Медицина/ Клиническая медицина

Сухинаа Л.А., Голубов К.Э., Котлубей Г.В.

Донецкий национальный медицинский университет

Организация реабилитации детей с содружественным монокулярным косоглазием и амблиопией

Актуальность. Лечение содружественного монокулярного косоглазия с низкой остротой зрения до настоящего времени не имеет четких показаний для перехода от консервативного этапа лечения к хирургическому . Тра-диционно, в первую очередь, при лечении монолатерального косоглазия восстанавливают одновременную зрительную фиксацию наблюдаемого предмета двумя глазами (бификсацию), затем добиваются выработки слияния одновременно полученных каждым глазом монокулярных изображений рассматриваемого предмета в один зрительный образ (бифовеальное слияние) и в завершение лечения - вырабатывают глубинное или стереоскопическое зрение.

Однако довольно часто низкая острота зрения в условиях постоянной девиации не имеет тенденции к повышению даже при отсутствии органической патологии. Здесь играет роль невозможность ношения постоянной окклюзии лучше видящего глаза из-за неправильной фиксации, недостаточная настойчивость со стороны родителей, сопротивление со стороны ребенка, врожденная патология заднего отдела. В результате возникает замкнутый круг, когда косоглазие не оперируется, пока не достигнуто повышение остроты зрения, а острота зрения не повышается в связи с постоянной девиацией. В этой ситуации приходится рассматривать возможность оперативного лечения косоглазия при сохраняющейся низкой остроте зрения на косящем глазу.

Имеются единичные данные по рассматриваемой проблеме [1-7], а рекомендаций по лечению монокулярного косоглазия по Протоколам лечения нет вообще.

Цель работы: изучить целесообразность и эффективность комплексного лечения монокулярного косоглазия в сочетании с низкими зрительными функциями.

Материалы и методы. Под нашим наблюдением в течение 5 лет находилось 50 детей с монокулярным косоглазием в возрасте от 3 до 17 лет. Причинами устойчивого снижения зрения явились: врожденная аномалия развития заднего отдела – 7 случаев, обскурационная амблиопия – 4, центральный хориоретинальный рубец – 1, дисбинокулярная амблиопия – 38(с неправильной фиксацией -34, с центральной -4 человека). Всем больным проводили визометрию, рефрактометрию с узкими зрачками и в условиях циклоплегии, определение угла косоглазия с узкими зрачками и при параличе аккомодации, без коррекции, с максимальной и с гиперкоррекцией, биомикроскопию, осмотр глазного дна, определение резервов аккомодации, состояние фузии, характера зрения в динамике, по показаниям ОКТ, эхобиометрию, исследование ЗВП, осмотр невролога, педиатра. Со сходящимся косоглазием было 43 ребенка, с расходящимся – 7. Острота зрения до операции колебалась от 0.005 до 0.1 (в среднем 0,05 ± 0,05). Угол косоглазия колебался от 10 до 35 градусов(в среднем 22,2±12,5). Все дети получали курсы консервативного лечения на протяжении от 1 до 3 лет. Затем им были произведены операции по поводу монолатерального косоглазия (рецессия + резекция- 43 случая, только рецессия-7 ). В послеоперационном периоде дети продолжали повторные курсы плеопто-ортоптики, и по показаниям –диплоптическое лечение.Все операции проводились только с применением микрохирургической техники, под тотальной внутривенной анестезией. Методика операции общепринятая, по Краснову, расчет объема вмешательства проводился по Аветисову-Макхамовой и дополнялся опытом и интуицией в ходе операции. Шовный материал: на мыщцы - викрил 5,0, на слизистую- моноволокно 8,0. Монокулярная асептическая повязка. На ночь - инъеционно аналгетик в возрастной дозировке. Постельный режим не назначался. Первая перевязка на следующее утро. В инстилляциях назначались антибиотики широкого спектра и первые три дня дексаметазон, в таблетках – десенсибилизирующие препараты и селективные НПВС. Со второго дня назначалась активная аппаратная терапия, ношение очков, циклоплегики по показаниям. Промежуточный учет результатов проводился на 10-14 день после операции и по окончании первого послеоперационного курса плеотоортоптики. Следующий курс консервативного лечения назначался через месяц и далее - ежеквартально. Обычно к третьему-шестому месяцу было ясно, нужен ли второй этап хирургического лечения. При монокулярном косоглазии с углом менее 15 градусов можно было прогнозировать удовлетворительный результат после операции на одном глазу. Если исходный угол девиации составлял 15 и более градусов, как правило, требовалась операция и на условно здоровом глазу.

Результаты.

В раннем послеоперационном периоде ортотропия достигнута в 71% случаев (36 детей), гипоэффект – в 25% (12), из них угол до 5 градусов отмечен в 7 случаях(70%), 8-10° в 3 случаях (30%), гиперэффект – в 2% случаев. В сроки наблюдения от 1 до 5 лет ортотропия сохранилась в 53% случаев (27 детей), гипоэффект (остаточный угол 5-10 градусов) в 31 % (15),причем в 3х случаях это дети, которым предстоит второй этап хирургического лечения, гиперэффект сохранился у 1(2%) ребенка с центральным хориоретинальным рубцом. Острота зрения повысилась на 0.02- 0.2 у 32 детей (82%) и составила в среднем 0,1,осталась неизменной у 18% детей, из них 2 ребенка с дисбинокулярной амблиопией очень высокой степени с периферической фиксацией, 2 ребенка с аномалией развития, 2 ребенка с обскурационной амблиопией и 1 ребенок с хориоретинальным рубцом.

Выводы

1. Комплексное лечение косоглазия, включающее в себя раннее плеоптическое и хирургическое лечение с последующими курсами плеоптоортоптики и диплоптики на фоне ноотропной терапии являются эффективными в реабилитации детей с содружественным косоглазием

2. Хирургическое лечение монокулярного косоглазия в сочетании с низкой остротой зрения целесообразно и эффективно, способствует достижению достаточно устойчивой ортотропии, повышению остроты зрения в случаях дисбинокулярной амблиопии высокой степени, возможно при наличии врожденной аномалии развития заднего отрезка и малоэффективно при наличии хориоретинальных рубцов. Достижение высокого косметического эффекта улучшает психоэмоциональное состояние ребенка и его социальную адаптацию.

3. Лечение содружественного монокулярного косоглазия с низкой остротой зрения является показанным при дисбинокулярной, рефракционной, обскурационной амблиопии, оно должно в обязательном порядке начинаться с активной плеоптики в течение 1-2х лет с последующим хирургическим этапом и послеоперационными курсами плеоптоортоптики и диплоптики.

При наличии грубой органической патологии (рубцы макулы, аномалии разв) комплексное лечение возможно с хорошим косметическим эффектом, но без обещания достижения высоких зрительных функций.

Список литературы

1. Гончарова С.А., Пантелеев Г.В, Функциональное лечение содружественного косоглазия, Луганск, 2005.-232с.

2. Клюка И.В. Влияние раннего хирургического исправления содружественного косоглазия на состояние сенсорного аппарата бинокулярного зрения. Офтальмологический журнал, 1971, №7, 496-499.

3. Сенякина А.С. Основные принципы и эффективность комплексного лечения косоглазия и амблиопии у детей дошкольного возраста. Офтальмологический журнал, 1982, №6, 329-333.