Медицина. Инфекционные болезни

К.м.н. Павлова Е.С.

Государственное бюджетное учреждение Республики Саха (Якутия)

Научно-практический центр «Фтизиатрия», Россия

Новый метод лечения неспецифического эндобронхита у больных туберкулезом легких

Туберкулез продолжается оставаться одной из наиболее важных медицинских и социальных проблем. И ситуация по туберкулезу в РФ остается достаточно напряженной, в том числе в Дальневосточном федеральном округе. Так в РС (Я) заболеваемость бациллярными формами ТОД в 2009-2011 гг. составляла соответственно 36,1 – 36,1 – 38,6 (в ДФО: 57,6 – 52,7 – 49,5), деструктивными формами: 47,8%-50,9-43,3% (в ДФО: 45,6%-46,0-44.1%). Доля больных с МЛУ: 16,5-24,8 – 23,0% (в ДФО: 12.3-14,9-16.5%) [3].

Неспецифические эндобронхиты являются лидирующей сопутствующей патологией у больных туберкулезом легких. Частота выявления неспецифического эндобронхита колеблется от 14-20% до 65-70%, наиболее часто встречается при фиброзно-кавернозном (61%) и диссеминированном (57%) туберкулезе легких. Форма неспецифического эндобронхита зависит от формы туберкулеза легких. Катаральные эндобронхиты различной протяженности чаще диагностируются у больных любой формой легочного туберкулеза [4].

В лечении туберкулеза легких, в том числе осложненного неспецифическим эндобронхитом, широко применяют патогенетическое методы лечения, включая курсовые введения иммуномодуляторов и иммунокорректоров. При этом основное внимание уделяют патогенетическим средствам поливалентного действия, способными одновременно предупреждать или устранять ряд патофизиологических нарушений, обусловленных общими механизмами [4].

Лечение специфических и неспецифических поражений бронхов у больных туберкулезом легких должно быть комплексным общим и местным. При поражении бронхов, устанавливаемом во время бронхоскопии или клинически, показано проведение местного лечения в виде интратрахеального вливания или аэрозольтерапии. Для этих целей используют: противотуберкулезные препараты, антибиотики широкого спектра действия, антиспастические средства, лечебные травы, глюкокортикоиды и др.

Наиболее простой способ – ингаляционный, однако при этом теряется значительное количество ингалируемого лекарственного вещества - до 70% [2].

Другой способ - проведение врачом-бронхологом лечебно-санационных фибробронхоскопий с введением лекарственных препаратов непосредственно в соответствующий бронх, но этот способ технически более трудоемкий (эндобронхиальное введение).

Эффективным способом введения препаратов является интратрахеальное введение. При этом введении препарат, быстро всасываясь, попадает, прежде всего, в лимфатическую систему легких, затем в малый круг кровообращения и только после этого в большой круг. Таким образом, лекарственный препарат, минуя печень, вначале попадает в легкие и задерживается там на некоторое время благодаря способности интерстициальной ткани легкого удерживать лекарственные вещества.

В качестве иммуностимулятора в комплексной химиотерапии бестим применяется парентерально (в/м, в/в) или перорально в различных фармацевтически разрешенных дозах. При указанных путях введения препарат поступает в ткани слизистой оболочки дыхательных путей, пройдя по большому и малому кругу кровообращения. При этом не учитывается хорошая всасываемость слизистой оболочки дыхательных путей, которая связана с тонкостью эпителия в бронхах и трахее, большим количеством кровеносных и лимфатических сосудов в трахеобронхиальном дереве, на что указывал еще в 1907 г. Галебский А.Я. [1].

Нами предлагается для лечения неспецифического эндобронхита у больных деструктивным туберкулезом легких интратрахеальное введение известного синтетического иммуностимулятора бестим в дозе 1,0 мг 3 раза в неделю, общий курс лечения №6. Разработанный метод защищен патентом Российской Федерации на изобретение №2450 820 от 20.05.2012 «Способ лечения деструктивного туберкулеза легких». Противотуберкулезная терапия проводится согласно приказу МЗ и СР РФ №109 с учетом лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза (МБТ).

