Медицина/16.Лучевая диагностика

 

врач-резидент, М.К. Кабишев

( ПФ ГМУ г.Семей, Республика Казахстан)

к.м.н. Е.А. Шамкенов

( ПФ ГМУ г.Семей, Республика Казахстан)

к.м.н. доцент, Х.Б. Бисьмильдин

( КГМУ г.Караганда, Республика Казахстан)

 

Роль и место коронарографии в выборе тактики лечения больных с ИБС.

В статье дан краткий обзор литературы, посвященный  коронарной ангиографии, приведены собственные данные о количестве проведенных коронарных ангиографий, катетеризации коронарных артерий и осложнениях.

 

Актуальность вопроса.

Коронарография, как рентгенохирургический метод исследования является важным, если не единственно достоверным методом исследования ишемиче­ской болезни сердца (ИБС), который выявляя, состояние коронарных артерии селективным введением контрастных веществ позволяет выбрать наиболее эффектив­ный метод лечения [2,3,4,5]. 

Однако, коронарография, являясь сугубо техническим и несмотря на высокую информативность связан с повышенным риском для больного, проблема снижения которого (риска) являясь чрезвычайно актуальной задачей вызывает необходимость поиска новых путей его снижения, в виде новых инструментов, технологий и выработке показаний  [3,4,6,7,8]. 

Учитывая, что в доступной литературе бытует мнение, о том, что несмотря на повышенный риск ослож­нений при проведении коронаро­графии, возможная польза от него, многократно перевешивает риск, что и послужило нам провести исследование результатов собственно проведенных коронарографии в сравнении с данными отечественной и зарубежной литературы [3,4,5].

Цель. Провести анализ результатов проведенных коронарографии у больных поступивших с клиникой острой стадии ИБС при «Павлодарском областном кардиологическом центре» в сравнении с данными отечественной и зарубежной литературы.

Материал и методы.

В рамках исследования проведен анализ выполненных 54 случаев коронарографии в период 01.12.16 по 01.04.17 год, которые в зависимости от клиники острой стадии ИБС, характера и количества по­раженных коронарных артерий, а также примененных в последующем методов лечения  были разделены на 3 группы.(Табл. 1)

Таблица 1.

Рентген - семиотика.

(критерии выбора тактики лечения)

 

Характеристика сосудов

Кол-во

Дальнейшая

тактика лечения

Сосуды с четкими и ровными контурами, проходимые на всем протяжении. 

19 (35,2%)

Консервативное лечение.

Однососудистое поражение.

Сосуд с неровным контуром, со стенозом более 50%.

21 (38,9%)

Стентирование сосуда.

Трехсосудистое поражение.

Сосуды с неровными контурами, с окклюзиями и стенозами более 50%.

14 (25,9%)

Аортокоронарное шунтирование

Всего

54 (100%)

 

 

Всем больным в 54 случаях коронарография проведена пункционным методом по S. Seldinger, от одного до 3-х раз, где основным параметром оценки внутристеночного состояния коронарных сосудов являлся их тип анатомического строения и степень окклюзии и стеноза подтверждающего степень выраженности обструкции их просвета.

Одновременно с целью оценки последующего развития процесса ИБС нами у всех 54 больных, которым была проведена коронарография был проведен ретроспективный анкетный опрос и сделаны выборки из историй болезней, в плане изучения дальнейшего развития причинно-следственных связей в каждом отдельном случае.

Методической основой послужила формулировка терминов, понятий, принципов и механизмов, освещенных в публикациях научных баз (eLIBRARY.RU, ThomsonReuters (WebofScience), SpringerLink и др.) с собственной интерпретацией полученных данных.

Критериями для проведения консервативного лечения (19-35,2%),  стентирования (21-38,9%) и аортокоронарного шунтирования (14-25,9%) выраженность клинической картины, повторность заболевания и сроки его наступления, а также характер коронарных сосудов, наличие и степень распространения обструкции в разных проекциях.

Результаты.

Ретроспективное изучение изменения контура коронарных артерий позволило установить, что в 64,8% случаях имело место только одно- и трехсосудистое поражение, которое проявлялось в виде неровного контура сосуда, сужения и стеноза его просвета более 50%.

Из общего количества больных, у которых первичная (посегментарная) коронарография (26-48,1%), выявляла картину четких сосудов с ровными контурами, в бассейне обеих коронарных артерий проходимых на всем протяжении послужило основанием для проведения консервативного лечения.

Однако, у 7 больных (12,9%), ввиду возникновения рецидива ишемии в течение 3-х суток послужило основанием для повторной коронарографии, при которой выявлен стеноз больше 75%, в бассейне правой коронарной артерии, имеющей меньшее количество и диаметр сосудов.

У остальных 5 больных (9,2%) с рецидивом ишемии, клиническая картина была представлена стенозом в бассейне левой коронарной артерии, с множественными участками ишемии в разных ветвях и тяжесть клинической картины несмотря на большее количество ветвей и коллатеральных связей послужило основанием для срочного аорто-коронарного шунтирования.

