¹Dr. G.I. Zheltov, ²I.H. Zabarouski, ³V.N.Glazkov

¹Institute of Physics, National Academy of Sciences of Belarus, Minsk

²Belarussian Medical Academy of Postgraduate Education, Minsk

³LLC "Glazmedservis", Minsk

Assessment of morphological and functional results with different types in the laser treatment

of diabetic macular edema

Среди всех методов лечения диабетического макулярного отека (ДМО) в настоящее время безусловным лидером является лазеркоагуляция (ЛК). Основная цель ее использования заключается в уменьшении центрального макулярного отека с последующим предотвращением снижения остроты зрения (ОЗ). Специфические механизмы, объясняющие лечебный эффект лазерного воздействия, полностью не установлены. Вероятно, в основе лечебного действия ЛК лежит деструкция полей гипоксии, продуцирующих вазопролиферативные факторы, адгезия сетчатки к хориокапиллярам, улучшение перфузии кислорода и разрушение неполноценных полей перфузии, в результате чего использование ЛК приводит к замедлению скорости снижения зрения [1,2]. Основным поглотителем энергии считают меланин ретинального пигментного эпителия (РПЭ) и хориоидеи. Поэтому основной мишенью лазерного воздействия служит РПЭ. Исследуя эффективность различных длин волн на лечение ДМО, не обнаружено статистически значимых различий в снижении или устранении отека макулы [3].

В этой связи поиск новых усовершенствованных методов лазерного лечения, способных в короткие сроки и на длительное время устранить отек, остается весьма актуальной задачей.

Целью данного исследования явилось проведение сравнительной оценки эффективности традиционной и модифицированной нами технологии лазерного лечения ДМО.

Пациенты с ДМО произвольно подвергнуты лазерному воздействию по критериям, рекомендованным ETDRS [4] – контрольная группа – 80 глаз и модифицированной методике, предложенной нами (основная группа – 128 глаз).

Отличительной особенностью модифицированной методики является использование двух последовательных импульсов лазера длительностью 10 мс каждый с интервалом 25±5 мс. Выбор режима ЛК обосновывается результатами предшествующих исследований на животных [5,6] и последующих экспериментальных и клинических данных крупных офтальмологических центров СНГ и дальнего зарубежья [7-9]. Ключевым механизмом ЛК является воздействие энергии на ретинальные ткани с выделением тепла и образованием ожогов. Основная часть энергии зеленого спектра (532 нм) поглощается пигментным эпителием с формированием геометрии температурного поля, определяемого преимущественно экспозицией импульса.

Зона нагрева очерчена пигментным эпителием в осевом направлении, а в радиальном примерно соответствует диаметру лазерного импульса (рисунок) при экспозиции в пределах 0,001 с.

Рисунок – Распределение температуры в облучаемой области пигментного эпителия в результате воздействия лазерных импульсов различной длительности (длина волны излучения - 532 нм,

диаметр облучаемой области - 50 мкм)

Это способствует достижению теплового эффекта на мелких гранулах РПЭ, не повреждая прилегающие ткани [10]. Увеличение экспозиции до 0,01 с приводит к расширению повреждающей зоны пигментного эпителия примерно в 1,5 раза относительно диаметра коагулята. Дальнейшее увеличение выдержки лазерного излучения до 0,1 с и выше чревато проникновением его в прилегающие слои сетчатки с блокированием кровотока в хориокапиллярном слое.

Следовательно, наиболее рациональным и щадящим лазерным воздействием на сетчатку макулы следует считать длительность импульса в 0,01 с, который минимизирует риск возникновения неблагоприятных послеоперационных последствий. Вместе с тем, сокращая интервал лазерного импульса, для поддержания соответствующего уровня термоденатурации тканей зоны облучения требуется увеличивать мощность ретинальных ожогов. Достижение оптимального режима ЛК возможно с использованием двух повторяющихся импульсов с интервалом, обеспечивающим возможность остывания прилегающих структур и тканей до температуры, адекватной физиологической, придавая процессу термодеструкции ступенчатый характер.

Таким образом, лазерное лечение показало достаточно долгосрочную эффективность в уменьшении толщины, объема сетчатки и улучшении ОЗ. Разработанная методика ЛК с использованием двух последовательных импульсов низкой мощности и короткой экспозиции оказывает терапевтический эффект, превосходящий результаты традиционного метода при лечении ДМО на ранних стадиях ДР.

Выявленная положительная динамика зрительных функций, а также улучшение морфометрических показателей макулярной зоны вследствие лазерного воздействия имела статистически значимые различия в зависимости от лазерной технологии в пользу модифицированной методики, р<0,05. Проведенное исследование может явиться основой для последующих долгосрочных наблюдений по обеспечению надежных клинических результатов.

Литература

1. Early photocoagulation for diabetic retinopathy. ETDRS report number 9 // Ophthalmology. – 1991. – Vol. 98 (Suppl.). – P. 766-785.

2. Мохорт, Т.В. Диабетическая ретинопатия: точка зрения эндокринолога, основанная на результатах многоцентровых исследований / Т.В. Мохорт // Офтальмология. Восточная Европа. – 2012. – № 4 (15). – С. 102-118.

3. Efficacy of various laser wavelengths in the treatment of clinically significant macular edema in diabetics/ V. Gupta [et al.] // Ophthalmic. Surg. Lasers. – 2001 – Vol.32. –P.397-405.

4. Photocoagulation for diabetic macular edema. ETDRS report number 1 // Arch. Ophthalmol. – 1985. – Vol. 103. – P. 1796 – 1806.

5. Механизмы воздействия импульсного лазерного излучения на биоткани / Г.И. Желтов [и др.] // Действие электромагнитного излучения на биологические объекты и лазерная медицина. Сб. трудов. Владивосток. ДВО АН СССР. 1989, С.72-89.

6. Термохимическая модель расчета ПДУ облучения в ближнем ИК диапазоне / Г.И. Желтов [и др.] // Квантовая электроника. – 1983. – Т.10 (8). – C. 1684-1685.

7. О новых возможностях применения лазерного излучения ближнего ИК диапазона в лечении заболеваний глазного дна / В.Н. Глазков [и др.] // Известия АН СССР, сер. физ. 1990, Т.54, 10, С. 1941-1946.

8. Желтов, Г.И. Биофизика деструктивного действия надпорогового лазерного излучения на ткани глазного дна // II Всероссийский семинар - «МАКУЛА 2006»: Материалы научно-практ. конф.- Ростов-на-Дону, 2006.- С. 71-85.

9. Желтов, Г.И. Селективное действие лазерных импульсов на ретинальный пигментный эпителий. Физические основы / Г.И. Желтов, Е.В. Иванова, В.Н. Глазков // ARS MEDICA. – 2012. – № 3(58) . – С. 78-85.

10. Измайлов А.С., Балашевич Л.И. Глазные проявления диабета// Глава 6. Лечение витреоретинальных осложнений диабета /Под ред. проф. Л.И. Балашевича – СПб: Издательский Дом СПбМАПО, 2004. – С. 214-312.