Башанова Н.С., Кистауов
Ж.Е.
Казахстан
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ЭКСТРАСИСТОЛИЯ И
ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ЖТ У БЕРЕМЕННОЙ
Желудочковая экстросистолия
(ЖЭ) - преждевременное возбуждение сердца, возникающее
под влиянием импульсов, исходящих из различных участков проводящей системы
желудочков.Для оценки
прогностической значимости желудочковая экстрасистолия В. Lown и М. Wolf (1971)
была предложена система градаций, в дальнейшем модифицированная М. Ryan с автором.
По результатам суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру различают 6 классов
желудочковой экстрасистолий:
0 класс - отсутствие ЖЭ за 24 ч мониторного
наблюдения;
1 класс - регистрируется менее 30 ЖЭ за
любой час мониторирования;
2 класс -
регистрируется более 30 ЖЭ за любой час мониторирования;
3 класс - регистрируются полиморфные
ЖЭ;
4а класс - мономорфные парные ЖЭ;
4б класс - полиморфные парные ЖЭ;
5 класс - регистрируются 3 и более подряд ЖЭ
в пределах не более 30 с (расценивается как - неустойчивая пароксизмальная
желудочковая тахикардия)[1,2]
Прогностическое значение.
Оценивая прогностическое значение ЖЭ, следует
подчеркнуть, что примерно у 65-70% людей со здоровым сердцем при холтеровском
мониторировании регистрируются отдельные ЖЭ, источник которых в большинстве
случаев локализуется в правой желудочке. Такие мономорфные изолированные ЖЭ,
как правило, относящиеся к 1-му классу по классификации В.Lown и М.Wolf, не
сопровождаются клиническими и эхокардиографическими признаками органической
патологии сердца и изменениями гемодинамики. Поэтому они получили название -функциональные ЖЭ. Следует, правда,
заметить, что нередко сами пациенты именно такие - безобидные экстрасистолы расценивают как признаки
тяжелого заболевания сердца, очень красочно описывая свои ощущения при возникновении
аритмии. Функциональные ЖЭ регистрируются у больных с нарушениями гормонального
профиля, шейным остеохондрозом, НЦД, а также при употреблении некоторых ЛС (эуфиллин,
глюкокортикоиды, антидепрессанты, диуретики и т.д.), у ваготоников. У лиц с повышенной
активностью парасимпатической нервной системы ЖЭ обычно исчезают на фоне физичской
нагрузки, вновь появляясь в покое. [3]
Органические ЖЭ,
отличающиеся более серьезным прогнозом, возникают, как правило, у пациентов с
органическими заболеваниями сердца (хроническая ИБС, острый ИМ, постинфарктный
кардиосклероз, АГ, пороки сердца, ПМК, миокардиты, перикардиты, ДКМП, ГКМП, ХСН
и др.). В этих случаях чаще регистрируют политопные, полиморфные, парные ЖЭ и
даже короткие эпизоды (пробежки) неустойчивой желудочковые тахикардии. Следует
помнить, что даже наличие - органической экстрасистолии, в основе которой лежит
негомогенность электрофизиологических свойств сердечной мышцы, не исключает
определенную роль нейрогормональных нарушений в возникновении аритмии. Еще
большее значение у больных с кардиальной патологией имеют нарушения
электролитного обмена, в первую очередь, гипокалиемия и гипомагниемия, нередко
возникающие при длительном бессистемном употреблении диуретиков. Поэтому
пациенты, у которых предполагают наличие органических ЖЭ, должны быть
подвергнуты тщательному клиническому и инструментальному обследованию, которое,
как минимум, должно включать: биохимический анализ крови (в том числе,
содержание К + , Мg 2+ и другие
параметры); суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру; ЭхоКГ- исследование с определением фракция выброса, диастолической
дисфункции и других гемодинамических параметров; исследование вариабельности
сердечного ритма; регистрация сигнал-усредненной ЭКГ и др.
