Медицина/ 7 Клиническая медицина

*Хощенко Ю.А., **Россихин В.В., *Осипов П.Г., **Бухмин А.В.

ФГАОУ ВПО «»Белгородский государственный национальный исследовательский университет*, Харьковская медицинская академия последипломного образования**

КЛИНИЧЕСКАЯ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ БИОЛОГИЧЕСКИ АКТИВНОЙ ДОБАВКИ «НОКАМЕН» В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С УРОЛИТИАЗОМ
По данным разных авторов, больные мочекаменной болезнью (МКБ) составляют большую часть (от 30 до 45%) пациентов урологических стационаров, причем их число продолжает расти [1,2, 3]. В Украине за последние десятилетия заболеваемость МКБ увеличилась с 305,6 случая на 100 000 взрослого населения в 1989 г. до 535,8 случая в 2009 г. [4,5].
Внедрение в урологическую практику литотрипсии (ЛТ)
принципиально изменило подходы к лечению МКБ, открыло новые перспективы снижения заболеваемости и инвалидности, позволив
отказаться от хирургического лечения и наркоза[6,7].
Конечный успех ЛТ определяется вспомогательными мерами,
включенными в комплексное лечение больных с нефролитиазом, направленными на ускорение отхождения фрагментов, профилактику, что позволяет избежать повторную ЛТ и дополнительных эндоскопических вмешательств.
В Украине зарегистрирован и разрешен к применению в
качестве биологически активной добавки препарат «НОКамен» фирмы «ANANTA» Индия. HOKaмeн - уропротектор с акцентом на литолитический эффект. В состав БАД входят следующие активные компоненты: кора кратевы (Crataeva nurvala) - 100 мг, корневища камнеломки язычковой (Saxifraga ligulata) - 60 мг, цветы бутеи (Butea frondosa) - 40 мг, семена долихоса (Dolichos biflorus) - 40 мг, сода пищевая - 20 мг, корни берхавии раскидистой (Boerhavia diffusa) - 70 мг, мумие гималайское (Asphaltum) - 70 мг, плоды якорцов стелющихся (Tribulus terrestis) -100 мг, экстракт розмарина лечебного (Rozmarinus officinalis) - 20 мг, экстракт марены сердцелистной (Rubia cordifolia) - 20 мг

С целью определения возможности применения препарата «НОКамен» в комплексном лечении больных нефролитиазом, подвергнутых дистанционной ЛТ в период с ноября 2014 года по февраль
2015 года проведено обследование и лечение 42 больных с камнями почек и мочеточников. НОКамен назначался по 1-2 таблетки 2 раза в день после еды. Курс приема 45 дней.

Задачи исследования: 1. Определить влияние БАД «НОКамен» на сроки эвакуации фрагментов после ЛТ. 2. Оценить эффективность препарата в профилактике инфекционно-воспалительных осложнений после дистанционной ЛТ. 3. Изучить возможность влияния на состояния микроциркуляции паренхимы почки с целью снижения травматизации при дистанционной ЛТ.
В комплексное обследованиие больных с нефролитиазом вошли современные методы диагностики: 1. Обзорная и экскреторная урография (для подтверждения наличия конкрементов и определения функционального состояния почек). 2. УЗИ почек с допплерографией (для определения состояния кровотока в паренхиме) до и на разных сроках после дистанционной литотрипсии. 3. Общие анализы крови и мочи (выявление скрытой лейкоцитурии). 4. Бактериологическое исследование мочи. 5. Биохимическое исследование крови.

Сравнительный анализ результатов лечения больных нефролитиазом проводился в двух группах пациентов. Первую группу составили 20 больных с локализацией в области лоханкии мочеточника, которым проводилась дистанционная ЛТ с последующей традиционной послеоперационной консервативной терапией.

