УДК 616.12-008.46-039-036.12:615.22

Проблемы раннего выявления и диагностики хронической сердечной недостаточности

(обзор литературы)

А. Б. Бакытжанов, В.Ш. Атарбаева, А.О. Мырзагулова

Смертность населения Республики Казахстан вследствие основных болезней системы кровообращения за последние 5 лет занимает 1-ое место в структуре всех причин. Несвоевременное обращение пациентов сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) привело к значительному увеличению числа наиболее тяжелых осложнений, приводящих к инвалидности, ухудшению качества образа жизни больных ССЗ. Несмотря на значительные успехи, достигнутые за последние десятилетия в лечении и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, проблема хронической сердечной недостаточности (ХСН) занимает ведущее место в здравоохранении многих стран мира. Это связано с несколькими причинами: постоянно увеличивающимся числом пациентов и неблагоприятным течением заболевания, крайне высокой смертностью, ХСН является одним из самых распространенных, прогрессирующих и неблагоприятных заболеваний сердечно-сосудистой системы [1]. Крупнейший специалист проблемы СН M.Parker (1998) дает следующее всеобъемлющее обозначение: «застойная (хроническая) сердечная недостаточность это комплексный клинический синдром, характеризующийся патологическим изменением функции левого желудочка и нейрогуморальной регуляцией, сопровождающийся низкой толерантностью к физической нагрузки, явлениями задержки жидкости в органах и тканях, и значительным уменьшением продолжительности жизни» [2]. Сердечная недостаточность может развиться в результате различных заболеваний сердечно-сосудистой системы – поражения миокарда, нарушений ритма и проводимости сердца, патологии клапанов, заболеваний перикарда. Ряд клинических состояний (анемия, дисфункция почек, патология щитовидной железы), а также прием некоторых лекарственных средств, обладающих кардиодепрессивным эффектом, могут не только ухудшать течение сердечной недостаточности, но и в ряде случаев выступать основной причины ее развития. Необходимо помнить о том, что такие сердечно-сосудистые заболевания, как артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца и клапанные пороки могут не только провоцировать развитие, но и приводить к ухудшению течения уже имеющейся сердечной недостаточности. При прогрессировании ХСН возрастает общая сосудистая нагрузка на сердце, складывающаяся из периферического сосудистого сопротивления, сопротивления легочных и коронарных сосудов. Гемодинамическая перегрузка и дисфункция нейрогуморальных систем приводят к гипертрофии миокарда. Тенденция к нарастанию гипертрофии и дилатации левого желудочка с дальнейшим увеличением толщины его стенки и умеренным повышением конечного диастолического давления выявляется уже на ранних стадиях сердечной недостаточности. На определенном этапе такая перестройка гемодинамики начинает отрицательно сказываться на работе левого желудочка вследствие существования обратной зависимости между системным сосудистым сопротивлением и ударным объемом. Снижение сердечного выброса приводит к повышению системного сосудистого сопротивления, которое, в свою очередь, снижает сердечный выброс. В настоящее время выделяют 2 формы сердечной недостаточности, которые резко отличаются по механизму развития, подходам к лечению, а также по показателям летальности - систолическую и диастолическую. Более известной является ее систолическая форма, связанная со значительным снижением фракции выброса.

Систолическая дисфункция – это неспособность миофибрил сокращаться в условиях возросшей нагрузки. Систолическая дисфункция может быть выявлена как у пациентов с выраженной клинической картиной, так у пациентов без клинических признаков сердечной недостаточности. Систолическая дисфункция может появиться в результате структурной перестройки левого желудочка (процесс ремоделирования).

При диастолической форме сердечной недостаточности инотропная функция миокарда не страдает, либо снижается очень умеренно, а в ряде случаев даже увеличивается.

Диастолическая дисфункция определяется как нарушение наполнения левого желудочка при нормальном давлении в нем. В основе диастолической дисфункции лежит нарушенное расслабление и увеличенная ригидность миокарда. Эта форма СН может быть преходящей, например, у больных со стенокардией. Диастолическая дисфункция приводит к развитию сердечной недостаточности в 40% случаев у взрослых пациентов. У 1/3 пациентов с ХСН одновременно отмечается наличие как систолической, так и диастолической дисфункции левого желудочка. Последний вид нарушения функций наиболее часто встречается у больных ИБС.

