Дендеберя С.Г., Гаврилюк В.Г., Кузьменко С.Д.,

Заворотна Н.І., Вінніков А.І

Дніпропетровський національний університет ім. Олеся Гончара

Аналіз поширення ВІЛ/СНІДу серед населення

Полтавської області

Синдром набутого імунодефіциту (СНІД) – одна з найважливіших і трагічних проблем, що виникли перед людством наприкінці XX сторіччя і не втрачають актуальності у наші дні. Підвищена увага, яка приділяється СНІДУ, пов'язана з тим, що впродовж багатьох років вчені не можуть знайти ліки проти неконтрольованого руйнування імунної системи вірусом імунодефіциту людини. За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) у 2003 р. у світі нараховувалося 40-45 млн. ВІЛ-інфікованих, а померли від СНІДу близько 3 млн. людей [1].

Проблема ВІЛ/СНІДу є актуальною і для України: хвороба у нашій державі офіційно реєструється з 1987 року. До 1994 р. спостерігалися поодинокі випадки захворювання, з початку 1995 р. розповсюдження ВІЛ набуло епідемічних ознак – офіційний діагноз ВІЛ-інфекції вже отримали понад 70 тисяч дорослих громадян України, із них понад 10 тисяч осіб захворіли на СНІД, від якого помер майже кожен другий. Через наявність тривалого періоду носійства, тобто латентної інфекції без будь-яких клінічних проявів хвороби, реальна кількість громадян України, заражених ВІЛ, вважається у декілька разів вищою [4, 5].

Розповсюдження ВІЛ-інфікування осіб по Україні нерівномірне і кожен регіон відрізняється рівнем ураження населення, що обумовлено соціально-економічними та демографічними особливостями розвитку суспільства різних областей. Тому доцільним є необхідність у моніторингу поширення СНІДу в різних регіонах України. Нами проаналізовано дані по Полтавській області, її районах та найбільших містах. Сама область за структурою господарства належить до індустріально-аграрного регіону з переважанням аграрного сектору по районах, натомість у великих містах переважає індустріальний компонент. За кількістю населення Полтавщина займає 11 місце серед областей України, однак рівень ВІЛ-інфікованих осіб та хворих на СНІД високий. Особливо високі показники відрізняють найбільші міста області – власне Полтаву та Кременчук, де групи ризику ураження на ВІЛ/СНІД мають найбільшу чисельність (наркомани, особи без визначеного місця проживання тощо).

У зв’язку з цим метою даних досліджень було оглянути поширення ВІЛ/СНІДу в Полтавській області і питання про необхідність розробки спеціальних індивідуальних лікувальних та контрольних заходів, що вживаються для зупинки розповсюдження ВІЛ серед населення даного регіону.

Полтавська область знаходиться у середині переліку серед регіонів України за рівнем захворюваності на ВІЛ-інфекцію. За період з 1987 року і станом на 01 січня 2013р. загальна кількість офіційно зареєстрованих ВІЛ-інфікованих по області склала 4506 осіб, з них 500 дітей, які народились від ВІЛ-інфікованих жінок. Діагноз СНІД було встановлено 1383 пацієнтам, з них 6 дітям. Впродовж 2012 р. було виявлено 450 вперше інфікованих, що на 14 випадків менше в порівнянні з кількістю випадків у 2011 р. Показник захворюваності за 2011рік склав 30,6 на 100 тис. населення. Кількість ВІЛ-інфікованих осіб, які перебувають під диспансерним наглядом в області, станом на 01 січня 2013р. становила 2473 особи, з них 190 дітей. Показник поширеності ВІЛ-інфекції дорівнював 168,3 на 100 тис. населення. Найвищі рівні поширеності ВІЛ-інфекції зареєстровано у м. Полтава (354,5), Диканському (291,1), Гребінківському (275,1), Пирятинському (277,1) та Полтавському (256,6) районах (табл. 1, рис. 1).

Захворюваність на ВІЛ/СНІД у Полтавській області продовжує зростати. Щороку кількість випадків первинного інфікування ВІЛ стає дещо більшою. Так, кількість випадків СНІДу збільшилась до 280 у 2012 р., захворюваність на СНІД склала 19,1 на 100 тис. населення. З початку епідемії від СНІДу по області померло 719 хворих. Впродовж 12 місяців 2011 року померло 280 осіб, показник смертності від СНІДу збільшився і склав 19,1 на 100 тис. нас. [5].

