|
ПАРАПРОТЕИНЕМИЧЕСКИЕ ГЕМОБЛАСТОЗЫ
ПАРАПРОТЕИНЕМИЧЕСКИЕ ГЕМОБЛАСТОЗЫ
-особая группа опухолей лимфатической системы, при которых опухолевые
клетки (лимфоциты или плазматические) синтезируют иммуноглобулин. Как
правило, синтез остальных иммуноглобулинов снижен; постепенно нарастает иммунологическая
несостоятельность организма. Парапротеинемические гемобластозы встречаются
во всех странах мира. Их частота увеличивается с возрастом, максимум
заболеваемости отмечается в 50—60 лет. К парапротеинемическим гемобластозам относятся
миеломная болезнь, макроглобулинемия Вальденстрема, болезнь тяжелых цепей.
Эти лейкозы своим клеточным субстратом имеют преимущественно зрелые
элементы - плазмоциты, лимфоциты, поэтому должны относиться к группе
хронических лейкозов. Множественная
миелома (миеломная болезнь, генерализованная плазмоцитома, болезнь
Рустицкого — Калера) — самый частый парапротеинемический гемобластоз. Морфологическая картина представлена
плазматическими клетками той или иной степени зрелости, часто с чертами
атипизма. В развернутой стадии опухоль локализуется в костном мозге
(позвонков, костей черепа, ребер, костей таза, проксимальных отделов
бедренных и плечевых костей), очень редко в печени, селезенке,
лимфатических узлах. Клиническая картина множественной миеломы
разнообразна. Первые признаки (боль, утомляемость, слабость) появляются
обычно в III стадии. Остеодеструктивный процесс приводит к развитию
болевого синдрома. Чаще боли связаны с поражением позвоночника (компрессионные
переломы тел позвонков), крестца. Нередко болят ребра, пораженные опухолью
проксимальные отделы бедренных и плечевых костей. При экстрадуральной
локализации очагов выраженный болевой синдром предшествует сдавлению
спинного мозга. Болезнь может начаться с патологического перелома кости,
почечной недостаточности, разнообразных проявлений амилоидоза, невропатии,
анемии, рецидивирующих инфекционных осложнений. Часто подозрение на
множественную миелому возникает при исследованиях крови и мочи; у 60—70% больных
на ранних стадиях болезни СОЭ увеличивается до 50—80 мм/ч; этот
показатель и при отсутствии лечения отличается стабильностью. По мере
прогрессирования процесса появляется анемия, которая постепенно
углубляется; содержание тромбоцитов может снизиться. Протеинурия в начале
болезни регистрируется у 80% больных. Постоянная протеинурия при скудном
осадке мочи у пожилых людей должна вызывать подозрение на множественную
миелому. У 30% больных развивается почечная недостаточность (азотемия), у
10—20% — гиперкальциемия. Костный
деструктивный процесс обусловлен остеолитическим влиянием на кость
опухолевых лимфоцитарных предшественников миеломных клеток. Поскольку
клетки множественной миеломы стимулируют деятельность остеокластов, вокруг
очагов опухоли происходит разрушение кости. В развернутой стадии опухоль
обычно не разрушает кортикальный слой кости; она приподнимает и истончает
его, образуя вздутия на ребрах, грудине, черепе. В терминальной стадии
опухоль формирует сквозные дефекты и прорастает в окружающие мягкие ткани.
Недостаточность продукции нормальных иммуноглобулинов вызвана угнетением
нормального лимфоцитопоэза опухолевыми клетками. В основе почечной
патологии лежит отложение в канальцах и клубочках имеющегося в избытке
моноклонового иммуноглобулина или его дериватов. На этой основе развиваются
склеротические процессы в почках с прогрессирующей их недостаточностью.
Белковые отложения в тканях внутренних органов, суставов могут
провоцировать развитие соответствующей патологии, в частности сердечной недостаточности,
ревматоидоподобного синдрома и т. п. Угнетение продукции нормальных
иммуноглобулинов ведет к недостаточной выработке антител, склонности к
инфекциям. Избыток белковой продукции может приводить к появлению синдрома
повышенной вязкости (резкий астенический синдром, нарушения кровообращения
по микроциркуляторному типу, тромбозы, инфаркты внутренних органов,
геморрагический синдром по типу васкулита). Макроглобулинемия Вальденстрема -
парапротеинемический гемобластоз с поражением лимфатической ткани, при
котором опухолевые клетки продуцируют большое количество иммуноглобулина М,
заметно повышающего вязкость крови, замедляющего кровоток, приводящего к
стазам, тромбозам и разрывам мелких сосудов. При болезни Вальденстрема на
электрофореграмме определяется отчетливо выраженный пик аномальных
макроглобулинов с чрезвычайно высоким молекулярным весом М-фракции, которая
обычно располагается в области между β- и γ-глобулиновыми
фракциями (ближе к зоне γ-фракции) .При электрофорезе белков сыворотки
крови выявляется гомогенный пик (М-градиент) с электрофоретической
подвижностью в зоне бета или гамма. Диагноз подтверждается
иммуноэлектрофорезом, при котором устанавливается IgM-природа парапротеина.
Макроглобулин содержит н или ламбда легкие цепи. Ультра
центрифугирование обнаруживает гомогенный IgM с константой седиментации
19S. IgM составляет от 20 до 70% общего белка плазмы. Известны
болезнь тяжелых гамма-цепей ,
болезнь тяжелых альфа-цепей и
болезнь тяжелых мю-цепей , описан единственный случай болезни тяжелых дельта-цепей
, болезнь тяжелых эпсилон-цепей не описана. В опухолевых клетках выявлены
генетические дефекты, которые могут быть причиной секреции аномальных
цепей. По клинической картине заболевания этой группы сходны с лимфомами. Болезнь тяжелых альфа-цепей - наиболее распространенная
болезнь среди болезней тяжелых цепей . Обычно встречается у людей моложе
50 лет (чаще между 10 и 30 годами). Характерно выраженное увеличение лимфоузлов брыжейки . Инфильтрация слизистой кишечника лимфоцитами и
плазматическими клетками и атрофия ворсинок слизистой кишечника приводят к хроническому поносу и синдрому нарушения всасывания .
Характерна инфильтрация собственной пластинки слизистой тонкой кишки
лимфоплазмоцитоидными клетками , секретирующими аномальные альфа-цепи. Характерный пик на
электрофореграмме обычно размыт из-за склонности парапротеина
к полимеризации. Диагностика основана на выявлении в сыворотке парапротеина
, который реагирует с антителами к IgG, но не с антителами к легким цепям
(уровень парапротеина часто бывает ниже 20 г/л). Парапротеин обычно
присутствует как в крови, так и в моче. Он чаще всего представляет собой
тяжелые гамма1-цепи.
Литература
1.В.В.Меньшиков.
Клиническая лабораторная аналитика.М.,2012
2.В.С.Камышников.Методы клинических лабораторных
исследований.М.,2016
|