д.м.н., проф. Севбитов А.В., к.м.н.,
доц. Скатова Е.А.,
к.м.н., асс. Кузнецова М.Ю., асс.
Дорофеев А.Е., асс. Ершов К.А.
Первый Московский государственный
медицинский университет им. И.М. Сеченова
Различные методы коррекции восприятия боли на амбулаторном
стоматологическом приеме
В качестве основного метода обезболивания в
амбулаторной стоматологии является местная анестезия, которая позволяет
безболезненно проводить большинство стоматологических вмешательств. А.Ф.
Бердяев в 1912г. писал: «Где достижимо местное обезболивание, там недопустимо
обезболивание общее». Однако, устраняя боль, местные анестетики не снимают
страх, волнение и напряжение при посещении стоматологического кабинета, поскольку
сознание пациента сохраняется. Страх боли является основной причиной нежелания
лечиться у стоматолога.
Основной проблемой на пути к успешному лечению
являются болевые реакции у пациентов на стоматологическом приеме и
обусловленный ими страх предстоящих манипуляций в полости рта. Выявлено, что
84-94% пациентов, обращающихся за стоматологической помощью, испытывают
психоэмоциональное напряжение, что в дальнейшем часто может являться причиной
отказа от лечения. По мнению ряда авторов, выраженность психоэмоционального
напряжения во время выполнения стоматологических вмешательств с личностными
особенностями пациента (тревожность, интровертированность), оказывающими
влияние и на восприятие боли. Однако эти данные о влиянии особенностей
личностной тревожности и психоэмоционального состояния на силу восприятия боли являются
спорными и противоречивыми.
Помимо всего прочего, около 30% пациентов, обратившихся
к стоматологу, имеют компенсированные общесоматические заболевания, у 84%
пациентов посещение врача-стоматолога является сильным дополнительным
психологическим и болевым стрессорным фактором, что может повлечь за собой
осложнения и развитие неотложных состояний во время проведения стоматологических
манипуляций. Учитывая это, единственным видом амбулаторной медицинской помощи в
нашей стране, где были выделены штаты анестезиологов, стала стоматология.
Однако применение наркоза и глубокой седации в амбулаторной стоматологии имеет
ряд общеизвестных недостатков: отсутствие контакта с пациентом, токсичность,
высокая степень риска осложнений, возможность развития привыкания и лекарственной
зависимости при применении психотропных препаратов, ограниченное время для
вмешательства, высокая цена, недоступность для многих стоматологических клиник,
не имеющих соответствующего оборудования и врачей
анестезиологов-реаниматологов.
Многие клинические и фундаментальные исследования
позволили рекомендовать производные бензодиазепина в качестве анксиолитических
препаратов в амбулаторной практике. Препаратами выбора для проведения седации в
стоматологической анестезиологии стали активные быстро действующие анксиолитики
диазепам и мидазолам. Но поскольку производные бензодиазепина могут вызывать
привыкание и лекарственную зависимость, их относят к группе строгого учета и
контроля, и в нашей стране в настоящее время стоматологи не имеют права
назначать их самостоятельно.
Имеются литературные данные о наличии
анксиолитического эффекта у гидроксизина (атаракса), который для
стоматологической практики может быть также полезен в связи с наличием
холинолитического, противорвотного и антигистаминного действия. Седативный
эффект у гидроксизина менее выражен, чем у производных бензодиазепина, однако у
пациентов, работа которых требует сохранения когнитивных функций в полном
объеме, его следует применять с осторожностью. Пациентам с повышенной
тревожностью, проявляющейся изменениями вегетативных функций по гипертензивному
типу и/или имеющим гиперсаливацию и повышенный рвотный рефлекс, рекомендовано в
качестве премедикации назначение гидроксизина в дозе 25 мг за 30 минут до
лечения. У пациентов, получавших для премедикации гидроксизин, при повторных
посещениях снижается уровень тревожности, что позволяет проводить лечение
только с использованием ятрогенной седации (использование низкого тембра и
медленного темпа речи, спокойной музыки, регуляции дыхания, переключения
внимания и др.), так как у них появляется мотивация к лечению, доверие к врачу,
уменьшается страх ожидания боли, улучшаются показатели вегетативного статуса.