Рис. 1 Частота виявлення захворюваності на ВІЛ/СНІД по районах з найбільшим ступенем ризику з 1987 по 2012 рр.

ВІЛ/СНІД – це хвороба, що переважно уражує осіб з групи ризику (ін’єкційні наркомани, особи із неупорядкованими статевими контактами тощо). Рідше інфікуються на ВІЛ особи з соціально благополучних верств населення. На жаль, при аналізі відомих даних показано, що ВІЛ/СНІД – це хвороба молодих: з усіх офіційно зареєстрованих випадків ВІЛ серед громадян області близько 70% складають особи репродуктивного та працездатного віку від 20 до 40 років. Останній факт вірогідно можна пояснити тим, що до більш старшого віку уражені ВІЛ/СНІД не доживають: звичайно у інфікованих є не більше 20 років. Співвідношення між чоловіками і жінками склало 1,3: 1, тобто для чоловіків ризик зараження ВІЛ більший.

Після міста Полтави найбільшим за чисельністю населення є м. Кременчук – один із найрозвинутіших промислових центрів області. За показниками захворюваності на ВІЛ/СНІД (437 осіб з ВІЛ-інфекцією, 110 – із СНІДом)

м. Кременчук займає друге місце після обласного центру.

Таблиця 1

Офіційно зареєстровані ВІЛ-інфіковані в розрізі районів Полтавської області

	2012						1987-2012
	Особи з уперше в житті встановленим діагнозом				Померлі від СНІДу		Особи з уперше в житті встановленим діагнозом		Померлі від СНІДу
	ВІЛ-інфекції		СНІД				ВІЛ-інфекції	СНІД	СНІД
	абс. число	на 100 тис. нас	абс. число	на 100 тис. нас.	абс. число	на 100 тис. нас.	абс. число	абс. число	абс. число
м. Полтава	135	46,5	91	31,3	47	16,2	1880	593	333
м. Кременчук	48	22,1	26	11,9	20	9,2	437	110	57
м. Комсомольськ	9	16,5	4	7,3	4	7,3	67	23	17
В. Багачанський	2	7,7	-	-	1	3,8	21	11	6
Гадяцький	10	17,9	6	10,7	6	10,7	89	43	27
Глобинський	6	12,8	5	10,7	3	6,4	43	17	10
Гребінківський	7	30,1	8	34,4	1	4,3	113	34	16
Диканський	6	30,6	4	20,4	4	20,4	76	17	10
Зіньківський	4	11,0	1	2,8	1	2,8	29	9	7
Карлівський	10	28,2	6	16,9	-	-	42	18	5
Кобеляцький	7	15,7	7	15,7	5	11,2	70	31	18
Козельщинський	2	9,7	-	-	1	4,8	10	3	2
Котелевський	2	10,0	1	5,0	-	-	6	1	-
Кременчуцький	15	30,6	12	24,4	6	12,2	82	34	19
Лохвицький	10	22,2	10	22,2	-	-	61	27	9
Лубенський	14	17,2	8	9,8	3	3,7	106	34	10
Машівський	3	14,9	3	14,9	-	-	24	6	3
Миргородський	5	6,8	2	2,7	1	1,4	56	9	6
Н. Санжарський	14	39,1	9	25,1	2	5,6	94	22	9
Оржицький	6	23,8	-	-	-	-	26	2	1
Пирятинський	32	97,4	18	54,8	10	30,4	169	63	44
Полтавський	37	55,2	24	35,8	16	23,9	281	103	57
Решетилівський	7	26,0	-	-	1	3,7	26	6	3
Семенівський	3	11,1	2	7,4	2	7,4	20	5	2
Хорольський	4	11,0	3	8,3	2	5,5	70	20	13
Чорнухинський	2	16,3	2	16,3	-	-	26	4	2
Чутовський	7	29,2	4	16,7	2	8,3	58	16	7
Шишацький	6	28,3	1	4,7	-	-	22	7	2
Виправні заклади	37	-	23	-	4	-	502	115	24
Всього	450	30,6	280	19,1	142	9,7	4506	1383	719

Тому доцільним було оглянути стан інфікування на ВІЛ/СНІД по області за останні 2 роки і загалом від моменту початку реєстрації ВІЛ в Україні з 1987 року.

Епідемічна ситуація з поширення ВІЛ-інфекції/СНІДу в м. Кременчук, як і в державі ускладнюється. За період з 1987 року, коли було зареєстровано 5 перших випадків до 2013 р. виявлено і офіційно зареєстровано 437 ВІЛ-інфікованих осіб, діагноз СНІД було встановлено 110 пацієнтам. Померло від СНІДу 57 осіб.

