Медицина/16. Лучевая диагностика

К.м.н. Захматова Т.В., д.м.н., проф. Щедренок В.В., д.м.н., доц. Себелев К.И., д.м.н., проф. Могучая О.В.

ФГБУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт

им. проф. А.Л. Поленова» Минздравсоцразвития РФ, Санкт-Петербург, Россия

Новые возможности диагностики и лечения вертеброгенного синдрома позвоночной артерии

Ведение. Среди пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника (ДДЗП) в шейном отделе синдром позвоночной артерии (ПА) встречается в 30-42,5% случаев и проявляется развитием рефлекторного и компрессионного синдромов ПА [1, 2, 4]. С появлением новых методов нейровизуализации возникает необходимость в уточнении и пересмотре диагностических подходов, патогенеза и тактики лечения пациентов с вертеброгенным синдром ПА. Современные методы диагностики в виде спиральной компьютерной томографии (СКТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) позволяют определить площадь поперечного сечения канала ПА в костном и мягкотканном режимах и степень его уменьшения на различных уровнях [3, 5, 8]. По данным СКТ-ангиографии и МР-ангиографии выявляют изгибы и сужение просвета ПА, на основании которых делают заключение об ее компрессии на определенном уровне. Метод дуплексного (триплексного) сканирования позволяет оценить линейный и объемный кровоток в различных сегментах ПА (V1-V4-сегменты), а также локальные гемодинамические сдвиги в области вертеброгенных влияний и их системную гемодинамическую значимость [10].

Материал и методы обследования. Проведено комплексное обследование 106 пациентов, включающее оценку неврологического статуса, проведение функциональных спондилограмм, МРТ и СКТ позвоночника и спинного мозга. Лучевое исследование выполнено с помощью цифровой рентгенодиагностической системы с двумя рентгеновскими трубками «Easy Diagnost Eleva», магнитно-резонансного томографа «Signa Exite 1,5T», мультиспирального рентгеновского компьютерного томографа «Brilliance 6s». При лучевом обследовании проводили спондилометрию с измерением площади поперечного сечения канала ПА на уровне С3-С6-позвонков. При исследовании параметров позвоночно-двигательного сегмента выявляли причины костной (по данным СКТ) и мягкотканной (по данным МРТ) компрессии.

При дуплексном сканирование, проведенном на аппарата Sonoline G60S фирмы «Siemens», определялись линейная скорость кровотока (пиковая систолическая скорость кровотока (Vрs), конечная диастолическая скорость кровотока (Vеd), усредненная по времени максимальная скорость кровотока (ТАМХ)) и индексы периферического сопротивления в четырех сегментах ПА (V1-V4) и основной артерии (ОА), а также объемная скорости кровотока (Vvol) по ПА на экстракраниальном уровне [6, 7, 12].

Среди обследованных преобладали женщины (66,2%), средний возраст составил 50±4,6лет. К ангиодистонической стадии синдрома ПА отнесено 55% пациентов, к ангиодистонически-ишемической – 32% и к ишемической – 13% [9].

У большинства пациентов наблюдали следующие неврологические симптомы: боль в шейно-затылочной области с иррадиацией в лобную и височную области, глазные яблоки, головные боли вегетативно-сосудистого и склеротомного характера, мышечно-тонический синдром в шейном отделе позвоночника, кохлео-вестибулярные, зрительные, вегетативные и координаторные нарушения, а также синдромы радикулоишемии верхних конечностей и миелоишемии.

Результаты и их обсуждение. По данным рентгенографии, МРТ и СКТ шейного отдела позвоночника и спинного мозга морфологическими субстратами развития вертеброгенного синдрома ПА явились: нестабильность позвоночного двигательного сегмента и развитие разгибательного подвывиха по Ковачу (13,7%), унковертебральный артроз, часто сочетающийся с нестабильностью (81,6%), межпозвонковый спондилоартроз (3,8%) и лишь в 0,9% случаев парамедианная грыжа межпозвонкового диска.

При дуплексном сканировании у большинства пациентов (83%) выявлены деформации хода ПА на протяжении костного канала (преимущественно на уровне С4-С5-С6-позвонков): угловые деформации, С-, S-, V-образные извитости (рис. 1), в области которых наблюдались локальные гемодинамические сдвиги в виде ускорения скоростных показателей от 25 до 50% (рис. 2), свидетельствующие о вертеброгенных влияниях на ПА на данном уровне.

А	В
Рис. 1. Деформации хода ПА в костном канале с формированием V-образной извитости между С3-С4-позвонками (А) и в виде С-образной извитости между С5-С6-позвонками (В).

Снижение линейной и объемной скоростей кровотока в V3-сегменте от 25% до 35% по сравнению с V1 сегментом выявлено у 6 пациентов (5,7%), которое сохранялось и в V4-сегменте ПА, что свидетельствовало о системной гемодинамической значимости экстравазальных влияний. Кровоток по основной артерии у половины из них был ниже возрастной нормы, а у остальных пациентов – на нижней границе нормы.

А	В
Рис. 2. УЗИ-признаки вертеброгенного влияния на ПА в виде деформации хода между С3-С4-С5-позвонками (А) и ускорения скоростных показателей в области извитости между С5-С6-позвонками (В).

