Диагностика фиброза/цирроза печени с помощью ультразвукового исследования и пробы с ксантинолом никотинатом

Раевнева Т.Г., Нагорнов И.В.

1-я кафедра внутренних болезней, кафедра военно-полевой терапии БГМУ.

Цель исследования: оценить информативность ультразвукового исследования дополненного пробой с ксантинолом никотинатом (КсН) для оценки стадии хронических диффузных заболеваний печени (ХДЗП).

Материал и методы. В исследовании приняли участие 48 пациентов с ХДЗП (с отсутствием фиброза – 15 пациентов; с фиброзом 1 стадии – 8 человек; 2 стадии – 5; фиброзом 3 стадии – 5 пациентов и 15 человек с циррозом печени). Диагноз хронического диффузного заболевания печени был выставлен на основании клинико-биохимических данных и верифицирован морфологически у пациентов с доцирротической стадией (n=33, Knodell et al.). Группу сравнения составили 22 добровольца без клинико-биохимических и анамнестических данных, указывающих на заболевание печени.

Результаты

Известно, что основным патогенетическим механизмом при ХДЗП является фиброгенез. Коллагеновые волокна, накапливаясь в перисинусоидальном пространстве, ухудшают условия гемодинамики. КсН в здоровой печени снижает печеночное сосудистое сопротивление и увеличивает объемный кровоток в воротной вене. Таким образом, чем больше стадия фиброза, тем меньше будет снижаться сосудистое сопротивление в ткани печени при введении КсН.

Предложенный метод состоит в введении 15% КсН внутримышечно из расчета 5 мг/кг веса (не более 4 мл 15% раствора) с измерением диаметра воротной вены и частоты сердечных сокращений до введения препарата и через 5 минут после инъекции.

В проведенном нами исследовании наблюдались 3 типа реакции на введение ксантинола никотината:

1-ый тип – уменьшение диаметра воротной вены.

2-ой тип – диаметр воротной вены не уменьшается.

3-ий тип – диаметр воротной вены не уменьшается, частота сердечных сокращений увеличивается на 15% и более.

1-й тип реакции наблюдался у пациентов группы сравнения достоверно чаще, чем в исследуемых группах (96% – 21 из 22 (95% ДИ 77-99%) против 20% – 10 из 48 (95% ДИ 10-35%) соответственно, точный критерий Фишера р<0,01). Реакции 2 и 3 типа наблюдались достоверно чаще у пациентов с ХДЗП, чем в группе сравнения (у 79% 38 из 48 (95% ДИ 65-89%) против 5% 1 из 22 (95% ДИ 0-23) соответственно, точный критерий Фишера р<0,01).

В группе пациентов с ХДЗП и отсутствием фиброза у 47% пациентов мы наблюдали 1-ый тип реакции (7 из 15; 95%ДИ 21-74%) и у 53% 2-ой тип реакции (8 из 15; 95%ДИ 26-79%, точный критерий Фишера р<0,01).

В группе пациентов с фиброзом 1-2 стадии достоверно чаще наблюдали 2-ой тип реакции, чем 1-ый (77% – 10 из 13; (95%ДИ 46-95%) против 15% –2 из 13; (95% ДИ 92-45%), точный критерий Фишера р<0,01). 2-ой тип реакции среди прочих пациентов (группа сравнения, отсутствие фиброза и фиброз 3-4 стадии) констатирован у 16% – 9 из 57. Признак (отсутствие уменьшения диаметра воротной вены на введение КсН) информативен для констатации «мягкого фиброза» (1-2 стадия по Knodell et al.) с чувствительностью 77% и специфичностью 84%.

3-ий тип реакции мы наблюдали достоверно чаще у пациентов с фиброзом 3 стадии и циррозом, чем у прочих пациентов (90% –18 из 20 (95% ДИ 68-98%) против 2% –1 из 50 соответственно, точный критерий Фишера р<0,01). Признак (отсутствие уменьшения диаметра воротной вены на введение КсН в сочетании с увеличением частоты сердечных сокращений на 15 и более %) информативен для констатации фиброза 3 стадии и цирроза печени с чувствительностью 90% и специфичностью 98%.