У 11 больных (57,9%) этой группы внутрисосудистые проявления, ставшие причиной повторных поступлений с обострением послужило основание для повторной интерпретации раннее выявленных картин, на которых при наличии проходимых сосудов имелось умеренное снижение диаметра сосудов, что ошибочно было принято за отсутствие атеросклеротического поражения коронарных сосудов.

У больных с аорто-коронарным шунтированием интерпретация коронарографической картины выявило преимущественное (11-20,3%) трехсосудистое поражение в бассейне левой коронарной артерии, имеющей наряду с большим количеством ветвей и коллатеральных связей и картину распространенной ишемии (инфаркта).

У всех 21-38,9% больных, которым по данным проведенных коронарографии выявлены нарушения в бассейне правой левой коронарной артерии, в виде стенозов, явились основанием для проведения стентирования, которое оказалось верным, т.к. привело к удовлетворительным результатам.

Обсуждение.

Полученные данные свидетельствуют о том, что у подавляющего большинства больных, в том числе с трехсосудистым поражением, методом выбора является коронарография, которое дает объективную картину для выбора того или иного метода лечения с достаточно полной картиной изменений в бассейне, тех или иных коронарных сосудов.

Атеросклерозирование на протяжении (Газарян Г.А. и соавт., 2007; Хамаганов Ю.Б. и соавт, 2009; Сабирова Э.Ю. и соавт., 2012) или кальцификация (Engel L.C. et all., 2017), стрессовые ситуации (Кузнецова О. Ю. и соавт., 2009), несмотря на риски (Хубутия М.Ш., 2008; Шакенова А.К. и соавт., 2011; Saluveer O. et all., 2017; Wirtwein M. et all. ,2017), не являются противопоказаниями для проведения коронарографии и расширяют возможности его применения.

Тем самым, нами еще раз подтверждено мнение Underwood, S.R. et all. (2004), который на основании сцинтиграфической перфузии миокарда указав на высокую точность диагностики инвазивной коронарографии подтвердив его мощным средством для прогнозирования будущих коронарных событий и в выборе таких вмешательств, как реваскуляризация.

Однако, никто не отменял, тщательного соблюдения специалистами всех правил и мер предосторожности, которые обеспечивает качество исследования, результаты которого в значительной степени определяют возможности того или иного метода лечения и, таким образом, напрямую влияют на прогноз заболевания.

Выводы.

1. Только на основании одного проведения коронарография (селективной), получив детальную информа­цию о строении венечного русла в динамике у больных, можно выбрать наиболее подходящий метод лечения,.

2. Коронарография по-прежнему остается «золотым стандартом» в диагностике обструктивного коронарного атеросклероза и является.одной из наиболее часто выполняемых из рентгеноэндоваскулярных процедур.

3. Коронарография, являясь более точным, если не единственным ввиду простоты его выполнения и объективно оценивающей картину в бассейнах коронарных сосудов, является еще и важным средством для прогнозирования будущих коронарных событий.

Литература.

1.       Газарян Г.А., Дейнека К.С., Захаров И.В. и др. Различные методы реваскуляризации миокарда при нестабильной стенокардии//Клиническая медицина, 2007.-N 5.-С.33-36.

2.       Клинический протокол оперативного и диагностического вмешательства общие принципы и требования к качеству проведения коронароангиографии//Рекомендовано Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения» Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «10» декабря 2015 года Протокол № 19;

3.       Сабирова Э.Ю., Чичерина Е.Н., Эпштейн А.М. Аортокоронарное шунтирование в лечении больных ишемической болезнью сердца.современное состояние вопроса//ЖурналВятский медицинский вестник.2012. № 4. С. 49-54.

4.       Хамаганов Ю.Б., Дашибалова Т.Л., Дониров Б.А., Борхонов А.Е., Урбатов А.Л. Рентгенхирургические методы диагностики ишемической болезни сердца//Бюллетень ВСНЦ СО РАМН, 2009, №2 (66) - Стр 79-82;

5.       Хубутия М.Ш., Захаров И.В., Газарян Г.А., Чепкий Д.А., Климовский С.Д. Чрескожные коронарные вмешательства после успешного тромболизиса//Ангиология и сосудистая хирургия, 2008.-N 1.-С.55-58.

6.                Underwood, S.R., Anagnostopoulos, C., Cerqueira, M. et al..Myocardial perfusion scintigraphy: the evidence//European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging. February 2004, Volume 31, Issue 2, pp 261–291;

7.                Saluveer O., Bjorn R.; Oskar A.Hypertensionisassociatedwithincreasedmortalityinpatientswithischaemic heart diseaseafterrevascularizationwithpercutaneous coronary intervention - areportfromSCAAR//Blood pressure, Review article 2017;

8.                Wirtwein M., Melander O., Sjőgren M.et al. Elevated ambulatory systolic-diastolic pressure regression index is genetically determined in hypertensive patients with coronary heart disease.//Blood Press. 2017 Jun;26(3):174-180;

9.                Engel L.C., Thai W.E., Medina-Zuluaga H.et al. Non-diagnostic coronary artery calcification and stenosis: a correlation of coronary computed tomography angiography and invasive coronary angiography// ActaRadiol. 2017,May.58(5):528-536;