Эти исследования,
наряду с анализом клинической картины заболевания, позволяют достаточно надежно
оценить возможный риск возникновения фибрилляция желудочков и внезапной
сердечной смерти и определить общую тактику лечения пациентов с ЖЭ. [4]
Клинический случай
В НИИ и ВБ г.Алматы поступила больная 24 лет с
жалобами на ноющие боли, дискомфорт в области сердца без иррадиации, одышку,
утомляемость при незначительной физической нагрузке, перебои в работе сердца,
учащенное сердцебиение, потливость, общую слабость. Из анамнеза пациентка считает себя в течение 7 месяцев, когда стало беспокоить учащенное
сердцебиение, последние 2 месяцев стали беспокоить одышка, сильная утомляемость
при незначительной физической нагрузке, которые самостоятельно проходили после
короткого отдыха. Повышение артериальной давлении не отмечала. Артериальная
давления в пределах 100/60 мм. рт. ст. В первые было выявлено нарушение ритма
когда обратилась к врачу по поводу беременности, чтобы стать на учет. В течение
всего периода беременности проходила обследование и была под наблюдением у
кардиолога по месту жительства. Получала рибоксил, дексаметазон. УЗИ щитовидной
железы без особенностей, консультация эндокринолога без патологии. Эхо- данные
без особенностей. Проведено суточное мониторирование 16.10.14 заключение: В дневное
время преобладает синусовая тахикардия ЧСС 91-105-117 в минуту. Максимум -138
ударов, минимум ЧСС 72 ударов. Желудочковых экстрасистол 33560 преимущественно
одной морфологии, из них 476 парные, 488 групповые, частые эпизоды би-тригемении.
131 эпизод неустоичивой желудочковой тахикардии, ЖЭ 4 в градации по Лауну.
Наджелудочковая эктопическая активность в пределах нормы 79 одиночных
экстрасистол. Пауза более 2 сек нет. Мах RR 0,8 сек. Горизонтальная
депрессия ST 1 мм на 1м канале
на фоне частой желудочковой экстрасистолии, максимум 1,8 мм с 12:38-до 12:41.
Учитывая выше указанных больная направлена на консультацию аритмологу
НИИК и ВБ для решения вопроса о тактики ведения и лечения ЭФИ и РЧА.
Из анамнез жизни: 4 беременности 3 родов.
В возрасте 1 года умер сын в ДТП. Хронический пиелонефрит. Наследственность не
отягощена. Вредные привычки отрицает.
Объективно: общее состояние средней
степени тяжести, за счет перебоев в работе сердца, пароксизмов желудочковой
тахикардии. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Умеренный цианоз губ. Периферических отеков нет. Аускультативно
дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД
22 в 1 минуту. Область сердца визуально не изменена. Аускультативно тоны сердца
ясные, ритм правильный, прерывается частыми экстрасистолами. ЧСС 112 ударов в 1
минуту; АД=100/60 мм рт.ст. Живот увеличен за счет беременности, мягкий, спокойный.
Печень не увеличена. Симптом «поколачивания» (-) с обеих сторон.
Физиологические отправления в норме.
ОАК: гемоглобин
- 115 г/л, эритроциты - 3,82 х1012/л, ЦП - 0,90, тромбоциты- 260х109/л,
лейкоциты-11,8х109/л, с/я- 77, м-3, л-20, СОЭ - 36 мм/час.
БхАК: общий белок - 67,5 ммоль/л, Са+-1,21, К+-4,3, Na+-137 ммоль/л.
Коагулограмма: ПВ-13,6
сек, ФА - 3,1, ПИ-97, РФМК 36-6,5 мг.
Группа крови: А (II)
вторая RH + положительная.
ИФА на маркеры
вирусного гепатита 28.10.2014г. Гепатит С - отр, HBsAg-отр
ЭхоКГ: Заключение:
Аорта без особенностей. Полости сердца не расширены. Миокард не утолщен.
Умеренная диффузная гипокинезия межжелудочковой перегородки. Сократительная
функция умеренно снижена. Диастолическая функция левого желудочка не нарушена.