Информативность всех типов реакции представлена в таблице 1.

Таблица 1. - Операционные характеристики пробы с КсН.
Характеристика	1-2 тип для ХДЗП	2 тип для фиброза 1-2	3 тип для фиброза 3-4
Характеристика	% (95% ДИ)	% (95% ДИ)	% (95% ДИ)
Диагностическая чувствительность	79 (65-89)	77 (46-95)	90 (68-98)
Диагностическая специфичность	95 (78-100)	84 (72-92)	98 (89-99)
Диагностическая эффективность	84 (74-92)	82 (71-90)	96 (88-99)

Возможность использования теста для постановки диагноза определяется показателем отношение правдоподобия положительного результата (ОППР) и отношением правдоподобия отрицательного результата (ОППР). В диапазоне значений ОППР >2 и 5≤; ОПОР >0,2 и ≤0,5 тест считается полезным; в диапазоне ОППР >5 и ОПОР < 0,2 – наиболее полезным. ОППР = чувствительность/100-специфичность. ОПОР=100-чувствительность/ специфичность. В нашем исследовании для диагностики фиброза 1-2 стадии ОППР = 4,8; ОПОР = 0,27. Для диагностики фиброза 3-4 стадии ОППР =45; ОПОР=0,1.

Таким образом, признак отсутствие уменьшения диаметра воротной вены после введения ксантинола никотината полезен в диагностике фиброза 1-2 степени; а признак отсутствие уменьшения диаметра воротной вены в сочетании с увеличением частоты сердечных сокращений наиболее полезен в диагностике фиброза 3-4 стадии.

Предложенный метод обладает рядом существенных преимуществ по сравнению с другими. В первую очередь это неинвазивность. Выгодно отличает меньшая стоимость исследования по сравнению с морфологическим исследованием и другими визуализационными методами. Так, приблизительная стоимость пункционной биопсии печени, не включая оплату труда медперсонала, выполнения предоперационной подготовки и стоимости койко-дня, около 100 $ США. Морфологическое исследование биоптата около 60 тысяч BYR. Сроки исполнения пункционной биопсии минимум 6 дней. Риск жизнеугрожающих осложнений до 0,5%. Стоимость оценки жесткости ткани печени с помощью транзиторной ультразвуковой эластографии составляет от 1500 тысяч RUR. Приблизительная стоимость предложенного метода около 30 тысяч BYR (в зависимости от класса ультразвукового аппарата). Срок получения результата – 30 мин. Риск жизнеугрожающих осложнений отсутствует. К достоинствам предложенного метода можно отнести его доступность: не требуется дополнительных затрат на оборудование, медикаменты, подготовку персонала.

Заключение

Установлены неинвазивные признаки, позволяющие констатировать фиброз/цирроз печени при хронических диффузных заболеваниях печени. Для фиброза 1-2 стадии информативно отсутствие уменьшения диаметра воротной вены после введения ксантинола никотината. Чувствительность признака 77%, специфичность 84%. Для фиброза 3 стадии/цирроза информативно отсутствие уменьшения диаметра воротной вены в сочетании с увеличением частоты сердечных сокращений на 15 и более %. Чувствительность признака 90%, специфичность 98%.

Метод рекомендован МЗ РБ к использованию в терапевтических отделениях стационаров, а также в поликлиниках любого уровня.

Литература:

1. Способ диагностики фиброза печени при хронических гепатитах. А 61В 8/06 BY 8382 С1 2006. Раевнева Т.Г., Астапов А.А., Ларионова Л.Г., Самаль Т.Н. Патентообладатель – БГМУ.

2. Инструкция по применению «Алгоритм диагностики фиброза/цирроза печени с помощью ультразвукового допплеровского исследования и пробы с ксантинолом никотинатом» №014-0311 . (Утверждена МЗ РБ 19.05.2010г).