Тактику лечения пациентов с вертеброгенным синдромом ПА определяли наличием именно системного дефицита кровотока в бассейне компримированной артерии (снижение линейной и объемной скоростей кровотока в V3 сегменте по сравнению с V1 сегментом), а также наличием компрессии корешков спинномозговых нервов и/или спинного мозга.

При отсутствии по данным клинико-инструментального обследования компрессии невральных структур, снижения объемной и линейной скоростей кровотока в V3 сегменте ПА, при сохранении показателей кровотока в V4 сегменте ПА и ОА в пределах нормативных значений применяли пункционные методы лечения: блокады позвоночной артерии (29,2%), звездчатого узла (14,2%), нижней косой мышцы головы (6,6%), дерецепция межпозвонкового диска и дугоотростчатых суставов (25,5%) [11]. У пациентов с системным дефицитом кровотока в бассейне компримированной артерии выполняли фасетэктомию (5,7%), при компрессии невральных структур – дискэктомию (7,5%), фораминотомию и переднюю декомпрессию (11,3%). У всех больных осуществляли стабилизацию оперированного сегмента с использованием кейджей или аутокости с дополнительной накостной фиксацией пластиной.

При традиционной консервативной терапии частичный регресс неврологической симптоматики наблюдался в 53% случаев, полный регресс – у 25% пациентов, при применении пункционных методов лечения в 26% и 74% наблюдений соответственно. При открытых операциях полный регресс синдромов радикулопатии и миелопатии наблюдали у 78% пациентов, частичный – в 22% случаев.

Выводы. Тактика лечения пациентов с вертеброгенным синдромом позвоночной артерии (консервативная терапия, пункционные методы лечения, оперативные вмешательства) должна основываться на комплексном клинико-инструментальном обследовании, включающем оценку неврологического и ортопедического статуса, выполнения функциональных спондилограмм, СКТ и/или МРТ шейного отдела позвоночника и спинного мозга, дуплексное (триплексное) сканирование позвоночных артерий на экстра- и интракраниальном уровнях.

Литература.

1. Жулев Н.М. Синдром позвоночной артерии / Н.М. Жулев, Д.В. Кандыба, С.Н. Жулев. – СПб.: Сударыня, 2001. – 224 с.

2. Камчатнов П.Р. Клинико-патогенетические особенности синдрома вертебрально-базилярной недостаточности / П.Р. Камчатнов, Т.Н. Гордеева, А.А. Кабанов и соавт. – Неврология и психиатрия – 2001. – Вып. 1. – С. 55 – 57.

3. Рамешвили Т.Е. Дегенеративно-дистрофические поражения позвоночника (лучевая диагностика, осложнения после дискэктомии) / Т.Е. Рамешвили, Г.Е. Труфанов, Б.В. Гайдар, В.Е. Парфенов. – СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2011. – 218 с.

4. Ситель А.Б. Головокружение как симптом вертебрально-базилярной недостаточности при ротационной окклюзии позвоночной артерии / А.Б. Ситель, М.А. Бахтадзе, Н.В. Сидорская. – Мануальная терапия. –2001. – № 2. – С. 28 – 35.

5. Труханов Г.Е. Лучевая диагностика дегенеративных заболеваний позвоночника / Г.Е. Труханов, Т.Е. Рамешвили, Н.И. Дергунова, В.А. Фокин. – СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2010. – 288 с.

6. Ультразвуковая диагностика сосудистых заболеваний. Руководство для врачей / Под ред. В.П. Куликова – М.: СТРОМ, 2007. – 512 с.

7. Ультразвуковая диагностика / Под ред. Г.Е. Труфанова, В.В. Рязанова. – СПб.: ИКФ «Фолиант», 2009. – 797 с.

8. Холин А.В. Измерение объема межпозвонковых каналов при дегенеративных заболеваниях позвоночника с помощью спиральной компьютерной томографии. Учебное пособие / А.В. Холин, К.И. Себелев, М.В. Чижова, В.В. Щедренок, О.В. Могучая, Т.А. Каурова. – СПб.: СПбМАПО, 2011. – 18 с.

9. Шмидт И.Р. Вертеброгенный синдром позвоночной артерии. – Новосибирск: Издатель, 2001. – 299 с.

10. Щедренок В.В. Роль дуплексного сканирования в диагностике экстравазальной компрессии позвоночных артерий при дегенеративных заболеваниях шейного отдела позвоночника (Диагностика патологии позвоночных артерий) / В.В. Щедренок, Т.В. Захматова, К.И. Себелев, О.В. Могучая. – Вестник хирургии им. И.И. Грекова. – 2011. – Т. 170, №5. – С. 38-40.

11. Щедренок В.В. Малоинвазивная хирургия дегенеративных заболеваний позвоночника / В.В. Щедренок, И.В. Яковенко, Н.В. Аникеев, К.И. Себелев, О.В. Могучая. – СПб.: Изд-во ФГУ «РНХИ им. проф. А.Л. Поленова» Минздравсоцразвития России, 2011. – 437 с.

12. Zwiebel, W.J. Introduction to vascular ultrasonography / W.J. Zwiebel, J.S. Pellerito. – Philadelphia: Elsevier Saunders, 2005. – 723 p.