Тенотен оказывает анксиолитическое, антидепрессивное,
ноотропное, стресспротекторное, антиастеническое, антиамнестическое,
противогипоксическое, нейропротекторное действие, но не обладает седативным,
миорелаксантным и холинолитическим эффектом. Тенотен можно использовать у
пациентов с повышенной тревожностью и различным исходным уровнем артериального
давления по 2-4 таблетки для рассасывания за 30 минут до проведения стоматологического
лечения.
В литературе имеются данные о возможности
использования этих препаратов для премедикации самостоятельно или в комбинации
с другими препаратами
У пациентов, обращающихся за стоматологическим
пособием, целесообразно учитывать хрониопрофиль с определением индивидуального
времени, которое является оптимальным для проведения болезненных манипуляций в
полости рта, ориентируясь на значения ортофаз и парафаз. Болезненные
стоматологические манипуляции у пациентов следует проводить в периоды времени,
проявляющиеся минимальной болевой чувствительностью, что соответствует
минимальному приросту систолического артериального давления. Болезненные
стоматологические манипуляции у пациентов с повышенными болевыми порогами
целесообразно проводить без предварительного применения местного обезболивания
в период времени, соответствующий пониженной индивидуальной болевой
чувствительности.
Для прогнозирования уровня индивидуальной болевой
чувствительности пациента рекомендуется определять тактильную дискриминационную
чувствительность слизистой оболочки полости рта с последующим расчетом значений
болевых порогов.
Таким образом, можно сказать, что проблема коррекции
восприятия боли на амбулаторном стоматологическом приеме является актуальной и
до конца не решенной, что говорит о необходимости дальнейшего изучения этого
вопроса и поиска альтернативных методов решения этой повседневной проблемы.
Литература:
1.
Бобкова А.Х. Сравнительное
изучение анксиолитической активности гидроксизина и тенотена на амбулаторном
стоматологическом приеме. Дисс. на соиск. уч. ст. к.м.н., Москва 2010г., 112 с.
2. Демина
Н.А. Эмоционально-личностные особенности пациентов при амбулаторном лечении
стоматологических заболеваний. Дисс. на соиск. уч. ст. к.п.н., Москва 1999г., 180с.
3.
Ефремова И.Н. Хронофизиологические критерии прогнозирования болевых
реакций у пациентов на стоматологическом приеме. Дисс. на соиск. уч. ст. к.б.н., Волгоград
2007г., 155с.
4. Ишинова В.А. Роль
негативных эмоций при восприятии боли у пациентов с тревожно-фобическими и
соматоформными расстройствами. Дисс. на соиск. уч. ст. к.п.н., Санкт-Петербург, 2009 г., 197
с.
6.
Московец О.Н. Зависимость болевого восприятия от
эмоционального состояния у пациентов на амбулаторном стоматологическом приеме. Дисс. на соиск. уч. ст. к.м.н., Москва,
2005г., 134 с.
7.
Мосолов Д.В. Особенности врачебной тактики при
оказании стоматологической помощи пациентам пожилого и старческого возраста в
зависимости от реактивности вегетативной нервной системы. Дисс. на соиск. уч. ст. к.м.н., Москва, 2007
г., 125 с.
8. Новикова
С.Г. Премедикация при амбулаторных стоматологических вмешательствах в
зависимости от индивидуально-типологических особенностей пациентов. Дисс. на
соиск. уч. ст. д.м.н.,
Москва 2008г., 227с.
9. Севбитов
А.В, Скатова Е.А., Кузнецова М.Ю., Дорофеев А.Е. Оценка восприятия боли в
послеоперационном периоде у пациентов после амбулаторных хирургических
стоматологических вмешательств. Научно-практический журнал DentalForum №1 (52), Москва 2014,
37-39 с.