 835-40.