Вторую группу, основную, составили 22 пациента с сопоставимой локализацией и клинической картиной заболевания. Но в отличие от пациентов первой группы, этим больным после ЛТ назначался только «НОКамен» в дозировке 2таблетки 2 раза в день после еды. Динамическое наблюдение осуществлялось в течение 45 месяцев. Из 22 пациентов основной группы мужчин было 9 (41%) и 13 (59%)женщин. Средний возраст составил 42 года (от 16 до 71 года). По локализации конкрементов больные распределялись следующим образом (табл. №1):
Таблица № I
Локализации конкрементов

Локализация конкрементов	Количество больных
	Абс.	%
Лоханка и чашечки	11	50%
Мочеточник	9	41%
Лоханочно-мочеточниковый сегмент	2	9%
ИТОГО	22	100%

Размеры камней почек колебались от 6 до 24 мм, мочеточников от 6 до 9 мм. По данным экскреторной урографии и ультразвукового исследования у всех пациентов с камнями мочеточника имела место умеренная уретеропиелоэктазия. У 2-х пациентов с камнями в лоханочно-мочеточниковом сегменте выявлена умеренная пиелоэктазия. Из общего числа пациентов основной группы (22) жалобы на почечную колику отмечены у 18 (81,8%), лейкоцитурия различной степени выраженности выявлена у 19 пациентов (86,4%). Бактериурия от 10³ до10⁵ КОЕ/мл, по результатам посева мочи установлена у 11 (50%) из 22 больных основной группы. Характеристика выделенной микрофлоры представлены в таблице №2.
Таблица №2

Характеристика выделенной микрофлоры

Микрофлора	Количество больных
	абс	%
Е.соli	5	45,4%
Рseudomonas aerug.	1	9,1%
Рrоteus mirabilis	2	18,2%
Рrоvidencia rettgeri	1	9,1%
Еntеrососсus	2	18,2%
Итого	11	100

Дистанционная ЛТ выполнялась по показаниям всем 22 пациентам, с соблюдением необходимых условий операции. Для фрагментации камней у преобладающего большинства больных (21 чел.) достаточно было одного сеанса дробления. Только одной пациентке с локализацией камня в лоханке, размером 25 мм. за период наблюдения было выполнено 3 сеанса дробления.
Критериями в оценке эффективности лечения считали: частоту возникновения почечной колики, сроки освобождения мочевых путей от фрагментов после ЛТ, динамику изменений в анализах мочи (лейкоцитурия, бактериурия), динамику изменений показателей допплерографии и переносимость препарата.
УЗИ с допплерографией выполняли до ЛТ, непосредственно после ЛТ, через 7 дней, 2 недели и 7 недель от начала лечения. Рентгеновский снимок выполнялся по показаниям. Анализ клинических наблюдений показал, что из 22 пациентов, принимавших «НОКамен» после ЛТ почечная колика в послеоперационном периоде возникала лишь у 2-х пациентов, что составило 9% от общего числа больных основной группы. Оба пациента имели камни значительных размеров (>20мм), и после ЛТ у них возникла протяженная «каменная» дорожка, что явилось показанием для дополнительной терапии.
Ни у одного больного основной группы с локализацией камня в мочеточнике, (имеющих почечную колику при поступлении в стационар), после ЛТ и назначения БАД «НОКамен», колика не отмечалась. В контрольной группе (без «НОКамен») почечная колика наблюдалась у 57%.
Отмечена положительная динамика и в анализах мочи. До лечения из 22 больных основной группы лейкоцитурия разной степени выраженности (от 4500 до 28000 в 1мл. по Нечипоренко) имела место у 19 пациентов, что составило 86,4%. Через неделю после начала приема «НОКамен» степень лейкоцитурии значительно уменьшилась (до 8000 в 1 мл.) у большинства больных, а у 7 из 19 с лейкоцитурией анализы мочи нормализовались, сократив общее количество больных с лейкоцитурией до 54,5% (12 больных). Последующее динамическое наблюдение (через 2 недели) за больными, получавшими «НОКамен» позволило подтвердить эффективность препарата в отношении инфекционно-воспалительного процесса. Так, через 3 недели количество больных с лейкоцитурией уменьшилось до 8 (36,4%). Пациентам, у которых имела место стойкая лейкоцитурия бала назначена антибактериальная терапия в соответствии с чувствительностью микрофлоры мочи. Через 4 недель в группе больных, получавших «НОКамен» лейкоцитурия сохранялось у 4 (18%), которым антибактериальная терапия была продолжена лекарственными препаратами в сочетании с БАД «НОКамен».
Через 7 недель лечения БАД «НОКамен» уменьшилось количество больных с бактериурией. Если до лечения бактериурия имела место у 11 пациентов основной группы, то через месяц после лечения бактериурия 10 КОЕ/мл была выявлена лишь у 3 (13,6%). Изменений электролитного состава сыворотки крови – Na⁺, K⁺ , Ca⁺⁺, Mg⁺⁺ - через 7, 14, 45 дней выявлено не было.
Ультразвуковое исследование с допплерографией выполнялось в послеоперационном периоде после дистанционной ЛТ в контрольной группе (без «НОКамен») и в основной группе (с «НОКамен») в сроки: до ЛТ, сразу после дробления, через 2 дня, 7 дней, 2 недели, 4 недели после начала приема препарата. Состояние кровотока оценивали по индексу пульсативности (Р1) на уровне почечной артерии и сегментарных сосудов.
Анализ динамики показателей допплерографии у больных контрольной группы (без «НОКамен») выявил достоверное увеличение индексов пульсативности и резистивности сразу после дробления, и в течение ближайшего послеоперационного периода. Нормализация их происходила лишь к 7 суткам (табл. №3).
Таблица №3
Динамика показателей допплерографии у больных после ЛТ (без «НОКамен»)