За 12 місяців 2012 року в місті виявлено і офіційно зареєстровано (табл. 2) 62 нових випадки інфікування ВІЛ проти 68 у 2011 році, та 26 випадків кінцевої стадії ВІЛ-інфекції/СНІДу проти 35 випадків минулого року. Захворюваність на СНІД знизилась на 25,7 %. 28 осіб померло від СНІДу.

Таблиця 2

Динаміка офіційної реєстрації ВІЛ-інфекції та СНІДу серед населення

м. Кременчук за 2011-2012рр.

Контингент обстежених	роки	Перебувало на обліку на кінець звітного періоду	Взято на облік з вста-новле-ним діагно-зом	Знято з обліку	В т.ч померлі від СНІДу	Перебувають на обліку на кінець звітного періоду
ВІЛ-інфіковані	2011	219	50	35	8	234
	2012	234	62	47	20	249
Хворі на СНІД	2011	17	38	9	8	46
	2012	46	28	22	20	52
ВІЛ-інфіковані діти	2011	27	12	12	-	27
	2012	27	6	16	-	17
Хворі на СНІД діти	2011	7	1	2	-	6
	2012	6	-	-	-	6

Особливої уваги у дослідженні проблеми ВІЛ/СНІД набуває питання про інфікування дітей. Більшість цих випадків обумовлено інфікуванням під час пологів від ВІЛ-інфікованих матерів, поодинокі випадки обумовлені медичними маніпуляціями або випадковим інфікуванням.

При постановці на облік вагітних з ВІЛ/СНІДом проводиться цілий ряд заходів для запобігання зараження дитини, і у цьому сенсі слід відмітити, що застосування таких заходів призвело до зниження показників захворюваності дітей. Так у 2012 р. порівняно із 2011 р. на облік було взято меншу кількість дітей: у 2011 р. 12 осіб, у 2012 р. вдвічі менше – всього 6 дітей. Усі випадки інфікування мали місце при народженні дітей ВІЛ-позитивними матерями.

Велика профілактична робота серед населення призвела до значного зниження інфікування серед вагітних, у той же час значна кількість вагітних жінок із ВІЛ-інфекцією стає на облік. Звичайно, інфікування ВІЛ не відбувається трансплацентарно. Однак, при проходженні через родові шляхи матері дитина може бути інфікована. Одразу після народження таким дітям вводять сироватку з антитілами проти ВІЛ і спостерігають їх протягом 3 років. Особливе значення мають тести на ВІЛ, що проводять через 3 та 6 місяців після нарождення, по гарантованому завершенні періоду «серологічного вікна», під час якого не виявляються антигени вірусу. Дітей, народжених ВІЛ-інфікованими матерями, тримають на обліку, тому що остаточна негативна відповідь ставиться лише у 3 роки [6, 7].

В області в поточному році на обліку знаходилося 122 ВІЛ-інфікованих вагітних, з яких у 79 випадках вагітність закінчилася пологами з одним випадком мертвонародження. У 28 випадках відбулось переривання вагітності. Інші 15 вагітних на момент представлення даних ще стояли на обліку.

Всім пацієнтам після підтвердження діагнозу рекомендована антиретровірусна терапія (АРВТ), яка полягає у застосуванні препаратів з різним механізмом дії, що здатні блокувати розмноження вірусу та розповсюдження його по організму. Всі відомі препарати, що блокують безпосередьно вірус імунодефіциту, поділяються на три групи: нуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази ВІЛ (НІЗТ), ненуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази ВІЛ (ННІЗТ) та інгібітори протеази ВІЛ (ІП) [1, 8].

Офіційна реєстрація ефективності застосування підтримуючої терапії ведеться з 1987 року, однак, лише з 2006 року з’явилася можливість централізованого більш-менш повного постачання антиретровірусних безкоштовних препаратів. Максимально повне постачання відкрилося з 2009 року, коли почав функціонувати Центр діагностики ВІЛ/СНІД. Отже, з 2009 року на базі Центру безпосередньо отримували АРВТ 12 груп носіїв ВІЛ та хворих на СНІД. Розподіл на групи є умовним і залежить від місяця, коли особі було розпочато АРВТ, або, коли її було перведено на наступну групу препаратів. Основою для поділу є також період проведення контрольних заходів визначення ефективності АРВТ. Отже, зараз загальна кількість осіб, що перебувають на обліку по отриманню терапії, становить 3787 осіб, з яких – 370 осіб по м. Кременчук.

