В.В.Приходченко1, О.В.Приходченко1, Е.И.Приходченко2

1 – Донецкая городская клиническая больница № 2 «Энергетик»

2 – Донецкий национальный технический университет

Направления профилактических мероприятий по повышению уровня здоровья населения

Резюме: Вопросы первичной и вторичной профилактики рака молочной железы становятся актуальными, в связи с продолжающимся ежегодным увеличением заболеваемости и смертности. Среди известных факторов риска у 5-10% больных отмечается наследственная предрасположенность. Основной причиной наследственного рака признается мутирование генов BRCA-1 и BRCA-2. Цель настоящего обзора определить тенденции в профилактике рака молочной железы у женщин группы высокого риска за рубежом. На основании анализа литературных данных определены несколько клинических вариантов выбора методов профилактики: снижающая риск двухсторонняя профилактическая мастэктомия и двухсторонняя оофорэктомия; наблюдение; химическое предупреждение – лечение тамоксифеном. Приводятся положительные, отрицательные и дискуссионные стороны этих направлений. Рекомендуется принятие решения о выборе применения того или иного направления профилактики у женщин группы высокого риска с наследственным раком молочной железы должно быть индивидуальным с обязательным участием в принятии решения самих пациенток.

Ключевые слова: наследственный рак молочной железы, профилактика, группа высокого риска.

Рак молочной железы многофакторное заболевание. Среди известных факторов риска у 5-10% больных отмечается наследственная предрасположенность [1–3].

Вопросы первичной и вторичной профилактики становятся наиболее актуальными, в связи с продолжающим ежегодным увеличением заболеваемости и смертности. Так, рак груди приводит к смерти в Великобритании около 21000 больных ежегодно [4].

Рак занимает второе место по случаям смерти среди женщин, что является важной проблемой в здоровье населения [5].

Наследственный рак молочной железы (РМЖ) встречается и у мужчин.

Основной причиной наследственного рака признается мутирование генов BRCA-1 и BRCA-2 [6]. Определение генов BRCA-1 в 1994 году и вскоре гена BRCA-2 стало научным открытием [7]. У 80% женщин, имеющих мутацию этих генов, возникает высокая степень риска РМЖ, причем в более молодом возрасте с более агрессивным фенотипом [8]. Носители BRCA-2 имеют также высокий риск развития рака яичников [4, 9–11]. Эта группа женщин наиболее сложная в решении вопросов профилактики и лечения, но требующая своих подходов и решения для снижения вероятности возникновения РМЖ.

Для женщин, носителей генов в семьях с наследственным раком, риск смертельного исхода от 7 до 20%. Несмотря на проводимую терапию отмечено, что у 15,4% женщин с односторонним наследственным раком молочных желез отмечается поражение контрлатеральной груди [11, 12].

P.D.Pharoah с соавторами [8] проанализировали риск возникновения РМЖ в 2809 случаях. Из них в 389 случаях (13,8%) РМЖ отмечен у родственников первой степени. Риск заболевания сестер составил 1,90 (доверительный интервал 95%). У женщин обычного населения после 50 лет риск развития заболевания составил 6,8%. У женщин 50-62 лет в случаях заболевания у родственников 1 степени - 9,7%.

Для данной группы женщин остаются нерешенные вопросы: что предпринять? возможно ли избежать фатальности в возникновении заболевания и неблагоприятного исхода? какой способ профилактики или какие превентивные меры предпринять? Эти и другие вопросы вызывают у женщин высокий уровень беспокойства, психологических стрессов.

Поэтому, цель настоящего обзора определить тенденции в профилактике РМЖ у женщин группы высокого риска за рубежом.

По современным представлениям [7, 13, 14] женщины группы высокого риска развития наследственного РМЖ и имеющие изменения в генах BRCA 1-2 имеют несколько клинических вариантов выбора:

1.   Снижающая риск хирургия: двухсторонняя профилактическая мастэктомия и двухсторонняя оофорэктомия.

2.   Наблюдение (маммография, клиническое наблюдение, самостоятельное наблюдение - самообследование).

3.   Химическое предупреждение (тамоксифеном).

В том, что женщины должны наблюдаться и регулярно обследоваться, сходятся во мнении большинство авторов [4, 15].

Национальный институт рака США создал программу определения индивидуального риска развития рака у женщин. Предложен ряд мер, способствующих снижению случаев заболевания: контроль веса, избавление от вредных привычек курения, употребления алкоголя, регулярные занятия физкультурой, избежание ионизирующих излучений. В программе предусмотрена рекомендация применения тамоксифена, принятие которого в течение 5 лет может снизить индивидуальный риск рака груди на 49%.