Индексы	Показатели до ЛТ	Показатели после ЛТ
		Сразу после	Через 2 сут.	Через 7 сут.
Р1	1,1 ±0,02	1,3±0,04 Р<0,01	1,14±0,013 РО.01	1,04±0,036 Р>0,05
Кл	0,66±0,01	0,75±0,023 Р<0,01	0,68±0,02 Р<0,05	0,63±0,02 Р>0,05

Р — в сравнении с показателями до ЛТ.
Нарушение почечного кровотока у этих пациентов возникает вследствие воздействия ударной волны, причем степень и характер уродинамики зависит от состояния и характера уродинамики [3].
В связи с тем, что показатели пульсативности и резистивности индексов у пациентов с пиелоэктазией имели высокие значения: Р₁ 1,23±0.06 (Р<0.05) и Кл 0,72 ±0.03 (Р<0.05), мы разделили пациентов основной группы на две подгруппы. Одну из них составили 11 пациентов с камнями лоханки и чашечек без эктазии, вторую - 11 с уретеропиелоэктазией.

С целью определения влияния препарата «НОКамен» на состояние почечного кровотока после литотрипсии, мы провели сравнительный анализ показателей индексов пульсативности и резистивности в равноценных группах больных (по 11 пациентов) при условии сохранения оттока мочи. В таблице №3 приведены показатели больных после литотрипсии без «НОКамен». В таблице №4 - показатели после ЛТ, у пациентов, принимающих «НОКамен».

Таблица №4

ДЛТ и «НОКамен»

Индексы	До ДЛТ	Показатели после ЛТ
		Сразу после дробления	Через 2 сут.	Через 7 сут.	Через 2 недели	Через 7 недель
Р1	1,03±0,08	1,3±0,04 Р<0,005	0,94±0,05 Р>0,01	0,96±0,09 Р>0,01	0,95±0,06 Р>0,01	0,96±0,03 Р>0,01
Кл	0,63±0,02	0,75±0,023 Р<0,01	0,6±0,016 Р>0,01	0,61±0,03 Р>0,01	0,6±0,02 Р>0.01	0,55±0,05 Р>0.01