Станом на 1 січня 2013 року по м. Кременчук Полтавської області 60 осіб отримують безкоштовну антиретровірусну терапію і ще 27 осіб готуються до її отримання у лютому. З 60 осіб, що отримують терапію препарати першого ряду застосовуються для більшості (рис. 2).

Рис. 2 Розподіл осіб за станом перебування на схемах різних рядів антиретровірусних препаратів

Препарати першого ряду застосовуються для 51% хворих (31 особа). Це сумісне застосування бупренорфіна та методона. Препарати другого ряду призначені для 27% хворих (16 осіб). До цієї схеми входять невірапін та зидовудин або невірапін та ламівудин. Препарати третього ряду включають сумісне застосування тенофовіра і препарата з групи ненуклеозидних інгібіторів зворотної транскриптази, до якого вірус є чутливим і який дає найменший побічний ефект. Цю схему використовуються для 15% хворих на СНІД (9 осіб). Реанімаційна схема застосовується для 7% хворих (4 особи). У межах цієї схеми використовують незастосовані раніше препарати і будь-які, до яких чутливий вірус: нуклеозидні інігібітори – ставудин, диданозин, абакавір, зальцитобін; ненуклеозидні інгібітори – ефавіренз та невірапін, у разі якщо його не застосовували раніше; інгібітори протеази – саквінавір, індинавір, ретонавір, ампренавір та інші доступні препарати. Планові перевірки ефективності схеми терапії проводяться кожні 3 місяці, коли встановлюється збереження або підвищення рівня вірусних РНК, що є основним методом контролю ефективності обраної терапевтичної схеми. При збереженні сталості рівня вірусних РНК-копій у межах до 40 копій продовжують застосування схеми. При перевищенні порога у 75 копій пацієнта переводять на схему наступного ряду. При значенні кількості копій від 41 до 75 проводять повторний аналіз через місяць, після чого роблять заключення про переведення на схему наступного ряду або продовження використання старої схеми.

Відповідно до показників отриманих на січень 2013 року, та порівняно з результатами попередньої перевірки осіб, що піддаються лікуванню, показник ефективності терапії виріс: у 4 осіб кількість копій РНК перестала виходити за межі порогового значення, що є доброю прогностичною ознакою (рис. 3).

Для наглядності контролю за ефективністю антиретровірусної терапії було доцільним провести аналіз результатів дії АРВТ на пацієнтів різних вікових груп (рис. 4). Так, розподіл осіб, що отримують антиретровірусну терапію, за віком дозволив встановити, що найбільшими за чисельністю є дві вікові групи – від 31 до 40 років і від 19 до 30 років, загальна доля яких становить 81,5%.

Рис. 3 Визначення ефективності антиретровірусної терапії

До вікових груп старше 50 років взагалі не віднесено жодної особи. Частка дітей до 18 років включно також є доволі низькою – 3,7%, що є позитивною ознакою зниження частоти інфікування ВІЛ-новонароджених. Відносно малою є група осіб віком від 41 до 50 років (14,8 %). Наведений розподіл приведено для групи осіб, що проходили отримання препаратів та контроль ефективності лікування у лютому поточного року.

Рис. 4 Розподіл осіб з різних груп контролю АРВТ за віком

Постійно проводиться аналіз ефективності обраних схем антиретровірусної терапії. Основою для аналізу стають дані про вірусне навантаження і, як наслідок, про перехід пацієнта на наступний ряд препаратів. Аналізуючи дані на початок 2013 р. можна відмітити, що застосовані індивідуальні схеми терапії були ефективними для абсолютної більшості осіб, що стоять на обліку з ВІЛ/СНІД (рис. 5). Так, серед пацієнтів, що отримують препарати 2 ряду для всіх 100% показано ефективність обраних схем. Серед осіб, що отримують препарати 1 ряду ефективність даної схеми показано для 96,8%; для пацієнтів, що отримують препарати 3 ряду, ефективність схеми показана для 88,9%, що є доброю прогностичною ознакою. Одержані результати дають змогу передбачити значну подовженість життя пацієнтів, що отримують АРВТ за відповідними схемами.

Рис. 5 Аналіз ефективності АРВТ

Частину лікарських препаратів (близько 95%) пацієнтам видають за рахунок Держбюджетних коштів, а певний відсоток недостатніх матеріалів (близько 5%) фінансується Глобальним фондом боротьби із ВІЛ/СНІДом. Порівнюючи цей показник із даними попередніх 5 років, потрібно відмітити зростання долі бюджетного фінансування, яка за даними Центру моніторинга ВІЛ в Україні складала у 2010 р. – 93,9%, у 2011 р. – 94,8%, а у 2012р. – 95,1%.