С целью раннего выявления СН в настоящее время широко используется эхокардиография, позволяющая выявить систолическую и диастолическую дисфункции левого желудочка.

ХСН развивается как следствие первичного повреждения миокарда (инфаркт, первичная кардиомиопатия) или повышения нагрузки на него (артериальная гипертензия, поражения сердечных клапанов). В подавляющем большинстве случаев при ХСН имеет место систолическая дисфункция левого желудочка, характеризующаяся снижением фракции его выброса (<40%) с нарушением сократимости миокардиальной стенки и повышением левожелудочкового конечного систолического и диастолического объемов. Следует отметить, что гемодинамическая дисфункция при ХСН не всегда соответствует клинической картине и прогнозу этого заболевания, поэтому некоторые лекарственные средства, уменьшающие дисфункцию, не обеспечивают долгосрочный терапевтический эффект. Тем не менее, долгие годы основные клинические проявления ХСН (одышка, слабость, задержка жидкости) рассматривались исключительно как следствия гемодинамических нарушений. Первопричиной является ухудшение способности сердца к наполнению или опорожнению, обусловленное повреждением миокарда, а также дисбалансом вазоконстрикторных и вазодилатирующих нейрогуморальных систем [3, 4]. ХСН – самая частая причина госпитализации пожилых; пятилетняя выживаемость больных ХСН менее 50%, в случае тяжелой ХСН 40-60% пациентов умирают в течение первого года. ХСН снижает качество жизни на 80% [5]. По статистическим данным, ХСН – единственная патология сердечно-сосудистой системы, распространенность которой в большинстве стран мира постоянно увеличивается [6,7].

Вопросам эпидемиологии ХСН посвящены многочисленные исследования, как в нашей стране, так и за рубежом [7,8]. Эта патология имеет значительное распространение на всем земном шаре. Следует отметить, что даже в таких экономически развитых странах и их объединениях, как США и Евросоюз, частота встречаемости пациентов с хронической сердечной недостаточностью велика. Так, по данным Национальных рекомендаций ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (2010г.), ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure (2010г.) в Европейском союзе составило 15 млн. человек с ХСН (1,7% населения), в США – 5,7 млн. пациентов (2,3% населения), в Казахстане – 878тыс. больных (5,5% населения), в Российской Федерации – 7,9 млн. пациентов (5,6% населения) [7]. К сожалению, в таких странах как Россия и Казахстан ХСН считается синдромом, а не заболеванием. В связи с этим четких статистических данных по описываемой патологии в наших странах нет, но даже по результатам эпидемиологических исследований можно видеть, что более чем 5% всего населения имеют сердечную недостаточность. Таким образом, хроническая сердечная недостаточность – глобальная проблема. Одной из причин увеличения числа пациентов с ХСН является увеличение продолжительности жизни, т.е. постарение населения, так и совершенствование методов диагностики, активные мерами первичной, вторичной и третичной профилактики [8].

Несмотря на успехи, достигнутые в медикаментозных и хирургических методах лечения, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) до сих пор остается одной из распространенных, прогрессирующих и прогностический неблагоприятных заболеваний (осложнений) сердечно-сосудистой системы [9-12]. Известно, что доля ХСН в структуре сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) составляет в среднем 40,0-45,0% [13-17]. Годичная смертность больных с ХСН, несмотря на внедрение новых методов лечения, остается высокой:

при I ФК она составляет 10%, при II - около 20%, при III - около 40%, при IV ФК достигает 66%. Общая летальность от ХСН – от 10% до 20%, в течение 5 лет – от 50% до 60% [18,19].

Основная задача по выявлению и лечению больных ХСН ложится на врачей амбулаторно-поликлинической службы, так как известно, что почти 80% населения проходит обследование  и лечение в первичном звене здравоохранения, около 83% больных ХСН лечатся не у кардиологов, а у врачей первичного звена [18-21]. Однако ХСН до сих пор не входит в перечень ССЗ или осложнений, подлежащих активному диспансерному наблюдению.