Показания к применению метода

Деструктивный туберкулез легких с бактериовыделением с сопутствующим неспецифическим эндобронхитом.

Противопоказания к применению метода

1. Противопоказания к проведению интратрахеального лечения:

· Легочные кровотечения и кровохаркание.

2. Противопоказания к применению препарата:

· аллергические и аутоиммунные заболевания (крапивница, отек Квинке, синдром Лайелла, системные заболевания соединительной ткани);

· беременность и период лактации;

· детский возраст;

· индивидуальная непереносимость препарата.

· неконтролируемая артериальная гипертензия.

До начала проведения противотуберкулезной терапии с интратрахеальным введением бестима больным проводится клинико-рентгенологическое, бактериологическое, бронхологическое и лабораторное обследование. Дальнейшие контрольные анализы крови, мочи проводятся ежемесячно, рентгенотомографические исследования проводятся каждые два месяца, бронхологическое исследование до излечения эндобронхита, бактериологические исследования (люминесцентная микроскопия, посевы мокроты на МБТ с определением лекарственной чувствительности МБТ) – ежемесячно.

Противотуберкулезная терапия проводится согласно Приказу №109 МЗ РФ от 21.03.2003 по стандартным режимам химиотерапии с учетом лекарственной чувствительности МБТ.

Курс интратрахеального введения бестима назначается с начала противотуберкулезной химиотерапии: в дозе 1,0 мг 3 раза в неделю (через день), 6 введений. Препарат для интратрахеального введения готовится ex temporo: содержимое ампулы разводится изотоническим раствором 5,0 мл.

Интратрахеальное вливание препарата производится гортанным шприцем. Эту врачебную процедуру выполняют в стационарных и амбулаторных условиях врачом-отоларингологом. Для анестезии применяют растворы новокаина (10% 10,0 мл на манипуляцию), пиромекаина (1-2 % от 3-5 до 15 мл), лидокаина (2% до 10 мл) и другие.

Обычно через несколько минут после легкой анестезии корня языка и глотки (для выключения рвотного рефлекса) анестезируют голосовые связки, используя для этого обычный гортанный шприц, соответственно изменив кривизну наконечника, или препараты в аэрозольных упаковках со специальным наконечником. С этой целью, глядя в гортанное зеркало, во время фонации орошают голосовые связки 1-2 мл раствора анестетика. Столько же анестезирующего препарата вводится в трахею. Иногда, в зависимости от силы рвотного и кашлевого рефлексов, приходится расходовать больше анестетика, но в пределах допустимых доз. Если больной выделяет много мокроты (100 мл и более), ему следует до анестезии промыть бронхи изотоническим раствором (10-30 мл). Если кашлевой рефлекс снижен, лекарственные растворы можно вливать в трахею и бронхи без предварительной анестезии. В зависимости от времени действия примененного анестетика несколько минут выжидают, а затем вводят в трахею, контролируя свои действия по зеркалу, предварительно подогретый до температуры тела лекарственный раствор.

При использовании метода не отмечено развития осложнений и побочных реакций.

Эффективность метода

Комплексная противотуберкулезная химиотерапия и интратрахеальное введение бестима были проведены 27 больным впервые выявленным деструктивным туберкулезом легких в возрасте от 19 до 59 лет (составили основную группу). Больные контрольной группы (20) были сопоставимы по форме заболевания с основной группой и получали противотуберкулезную химиотерапию без иммуностимулятора бестим. Оценку терапевтической эффективности метода осуществляли на основании основных показателей эффективности противотуберкулезной терапии (абациллирование, закрытие полостей распада), иммунологических данных (Т-хелперы СD4+, противовоспалительные и провоспалительные цитокины - IL-4, α-ФНО) и сроков излечения неспецифического эндобронхита.

В обеих группах преобладали женщины – 19 (70,4%) в основной и 14 (70,0%) в контрольной. Среди обследуемых лиц незначительно преобладали жители села: 16 (59,3%) и 11 (55,0%). Большинство больных были в возрасте от 20 до 49 лет – 22 (81,5%) и 16 (80%).