По мнению R.Bedwani с соавторами [16], регистрация случаев рака груди в семье помогает создать базу данных, определить программу конкретных мер, проводить контроль заболеваемости, осуществлять учет индивидуальных факторов риска.

Изменение стиля жизни, контроль веса, физическая активность, антиэстрогентерапия, торможение цикло-оксигеназы-2, проведение профилактической мастэктомии и применение тамоксифена, по мнению C.Leris, K.Mokbel, позволит уменьшить число случаев заболевания у женщин группы риска с наследственным раком.

E.M.Lipnitskii с соавторами [17] сообщают, что для предупреждения рака груди необходимо улучшить методы предупреждения и лечения некоторых дисгормональных гиперплазий, которые автор расценивает как предшествующие раку.

Химиопревентивная терапия РМЖ является быстроразвивающимся направлением [7, 15, 18–20]. Клинические испытания в США показали, что применение тамоксифена на 50% снижает заболеваемость РМЖ у женщин с высоким риском. Однако при длительном в течении 5 лет применении тамоксифена отмечаются побочные явления – незначительное увеличение процента рака эндометрии, катаракт, параличей.

Более новые виды антиэстрогенов называют селективными эстрогенорецепторными модуляторами (SERMs). К ним относится ралоксифен, который имеет преимущества перед тамоксифеном и не имеет побочных явлений. Хотя по мнению J.Chang-Claude [1] эффективность химиопревентивной терапии среди женщин этой группы еще не доказана.

Наиболее оживленная дискуссия возникла между сторонниками и противниками двухсторонней профилактической тотальной мастэктомии, которая на 90% снижает риск возникновения РМЖ у женщин с генетическими изменениями [21].

По мнению хирургов Мериленда [22] (было опрошено 522 общих хирурга, 80 пластических хирургов, 801 гинеколог) двухсторонняя профилактическая мастэктомия (ДПРМ) является радикальным превентивным выбором.

Вопрос о профилактической мастэктомии (ПРМ) еще обсуждается. Прежде всего необходимо оценить эффективность ПРМ, само понятие ПРМ, процесс принятия решения и психологическое состояние после хирургического вмешательства [23].

Об эффективности ПРМ сообщают B.O.Anderson, A.Eisen, D.G.Evans и другие [12, 23–25].

R.L.Cucin, G.H.Sakorafas с соавторами рекомендуют проводить ПРМ; считают ее преимуществом перед химиотерапией, только она должна быть применена у тщательно отобранных пациенток.

Таким образом, исходя из литературных данных в наиболее сложном вопросе, что же можно рекомендовать женщинам из группы высокого семейного риска для снижения опасности возникновения рака, можно предложить на их выбор следующие клинические направления:

1.   Наблюдение в динамике:

·          ежегодное клиническое обследование и маммография;

·          генетическое тестирование;

·          изменение образа и стиля жизни;

·          лечение дисгормональных нарушений.

2.   Химиопревентивное лечение:

·лечение тамоксифеном. Предупреждение об осложнениях (увеличение случаев рака эндометрии, катаракте, параличе);

·лечение ралоксифеном.

3.   Хирургическая профилактика рака груди:

·двухсторонняя профилактическая тотальная мастэктомия. Предупреждение о негативных моментах операции и необходимости дальнейшего наблюдения.

Таким образом, принятие решения о выборе применения того или иного метода профилактики у женщин группы высокого риска с наследственным раком молочной железы должно быть взвешенным, индивидуальным с обязательным участием в принятии решений самих пациенток.

Литература:

1.       Chang-Claude J. Inherited genetic susceptibility to breast cancer // IARC Sci Publ.-2001.-154 p.177-190.

2.       Curry P, Fentiman IS. Management of women with a family history of breast cancer // Int J Clin.Pract.-1999.-53(3) p.192-196.

3.       de Silva D, Gilbert F, Needham G, Deans H, Turnpenny P, Haites N. Identification of women at high genetic risk of breast cancer through the National Health Service Breast Screening Programme (NHSBSP) // J Med.Genet.-1995.-32(11) p.862-866.

4.       Saunders C, Vijay V, Stein J, Baum M. Setting up a breast cancer family history clinic // Ann R Coll Surg Engl.-1999.-81(6) p.393-398.

5.       Sakorafas GH, Krespis E, Palvakis G. Risk estimation for breast cancer development; a clinical perspective // Surg Oncol.-2002.-10(4) p.183-192.