Согласно исследованию «ЭПОХА-О-ХСН» (2002г.), целью которого было выявление больных ХСН по обращаемости в медицинские учреждения, оказалось, что каждый третий больной, приходящий в поликлинику или больницу, имеет признаки ХСН [21,22]. По данным эпидемиологического исследования «ЭПОХА ХСН», проведенного в 8 регионах европейской части России среди неорганизованного населения, среди больных ХСН преобладают пациенты с начальными стадиями и низким функциональным классом (ФК) ХСН: доля лиц с «легкой» ХСН - I-II ФК по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA) в 4 раза больше - 9,4%, чем с «тяжелой» (III—IV ФК) - 2,3%. Причем, в поликлинику обращаются за помощью 82,7% всех больных с «легкой» ХСН и 37,4% - с «тяжелой». Ф.Т. Агеев с соавтором считает, что повышение роли поликлинического звена в ранней диагностике и лечении амбулаторных больных ХСН будет способствовать улучшению ситуации с ХСН [21,22].

Проведенные исследования зарубежных и отечественных ученых доказали, что ранняя диагностика ХСН вызывает определенные трудности, так как до сих пор отсутствуют достаточно чувствительные и специфичные субъективные критерии этого состояния Общая слабость, быстрая утомляемость являются ранними, но не специфическими признаками ХСН и зачастую не воспринимаются врачами как начальное проявление ХСН [18, 22]. Поэтому для подтверждения ХСН требуются объективные доказательства систолической или диастолической дисфункций ЛЖ. В клинической практике наиболее доступной для определения этих функций является эхокардиография (ЭхоКГ). Однако по данным зарубежных исследований ЭхоКГ применяется врачами при постановке диагноза ХСН от 38% до 46% случаев [23], в связи с чем, существует проблема ранней диагностики ХСН [21, 22, 24].

Применение алгоритмов диагностики  и лечения ХСН с обязательным использованием анкетирования позволило улучшить выявление больных  с ХСН на 20,3%. Модифицированный вариант анкеты с использованием вопросов, касающихся  артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца позволил ориентировочно оценить этиологию ХСН. «Отрицательная» анкета не исключала диагноза ХСН [25].

Информированность больных с ХСН о данной патологии и уровень самоконтроля, до проведения их обучения, оценивалась как низкая. Принимали все назначенные препараты только 35% больных. Различия между частотой назначения и фактическим приемом препаратов были достоверными в отношении ИАПФ, диуретиков, сердечных гликозидов, антагонистов альдостерона, бета-адреноблокаторов (при стабилизации клинического состояния) и по среднему числу препаратов, приходившихся на каждого больного [25]. По данным Лариной В.Н. установлено, что постоянное врачебное наблюдение в рамках ведения больных с проведением образовательной беседы на каждом визите и регулярными телефонными контактами существенно снижало частоту обострений сердечной недостаточности и необходимость госпитализаций на 28,1%, что благоприятно сказывалось на качестве жизни и прогнозе наблюдавшихся больных [26].

Улучшение ранней диагностики ХСН, оптимизация ведения и повышение качества лечения больных с данной патологией в условиях работы ВОП являются актуальной задачей в практической медицине. Больные с ХСН представляют собой как бы вершину айсберга, т.к. в 3-4 раза больше пациентов имеют начальные проявления сердечной недостаточности или признаки ХСН при сохраненной систолической функции сердца. Таким образом, по масштабам и скорости распространения сердечная недостаточность сопоставима с самыми опасными инфекционными эпидемиологическими заболеваниями.

Литература

1. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т. Хроническая сердечная недостаточность. М., 2006.-432с.

2. Малая Л.Т. Хроническая сердечная недостаточность: новейший справочник / Л.Т.Малая, Ю.Г. Горб.-М.: ЭКСМО, 2004.-960 с.

3. Савина Н.М., Александрова А.Ю. Эволюция подходов к лечению хронической сердечной недостаточности // Кремлевская медицина. Клинический вестник. – 2010. – № 2. – С. 33-37.

4. Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П., Коротеев А.В., Ревишвили А.Ш. Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (третий пересмотр) // Журнал СН. – 2009. – Т. 10. – №2.  –  С. 64-106.

5. Малинова Л.И., Силина Т.С. Возможности оптимизации диагностики хронической сердечной недостаточности у пациентов старческого возраста // Российский кардиологический журнал. – 2011. – № 3. – С. 16-20.

6. Бердников С.В., Вишневский В.И. и др. Особенности амбулаторного лечения и самоконтроля пациентов, госпитализированных с острой декомпенсацией ХСН // Ученые записки Орловского гос. университета. – Серия: Естественные, технические и мед. науки. – 2012. – № 3. – С. 175-177.

