Медицина/2. Хирургия

К.м.н. Захматов И.Г., д.м.н., проф. Могучая О.В., д.м.н., проф. Щедренок В.В.

ФГБУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт

им. проф. А.Л. Поленова» Минздравсоцразвития РФ, Россия

Хирургическое лечение опухолей головного мозга в аспекте качества медицинской помощи

Онкологические заболевания головного мозга являются важной медицинской проблемой из-за частой необходимости высокотехнологичной нейрохирургической помощи. Динамические эпидемиологические данные свидетельствуют о постоянном росте заболеваемости опухолями нервной системы, что связано и с улучшением диагностики патологии в связи с возросшей доступностью лучевых методов [4, 6, 8]. Однако, данные мониторинга качества медицинской помощи (КМП) пациентам с нейроонкологической патологией в литературе отсутствуют.

Целью исследования являлось изучение КМП пациентам с опухолями головного мозга в лечебно-профилактических учреждениях Санкт-Петербурга.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ 231 истории болезни пациентов с опухолями головного мозга, находившихся на лечении в 7 различных многопрофильных стационарах Санкт-Петербурга в 2009 г. Полученные данные позволили выявить наиболее частые дефекты оказания помощи, которые систематизированы в 3 основные группы в зависимости от их влияния на состояние и результаты лечения больного.

I группа – значимые дефекты оказания медицинской помощи. В нее вошли врачебные действия или бездействие, последствия которых в конечном итоге приводили к смерти пациента, значительному уменьшению продолжительности его жизни либо существенному снижению ее качества.

II группа – малозначимые дефекты, к которым отнесли тактически ошибочные решения врачей, которые в силу благоприятного течения заболевания не привели к смерти пациента, значительному уменьшению продолжительности его жизни или существенному снижению ее качества.

III группа – незначимые дефекты оказания медицинской помощи. В группу вошли действия или бездействие, последствия которых не влияли на состояние и результаты лечения пациентов. Это, как правило, были дефекты ведения медицинской документации.

Результаты и обсуждение. Отсутствие дефектов оказания медицинской помощи отмечено лишь у 9% больных. Значимые дефекты (I группа) обнаружены у 75% пациентов, малозначимые (II группа) – у 47% и незначимые (III группа) выявлены в 83% историй болезни. Значимые дефекты оказания медицинской помощи часто одновременно сочетались с малозначимыми (79%) и, как правило, с дефектами ведения медицинской документации (90%).

По своей сути дефекты I и II групп были идентичны, однако отличались своими последствиями в виде влияния на состояние и результаты лечения. В случае реального развития неблагоприятных последствий наблюдение относили к I группе, а в случае возможного их возникновения – ко II группе. В ходе исследования были выявлены следующие дефекты I и II групп. Наиболее значимым среди них была задержка операции у пациентов, находящихся в субкомпенсированном состоянии более чем на 3 суток от момента госпитализации (7,1%). Это нередко приводило к дислокации и вклинению ствола головного мозга, что обусловливало ухудшение результатов лечения, неврологический дефицит после операции или летальный исход, которых можно было бы избежать при своевременном проведении вмешательства.

Тактически ошибочные решения во время операции, анатомо-физиологические необоснованные доступы через функционально значимые структуры без учета кровоснабжения и венозного оттока от опухоли и располагающихся рядом структур головного мозга, приводили или могли привести к значительной кровопотере во время вмешательства, ранним послеоперационным осложнениям, стойкому выраженному неврологическому дефициту в послеоперационном периоде или смерти (5,2%).

Чаще всего среди дефектов I и II групп в нейрохирургических отделениях отмечали невыполнение лучевого обследования в послеоперационном периоде (61%). В 33% случаев было сделано от 1 до 6 исследований на спиральном компьютерном томографе (СКТ), и у 6% больных была выполнена магнитно-резонансная томография (МРТ), однако при этом только трети обследованных (39%) осуществляли необходимое контрастирование. В целом полноценная лучевая диагностика в послеоперационном периоде составила всего 13%. В большинстве случаев лучевое обследование в послеоперационном периоде назначали не с целью оценки радикальности выполненной операции, а лишь при ухудшении состояния пациента. Исследование показало, что только в 16% случаев в послеоперационном периоде назначены контрольные СКТ или МРТ-исследования с целью оценки объема и степени радикальности операции. В то же время СКТ с контрастированием в первые 48 часов после операции является обязательной, а проведение МРТ с контрастированием носит рекомендательный характер [1-3, 5, 7].

Отсутствие рекомендаций проведения лучевой и химиотерапии после удаления гистологически подтвержденных злокачественных новообразований, являющееся обязательным стандартом у этих пациентов [2, 3, 5-7], имело место в 22% случаев. При отказе больного от операции или в случаях технической невозможности ее выполнения в данном лечебно-профилактическом учреждении в 13% случаев не было рекомендаций по обращению за медицинской помощью в специализированный стационар. Среди дефектов III группы отмечено неправильное оформление и малая информативность предоперационных, а также этапных эпикризов, протоколов операций, отсутствие записей ежедневных осмотров, что затрудняло оценку принятого тактического решения.

Выводы. Оценка КМП пациентам с опухолями головного мозга на основе выделения основных групп дефектов, в зависимости от их влияния на состояние и результаты лечения больного, дает возможность направленного клинико-организационного их устранения.

Значимые дефекты обнаружены у 75% пациентов, малозначимые – у 47% и незначимые – у 83% больных. Дефекты разных групп встречали одновременно в 79-90% случаев.

Литература:

1. Захматов И.Г., Усанов Е.И., Могучая О.В. и др. Оценка качества нейровизуализации при опухолях головного мозга до и после операции // Биомедицинский журнал Medline.ru. – 2012. – Т. 13. – С. 13-24.

2. Коновалов А.Н., Потапов А.А., Лошаков В.А. и др. Стандарты, рекомендации и опции в лечении глиальных опухолей головного мозга у взрослых. – Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. – 2006. – № 2. – С. 3-11.

3. Олюшин В.Е. Глиальные опухоли головного мозга: краткий обзор литературы и протокол лечения больных. – Нейрохирургия. – 2005. – № 4. – С. 41-47.

4. Улитин А.Ю. Эпидемиология первичных опухолей головного мозга среди населения крупного города и пути совершенствования организации медицинской помощи больным с данной патологией (на модели Санкт-Петербурга): дис. ... канд. мед. наук. – СПб., 1997. – 205 с.

5. Frappaz D., Chinot O., Bataillard A. et al. Summary version of the Standards, Options and Recommendations for the management of adult patients with intracranial glioma (2002). – Br. J. Cancer. – 2003. – Vol. 89. – Suppl. – P. S73-S83.

6. Gondi V., Eickhoff J., Tome W. A. et al. SEER Database Analysis of Survival Impact of Early Adjuvant Radiotherapy (EART) for Resected Supratentorial Low-grade Glioma (SLGG) in Adults. – J. Fuel. Energy. Abstr. – 2011. – Vol. 81, № 2. – P. S270-S270.

7. Pouratian N., Schiff D. Management of Low-Grade Glioma. – J. Curr. Neurol. Neurosci. Rep. – 2010. – Vol. 10, № 3. – P. 224-231.

8. Shaw E.G., Berkey B., Coons S.W. et al. Recurrence following neurosurgeon-determined gross-total resection of adult supratentorial low-grade glioma: results of a prospective clinical trial: Clinical article. – J. Neurosurg. – 2008. – Vol. 109, № 5. – P. 835-841.