6.       Newman LA, Kuerer HM, Hung KK, Vlastos G, Ames FC, Ross MI, Singletary SE. Prophylactic mastectomy // J Am Coll Surg.-2000.-191(3) p.322-330.

7.       Stefanek M, Hartmann L, Nelson W. Risk-reduction mastectomy: clinical issues and research needs // Comment in: J Natl Cancer Inst.-2002.-94(4) p.307-308. J Natl Cancer Inst.-2002.-94(2) p.143-144 // J Natl Cancer Inst.-2001.-93(17) p.1297-1306.

8.       Narod SA. Hormonal prevention of hereditary breast cancer // Ann N Y Acad Sci.-2001.-952 p.36-43.

9.       Houshmand SL, Campbell CT, Briggs SE, McFadden AW, Al-Tweigeri T. Prophylactic mastectomy and genetic testing: an update // Oncol Nurs Forum.-2000.-27(10) p.1537-1547.

10.   Newman LA, Kuerer HM, Hunt KK, Vlastos G, Ames FC, Ross MI, Singletary SE. Educational review: role of the surgeon in hereditary breast cancer // Ann Surg Oncol.-2001.-8(4) p.368-378.

11.   McDonnell SK, Schaid DJ, Myers JL, Grant CS, Donohue JH, Woods JE, Frost MH, Johnson JL,Sitta DL, Slezak JM, Crotty TB, Jenkins RB, Sellers TA, Hartmann LC. Efficacy of contralateral prophylactic mastectomy in women with a personal and family history of breast cancer // J Clin Oncol.-2001.-19(19) p.3938-3943.

12.   van Geel AN, Rutgers EJ, Vos-Deckers GC, de Vries J,Wobbes T. (Article in Dutch) Women with hereditary risk of breast cancer: consensus of surgical representatives of study groups for hereditary tumors regarding intensive monitoring, diagnosis and preventive resection // Ned Tijdschr Geneeskd.-1997.-141(18) p.874-877.

13.   Blanchard DK, Hartmann LC. Prophylactic surgery for women at risk for breast cancer // Clin.Breast Cancer.-2000.-1(2) p.127-134.

14.   Sakorafas GH, Tsiotou AG. Prophylactic mastectomy; evolving perspectives // Eur J Cancer.-2000.-36(5) p.567-578.

15.   Vogel VG. Breast cancer prevention: a review of current evidence // Comment in: CA Cancer J Clin.-2000.-50(3) p.140-142 // CA Cancer J Clin.-2000.-50(3) p.156-170.

16.   Bedwani R, Abdel-Fattah M, El-Shazly M, Bassili A, Zaki A, Seif HA, Weber W. Profile of familial breast cancer in Alexandria, Egypt // Anticancer Res.-2001.-21(4B) p.3011-3014.

17.   Lipnitskii EM, Komissarov AB, Samodurova TE, Topchii SN. (Article in Russian) Prevention of breast cancer // Vestn Ross Akad Med Nauk.-2001.-(1) p.40-44.

18.   Conto SI, Myers JS. Risk factors and health promotion in families of patients with breast cancer // Clin.J Oncol Nurs.-2002.-6(2) p.83-87.

19.   Funahashi H. (Article in Japanese) Chemopreventive effect of tamoxifen on familial breast cancer // Nippon Rinsho.-2000.-58(6) p.1267-1271.

20.   Rosenbaum Smith SM, Osborne MP. Breast cancer chemoprevention // Am J Surg.-2000.-180(4) p.249-251.

21.   Leris C, Mokbel K. The prevention of breast cancer: an overview // Curr Med Res Opin.-2001.-16(4) p.252-257.

22.   Houn F, Helzlsouer KJ, Friedman NB, Stefanek ME. The practice of prophylactic mastectomy: a survey of Maryland surgeons // Am J Public.Health.-1995.-85(6) p.801-805.

23.   Hoogerbrugge N, Bult P, de Widt-Levert LM, Beex LV, Kiemeney LA, Ligtenberg MJ, Massuger LF, Boetes C, Manders P, Brunner HG. High prevalence of premalignant lesions in prophylactically removed breasts from women at hereditary risk for breast cancer //J.Clin.Oncol.-2003.-21(1) p.41-45.

24.   Anderson BO. Prophylactic surgery to reduce breast cancer risk: a brief literature review // Breast J.-2001.-7(5) p/321-330.

25.   Eisen A, Rebbeck TR, Wood WC, Weber BL. Prophylactic surgery in women with a hereditary predisposition to breast and ovarian cancer //Comment in: J.Clin.Oncol.-2000.-18(19) p.3454-3455 //J.Clin.Oncol.-2000.-18(9) p.1980-1995.