Суточное
мониторирование ЭКГ по Холтеру 24.10.14г.: Синусовая тахикардия ритм с ЧСС 92 в мин,
макс - 114-120; мин-76-75 с макс RR. Частые желудочковые
экстрасистолы 45246 экстрасистол в сутки - 36,6%. Парные,
групповые, бигемения, тригемения. Периоды
синусовой тахикардии в среднем - 92 ударов в минуту. Частые эпизоды
желудочковой тахикардии, хроническая рецидивирующая - форма в виде коротких
эпизодов желудочковая тахикардия по 4-5 экстрасистол, за сутки 93 эпизодов.
Депрессия ST и нарушение АВ проводимости не выявлено. ВСР риск высокий,
среднем NN=675 мс. SDNN=31
мс.
Показание к операции:
Учитывая результаты повторного суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру (частые
эпизоды желудочковой тахикардии,
хроническая рецидивирующая - форма в виде коротких эпизодов желудочковая тахикардия по 4-5 экстрасистол, за сутки 93 эпизодов. Парные,
групповые, бигемения, тригемения ЖЭС – 45246), жалобы, анамнез заболевания,
объективные данные, не эффективность проводимой антиаритмической терапии
(эгилок, конкором)
рекомендовано проведение ЭФИ и РЧА.
Контрольное суточное
мониторирование ЭКГ по Холтеру 30.10.14г.: Синусовый ритм с ЧСС 78 в мин, макс 117-119, в
мин 68-67 с макс RR=0,888-0,904 с. Одиночные желудочковые
экстрасистолы (2 экстрасистолы в сутки менее 0,1%). Одиночковые
суправентрикулярные экстрасистолы (1 экстрасистола в сутки менее 0,1%). Периоды
умеренной синусовой тахикардии среднем 78. ЧСС 102-104, ЧСС
108-110 в мин, ЧСС 117-119 в мин. Депрессия ST и нарушения АВ
проводимости не выявлено. ВСР риск высокий среднем NN-753 мс SDNN-63
мс.
Рекомендовано:
ЭхоКГ в динамике через неделю. Наблюдение у кардиолога и терапевта.
ЭКГ при выписке
31.10.14 г.: Ритм
синусовый
ЧСС 88 в минуту.СРРЖ.
Состояние при выписке:
С
улучшением: восстановился ритм, прошла утомляемость, общая слабость, наросла
толерантность к физической нагрузке. Послеоперационных осложнений
не было.
Выводы:
Современные возможности клинических и
инструментальных методов диагностики позволяют выявить нарушение
ритма сердца
(жэ) как на этапе планирования беременности, так и во время гестации и принять
решение по ведению пациентки, родоразрешению, а в случае необходимости - по
поводу адекватного лечения проявлений заболевания. Учитывая высокий уровень
эмбриотоксичности, тератогенности и проаритмогенности антиаритмических
препаратов, позволяет своевременно принять решение о плановом применении
немедикаментозных методов лечения нарушение ритма сердца проведение РЧА, имплантация ЭКС или
кардиовертера-дефибриллятора.
Литература
1.
Александрова М.Р. Метод ЭКГ высокого разрешения в
анализе у больных с хронической сердечной недостаточностью / М.Р. Александрова,
В.Е. Дворников, Г.Г. Иванов // Вестник аритмологии. 2005. - №39, приложение
2.
Желудочковая экстрасистолия. Вопросы
дифференцированной терапии // Методическое пособие,- Екатеринбург 1998г
3.
Апарина И.В.
Новая методика подбора антиаритмической терапии больным с ИБС, страдающим
желудочковой экстрасистолией / И.В. Апарина, Ю.В. Шубик, О. Лондоно // Вестник
аритмологии.- 2000.
4.
Баевский
P.M. Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и возможности
клинического применения / P.M. Баевский, Г.Г. Иванов // Ультразвуковая и
функциональная диагностика. 2001. - №3. - с. 106 – 127