Р - в сравнении с показателями до ЛТ.
Оказалось, что в группе пациентов, которым выполнялась только ЛТ и не назначался «НОКамен», восстановление почечной гемодинамики происходило лишь к 7 суткам после дробления. Нормализация гемодинамики после ЛТ у пациентов, которые получали «НОКамен» и происходила значительно быстрее, и уже через 2 суток после дробления показатели индексов пульсативности и резистивности соответствовали показателям до вмешательства, и оставались таковыми в течение всего периода наблюдения, независимо от количества сеансов ЛТ (табл. № 4).
Полученные данные позволяют сделать вывод, что назначение БАД «НОКамен» пациентам с МКБ перед ЛТ способствует восстановлению почечного кровотока в более короткие сроки, снизить травматизацию паренхимы в результате воздействия ударной волны до минимума и сократить период между сеансами до 2-х суток, если в этом появлялось необходимость.
Как было указано выше, при нарушении оттока мочи из верхних мочевых путей наблюдалось нарушение почечного кровотока на уровне сосудов ворот почки, которое подвергалось достоверным повышением индекса пульсативности: 1,5±0,4 (Р>0,001). Последний оставался достоверно повышенным и свидетельствовал о снижении скорости кровотока в паренхиме.
У пациентов после дистанционной уретеролитотрипсии (ДУЛТ) на фоне БАД «НОКамен» сроки отхождения фрагментов сократились и уже к концу первой недели обследования мочевые пути были свободными от фрагментов в группе пациентов с аналогичной локализацией камня, которым проведена ДУЛТ с последующей традиционной медикаментозной терпией, мочевые пути полностью освободились от фрагментов через две - три недели, причем двоим из них потребовались повторные сеансы дробления.
Показатели Р1 и К1 группе с БАД «НОКамен» через неделю составили соответственно 0,96±0,1 (Р>0,01); 0,6±0,03 (Р>0,01), что указывает на нормализацию скорости кровотока. Исследование гемодинамики у больных МКБ было выявлено достоверное увеличение индексов Р1 и Кл при наличии пиелоуретероэктазии, что объясняется увеличением внутрилоханочного давления, приводящее к нарушению кровотока в паренхиме.
Для более детального изучения скорости изменения кровотока были определены показатели Р1 и Кл на сегментарном уровне сосудистого русла. Анализ полученных результатов показал, что в группе больных не получавших «НОКамен», показатели Р1 и Кл возрастали до 1,43±0,07 и 0,76±0,01, соответственно. В то время как у больных получавших «НОКамен», изменения гемодинамики были незначительны - 1,11±0,06 и 0,64±0,02, соответственно.
Таким образом, подтверждена эффективность в улучшении кровообращения БАД «НОКамен» не только на уровне почечных артерий, но и на уровне микроциркуляции.
Заключение. Полученные результаты подтверждают эффективность применения БАД «НОКамен» у больных МКБ в комплексе с дистанционной ЛТ:
1. В два раза сокращается срок отхождения фрагментов из мочевой системы после литотрипсии.
2. Препарат эффективен в профилактике и лечении инфекционно - воспалительных осложнений, снижая степень лейкоцитурии и бактериурии.
3. Снижает частоту возникновения почечной колики и риск формирования «каменной» дорожки после дистанционной литотрипсии.
4. Улучшает почечный кровоток и снижает риск травматических повреждений паренхимы вследствие воздействия ударной волны при ДЛТ.
5. Целесообразно назначать БАД «НОКамен» за неделю до планируемой ДЛТ с продолжением приема в послеоперационном периоде с целью профилактики возможных сосудистых осложнений.

Литература

1. Лопаткин Н. А., Яненко Э. К. Мочекаменная болезнь. Рус. мед. журн. 2007; 3: 117-120.

2. Лопаткин Н. А., Трапезникова М. Ф., Дутов В. В., Дзеранов Н. К. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия: прошлое, настоящее, будущее. Урология 2007; 6: 3—13.

3. Morris D. S., Taub D. A., Wei J. T. et al. Regionalization of percutaneous nephrolithotomy: evidence for the increasing burden of care on tertiary centers. J. Urol. (Baltimore) 2006; 176 (1): 242-246.

4. Колодяжный Н. К., Бешлиев Д. А. Лечение мочекаменной болезни — комплексная медицинская проблема. Consilium Medicum 2011; прил. "Урология": 18—22.

5. Дутов В. В. Современные аспекты лечения некоторых форм мочекаменной болезни: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. К; 2012.

6. Трапезникова М. Ф., Дутов В. В., Уренков С. Б. и др. Бесконтактное разрушение мочевых камней. Рос. мед. журн. 2007; 1: 49-53.

7. Лопаткин N. А., Дзеранов Н. К. Пятнадцатилетний опыт применения ДЛТ в лечении МКБ. Эффектив. фармакотер. в урол. 2011; 2: 20-25.