Медицина.Клиническая медицина

Гавеля В.Н.,Овсянникова Л.И.,Василенко Н.Н.,КобловаВ.В.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ НАРУШЕНИЙ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА

Заболевания сердечно-сосудистой системы являются главной причиной смерти в современных развитых промышленных странах и все нарастающей причиной смерти в развивающихся странах.

Самой частой причиной заболеваний сердечно-сосудистой системы являются атеросклероз и его осложнения – прежде всего ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, ишемические цереброваскулярные заболевания, ишемия нижних конечностей.

В развитии атеросклероза и его осложнений принимает участие целый ряд факторов риска, которые определяют на основе долговременных эпидемиологических исследований. К факторам риска, на которые нельзя оказать влияние, относятся такие факторы, как возраст, пол, наследственная предрасположенность, индивидуальная склонность к сердечно-сосудистым заболеваниям.

Влияние можно оказывать на следующие факторы риска липидного обмена: повышенный уровень LDL (липопротеиды низкой плотности) холестерина, общего холестерина, триглицеридов, низкий уровень HDL (липопротеиды высокой плотности) холестерина, а также на артериальную гипертонию, курение, сахарный диабет, тучность, факторы ведущие к тромбообразованию, недостаток физических упражнений, высокое потребление алкоголя.

К факторам риска относятся: общий холестерин, HDL холестерин, LDL холестерин, триглицериды.В соответствии с рекомендацией Ассоциации по атеросклерозу величинами для лечения являются:

CHOL < 5 ммоль/л, LDL < 2,5 ммоль/л, HDL > 0,9 ммоль/л, TG < 2,3 ммоль/л

- Частота случаев сердечно-сосудистых заболеваний соответствует уровню общего холестерина и возрасту. Разные исследования, однако показали, что определение только общего холестерина является недостаточным для прогноза риска ишемической болезни сердца у 90% людей (до 20% с уровнем общего холестерина ниже 5,2 ммоль/л страдало ишемической болезнью сердца).

- Определяющими параметрами являются, прежде всего, величины HDL-холестерина, LDL-холестерина и триглицеридов.

- Для упрощения рекомендуется определять отношение общего холестерина/HDL-холестерину, которое является лучшим прогнозом, прежде всего у пожилых пациентов.

С целью определения риска коронарных заболеваний следует сначала исследовать общий холестерин. В случаях, когда уровень общего холестерина превышает 3,8 ммоль/л и отношение общий холестерин/HDL-холестерин превышает 4, следует провести исследование триглицеридов (максимальный уровень 1,7 ммоль/л) и LDL холестерина, чтобы определить, что необходимо лечить – гипертриацилглицеролемию (фибраты, ниацин) или гиперхолестеринемию (статины).Величины, указывающие на риск развития атеросклероза: СHOL-HDL/HDL: женщины <3 ммоль/л, мужчины < 4,2 ммоль/л,LDL/HDL: женщины 2,3 ммоль/л, мужчины < 2,8 ммоль/л,CHOL/HDL: женщины < 4 ммоль/л, мужчины < 4,8 ммоль/л.

Атеросклероз является медленным, сложным заболеванием, которое начинается в детстве и полностью развивается, в большинстве случаев, в старости. У некоторых людей этот процесс протекает довольно быстро и атеросклероз у них может развиться уже в третьем десятилетии их жизни.

Первым симптомом патогенеза атеросклероза является повреждение эндотелиальных клеток, выстилающих внутреннюю поверхность сосудистой стенки и активация макрофагов. Макрофаги – главные клетки, принимающие участие в процессе возникновения атеросклероза.

Первая фаза атеросклероза: в стенке артерии наблюдаются так называемые жировые полосы, образованные накопленными пенистыми клетками. Пенистые клетки возникают в результате накопления липопротеиновых частиц, преимущественно модифицированных LDL (окисленных и гликированных) и b-VLDL частиц, имеющихся внутри макрофагов.

Пенистые клетки исчезают в процессе постепенного накопления холестерина, а также в результате действия свободных радикалов и образуется атеросклеротическая бляшка – вторая фаза атеросклероза.

Третья фаза атеросклероза: образуются сложные повреждения за счет объизвествления и кровоизлияния в бляшку, что приводит к дестабилизации атеросклеротической бляшки, ее разрыву и образованию тромба. В приведенной фазе может уже наблюдаться закупорка артерии.

Более просто говоря – главной причиной развития атеросклероза являются модифицированные LDL частицы. Модификацию – окисление и гликирование LDL вызывают все состояния, отличающиеся повышенным образованием свободных радикалов, а также длительная гипергликемия, курение. Курение, представляет серьезный фактор риска развития атеросклероза, способствуя повреждению стенки кровеносных сосудов и нарастанию концентрации фибриногена.

Модификацию LDL можно предотвратить, например, следующими способами:

- Предотвратить процесс гликирования за счет полной компенсации

сахарного диабета;

- Предотвратить образование и действие свободных радикалов – не курить, принимать регулярно лекарственные препараты, обладающие противоокислительным действием, а также улучшать экологию окружающей среды;

- Снижать готовность LDL окисляться – предпочитать прием жирных кислот с одной двойной связью (олеиновая кислота), так как ненасыщенные жирные кислоты больше поддаются окислению свободными радикалами.

Высокий уровень HDL-холестерина является показателем снижения риска развития атеросклероза:

- HDL частицы обеспечивают реверсный транспорт холестерина из клеток в печень;

- HLD частицы препятствуют окислению LDL частиц и заменяют окисленные составляющие LDL собственными – пока не окисленными.

Уровень HDL - холестерина в крови повышается, например, при регулярных физических нагрузках. Этот уровень физиологически выше у женщин.

В последнее время встречается гипотеза, что некоторые инфекционные агенты играют важную роль в этиологии патогенеза атеросклероза. Проведенные исследования показали, что у пациентов с доказанным атеросклерозом, наблюдается повышенная концентрация Ц-реактивного протеина, который принадлежит к белкам острой фазы, концентрация которого в крови резко возрастает в ответ на воспалительные процессы. Найдена прямая корреляция между уровнем ЦРБ с факторами риска. Например, концентрация ЦРБ в сыворотке, превышающая 3 мг/л связана с 3 – 4 кратным риском развития инфаркта миокарда или ишемического инсульта. В других теориях предполагают влияние инфекции на стабилизацию атеросклеротической бляшки.

Литература:

1. 1.Clin. Lab., 1999., 45., p.617-622. LDL Cholesterol: Don¢ t guss. Measure it. A criticalexamination of the Friedewald formula.

2. Долгов В.В., Мошкин А.В. и др. Обеспечение качества в лабораторной медицине. РМАПО, Москва, 1997

3. Мошкин А.В. Обеспечение качества количественных лабораторных исследований в клинико-диагностической лаборатории, Клиническая лабораторная диагностика, 2000, №9, с.30.