Наукові дані свідчать на користь призначення АРВТ незалежно від стадії захворювання (за рекомендаціями ВООЗ) і числа лімфоцитів CD4 всім хворим з ВІЛ/СНІД, а також з ко-інфекціями туберкульоз або будь-який з гепатитів [2]. ВООЗ наполягає, що необхідно терміново розробити систему лабораторного моніторингу вірусного навантаження та ефективності АРВТ, так як імунологічні й клінічні критерії вже є неефективними у визначенні необхідності зміни схеми АРВТ через високий рівень пристосованості віруса до лікувальних препаратів. Посилення ролі моніторингу ефективності і токсичності антиретровірусних препаратів повинно стати необхідним елементом проведення АРВТ. Моніторинг повинен проводитися ще до початку призначення терапії та під час її проведення, бо лише в цьому є запорука ефективності лікування. Моніторинг також потрібний для рекомендації нових схем АРВТ, особливо у осіб з високим ризиком побічних ефектів. Поетапне впровадження визначення вірусного навантаження в системі лабораторного моніторингу поліпшить діагностику невдач лікування [1, 3].

З метою стабілізації епідемічної ситуації в області з ВІЛ-інфекції/СНІДу, зниження рівня смертності від СНІДу 28 вересні 2011 року на сесії обласної ради була затверджена обласна Програма «Забезпечення профілактики ВІЛ-інфекції, лікування, догляду та підтримки ВІЛ-інфікованих і хворих на СНІД на ІV квартал 2011-2013 роки». До виконання заходів обласної Програми залучені державні та громадські організації, що мають певний матеріально-технічний та кадровий потенціал, але для ефективної протидії епідемії необхідно забезпечити координацію дій та загальне керівництво силами і засобами, які залучаються на протидію епідемії. Найважливішими напрямками цієї роботи є забезпечення моніторингу і оцінки виконання програмних заходів, що дасть можливість контролювати витрати, здійснювати належне планування та мобілізувати ресурси різних управлінь, відомств, міжнародних та громадських організацій [4].

Завершуючи аналіз слід відмітити, що Полтавська область не фігурує серед найбільш відомих зон ризику з ВІЛ/СНІД в Україні. Велику роль у цьому відіграє швидка діагностика ВІЛ, доступність терапевтичних засобів для ураженого контингенту населення, а також ефективні заходи контролю терапії, що широко впроваджуються у регіоні.

Література:

1. Антиретровирусная терапия ВИЧ-инфекции у взрослых и подростков: рекомендации с позиций общественного здравоохранения. – Женева: Всемирная организация здравоохранения, 2010. – 176с.

2. Бибикова М.В. Основные направления создания препаратов для химиотерапии СПИДа / М.В. Бибикова, Л.П. Иваницкая, Н.Э. Грамматикова // Антибиотики и химиотерапия,. – 2000. – №10. – С. 38-43.

3. Покровский В.В. Эпидемиология, лечение и профилактика ВИЧ-инфекции и СПИДа / В.В. Покровский. – М: Медицина, 1996. – 248с

4. Прес-реліз Координаційної ради з питань забезпечення ефективності використання державних програм у галузі протидії туберкульозу та ВІЛ-інфекції/СНІДу.– 03.11.2011р. – м. Полтава. – 10с.

5. Прес-реліз лабораторії діагностики СНІДу Кременчуцької обласної станції переливання крові. – 01.12.2011. – м. Кременчук. – 2с.

6. Прогрес у профілактиці ВІЛ-інфекції від матері до дитини в Україні: результати дослідження когорти по народженню / Т. Клер, І. Семененко, П. Пилипенко [та ін.] // Здоровье женщины. – 2009. – №4. – С. 31-39.

7. Протидія епідемії ВІЛ/СНІДу в молодіжному середовищі / Балакірєва О.М., Варбан М.Ю., Артюх О.Р., – К.: Представництво ЮНІСЕФ в Україні; Державний центр соціальних служб для молоді; Український і-т соціальних досліджень, 2001. – 80 с.

8. Юрченко О.В. Про шляхи забезпечення ефективної протидії епідемії ВІЛ/ СНІДу в столиці України / О.В. Юрченко // Україна: Здоров’я нації. – 2007. – №1. – С. 72-76.