7. Juillière Y, Jourdain P, Suty-Selton C, Béard T. et al. Therapeutic patient education and all-cause mortality in patients with chronic heart failure: A propensity analysis // Int J Cardiol. 2012 Oct 6. pii: S0167-5273(12)01136-9.

8. Маленкова В.Ю. Клинико-эпидемиологические аспекты хронической сердечной недостаточности в Чувашской республике: автореф. дис.канд. мед. наук /В.Ю.Маленкова.-СПб., 2008.-22 с.

9. Меркушева Е.В. Обучение пациентов в практике семейного врача / Е.В. Меркушева, К.А. Похис. СПб.: СПбМАПО,1998. 26 с

10. Bushnell F.K. Self-care teaching for congestive heart failure / F.K. Bushnell // J. Gerontol. Nurs. 1992. - Vol. 18, № 10. - P. 27-32.

11. Erhardt L.R. Organization of the care of patients with heart failure / L.R. Erhardt, C. Cline // Lancet. 1998. - № 352. - P. 15-18.

12. Lye M. Causal factors for non-adherence / M. Lye // Adherence with medication in congestive heart failure. London, 1997. -P. 25-27.

13. Международное руководство по сердечной недостаточности / Под ред. С.Дж. Болла, Р.В.Ф. Кемпбелла, Г.С. Френсиса. М.: Медиа сфера, 1995. - 89 с.

14. Овчинников А.Г. Методические аспекты применения доппле-рэхокардиографии в диагностике диастолической дисфункции левого желудочка / А.Г. Овчинников, Ф.Т. Агеев, // Сердечная недостаточность. 2000. - № 2. - С. 66-70.

15. Шиллер Н.Б. Клиническая эхокардиография / Н.Б. Шиллер, М.А. Осипов. М.: Практика, 1993. - 347 с.

16. Agency for Health Care Policy and Research. Heart failure: Evaluation and care of patients with left-ventricular systolic dysfunction. Washington, DC: U.S. Department of Health and Human Services, 1994. - 23 p.

17. Sasaki T. Precipitating factors in patients with repetitive exacerbation of chronic left heart failure / T. Sasaki, Y. Yana-gitani, T. Kubo // J Cardiol. 1998. - Vol. 31, № 4. - P. 215222.

18. Поляков И.В. Практическое пособие по медицинской статистике / И.В. Поляков, Н.С. Соколова. Л.: Медицина, 1975. -152 с.

19. Симаненков В.И. Всегда ли пациенты следуют рекомендациям врача? / В.И. Симаненков // Рос. семейный врач. 2000. -№ 3. - С. 87-89.

20. Rockwell J.M. Predictors of self-care in persons with heart failure / J.M. Rockwell, B. Riegel // Heart Lung. 2001. - Vol. 30, № 1. - P. 18-25.

21. Распространенность хронической сердечной недостаточности в Европейской части Российской Федерации-данные ЭПОХА-ХСН / И.В. Фомин и др. // Сердечная недостаточность. -2006. -№3- С. 112115. Гиляревский С.Р. Самоконтроль и самолечение больных с хронической сердечной недостаточностью: границы эффективности и безопасности / С.Р. Гиляревский, В.А. Орлов, Е. Середенина // Сердечная недостаточность. 2002. - № 3. -С. 237-244.

22. Померанцев В.П. Начальные стадии хронической сердечной недостаточности / В.П. Померанцев // Кардиология. — 1991. — Т. 31, № 8. С. 94-96.

23. Гиляревский С.Р. Самоконтроль и самолечение больных с хронической сердечной недостаточностью: границы эффективности и безопасности / С.Р. Гиляревский, В.А. Орлов, Е. Середенина // Сердечная недостаточность. 2002. - № 3. -С. 237-244.

24. A systematic review of randomized trials of disease management programs in heart failure / F.A. McAlister, F.M. Lawson, K.K. Teo, P.W. Armstrong // Amer. J. Med. 2001. - № 110. -P. 378-384.

25. Трохова, Мария Васильевна. Научная работа “Оптимизация выявления и тактики ведения больных хронической сердечной недостаточностью в работе врачей общей практики (семейных врачей)”. Архангельск, 2005.

26. Ларина В. Н. Течение хронической сердечной недостаточности у больных пожилого возраста и тактика ведения их в поликлинических условиях. Москва,2010.