В обеих группах преобладали инфильтративный туберкулез легких – 20 (74,1%) и 15 (75,0%), сопровождающийся бактериовыделением в большинстве случаев 23 (85,2%) и 18 (90,0%) (рис.). В исследование включены лица с диагностированным при поступлении неспецифическим эндобронхитом.

Рис. Распределение больных в группах сравнения по формам туберкулеза легких и наличию бактериовыделения

Среди бактериовыделителей почти в половине случаев выявлялись лекарственно-чувствительные штаммы МБТ – 15 (55,6%) и 12 (60,0%) в основной и контрольной соответственно, среди пациентов с лекарственно-устойчивыми МБТ в 4 (14,8%) и 3 (15,0%) случаев обнаружена МЛУ (рис.).

Пациенты основной группы на фоне стандартной противотуберкулезной химиотерапии с учетом лекарственной устойчивости МБТ получали бестим ингаляционно 3 раза в неделю (через день) - 6 введений; пациентам контрольной группы была назначено аналогичное лечение стандартными режимами химиотерапии.

Статистическую обработку проводили с определением достоверности результатов по Стьюденту.

Прекращение бактериовыделения к окончанию 2 мес. было установлено у 25 (92,6%) больных основной группы, в то время как у пациентов контрольной группы только в 10 (50,0%) случаев. Закрытие полостей распада за этот период времени отмечалось в половине случаев среди больных основной группы и в 5 (25%) у больных контрольной. В основной группе излечение неспецифического эндобронхита отмечено во всех случаях к окончанию первого месяца лечения, тогда как у больных контрольной группы излечение эндобронхита наступало в более поздние сроки - через 1,5-2 месяца (подтверждено эндоскопически).

При изучении цитокинового профиля были получены следующие данные. У больных основной группы к окончанию интенсивной фазы химиотерапии выявлялось достоверное повышение количества Т-хелперы СD4+ (p<0,05) с достижением среднего значения - 33,2±3,7%. Не отмечалось достоверного влияния на уровни IL-4 и γ-интерферона, однако отмечалась тенденция к нормализации их уровней. При этом на фоне применения бестима у больных основной группы достоверно снижался уровень провоспалительного цитокина α-ФНО (p<0,05).

Таблица

Динамика прекращения бактериовыделения и закрытия полостей распада

Группа наблюдения	Прекращение бактериовыделения к концу 2 мес.	Закрытие полостей распада к концу 2 мес.	Излечение неспецифического эндобронхита
Основная	92,6%	50,0%	100% через 1 мес.
Контрольная	50,0%	25,0%	100% через 2 мес.

Заключение: применение бестима на фоне стандартной химиотерапии позволяет повысить эффективность лечения - в короткие сроки (2 мес.) во время интенсивной фазы химиотерапии добиться прекращения бактериовыделения (92,6% случаев, p<0,01), закрытия полостей распада (50,0%), излечения неспецифического эндобронхита в 100% случаев, нормализации цитокинового профиля за счет снижения уровней провоспалительного цитокина α-ФНО (p<0,05), тенденции к повышению уровня противовоспалительного цитокина IL-4.

Литература

1. Галебский А.Я. К вопросу о методе лечения с помощью эндоларингеального вливания Дис. СПб., 1907. - 256 с.

2. Краснова Т.К., Ким А.Ч., Невекина В.А., Романова В.Я., Козырева А.Л., Гурьян И.Е., Тарасов А.С., Попов В.А. Эндобронхиальные методы в комплексной терапии больных туберкулезом легких / Современные методы повышения эффективности этиопатогенетической терапии туберкулеза легких / Сб. науч. трудов, LXXXX, Москва, 1982. – С.64-70.

3. Ревякина О.В., Алексеева Т.В., Мурашкина Г.С., Павленок И.В. основные показатели противотуберкулезной деятельности в сибирском и Дальневосточном федеральных округах. Новосибирск, 2012, 87с.)

4. Фтизиатрия: национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 512с.