Силяева Н.Ф., Кухарчик Е.И.

Гродненский Государственный медицинский Университет, Беларусь

О клинической диагностике цирроза печени по данным патологоанатомических вскрытий.

Рост заболеваемости и летальности от цирроза печени свидетельствует об актуальности данной проблемы. Так, показатель смертности от цирроза печени в Беларуси за десятилетие вырос с 7,4% до 22,2% на 100000 населения [1]. Тенденция к росту заболеваемости и смертности от данной патологии отмечается и в Гродненской области [2].

Цель исследования – анализ летальности от цирроза печени и качества клинической диагностики данной патологии по результатам патологоанатомических вскрытий, проведенных в Гродненском областном патологоанатомическом бюро в 2008-2010 г.г. Материалом для исследования явились 10062 протокола патологоанатомических вскрытий, проведенных в области за данный период.

Результаты исследования. Среди анализируемых 10062 вскрытий взрослых 7965 больных умерли в стационарах области, 2097 - умерли на дому, т.е. составили внебольничную летальность. При этом цирроз печени среди умерших был диагностирован в 664 (6,59%) случаях, из которых в 584 (5,8%) случаях был основным заболеванием, явившимся причиной смерти больных, и в 80 (79%) - сопутствующей патологией.

Из 584 случаев смерти больных от цирроза печени 496 умерли в лечебных учреждениях области, и больничная летальность от цирроза печени составила 6,22%, в то время как 88 больных умерли на дому и, следовательно, внебольничная летальность от цирроза печени по данным патологоанатомических вскрытий составила 4,19%. Среди погибших от цирроза печени было 357 (61,1%) мужчин и 227 (38,86%) женщин в возрасте от 21 года до 89 лет. Наибольшее число умерших было в возрасте от 40 до 69 лет – 429 (73,45%), наименьшее - в возрасте до 30 лет - 18 (3%) больных, при этом более половины составляли лица трудоспособного возрасте, т.е. до 60 лет – 379 (64,9%) больных. Этиология циррозов печени в большинстве случаев, а именно в 367(62,8%) – вирусная, аутоиммунные поражения, первичный билиарный цирроз и в части случаев - неуточненной природы. В 198 (33,9%) случаях диагностирован алкогольный цирроз и в 19 (3,25%) – вторичный билиарный цирроз.

Среди 496 больных, умерших в стационарах области от цирроза печени, в 7 (1,4%) случаях диагноз цирроза печени не был установлен клинически и констатировано расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов по основному заболеванию. Согласно данным проведенного аналогичного анализа секционного материала за 2000 – 2002г.г. процент диагностических ошибок при циррозах печени как причины смерти составлял 1,5% [3]. Следовательно небольшой положительный сдвиг наметился, но это касается только анализа случаев больничной летальности. В то же время 88 больных погибли от цирроза печени дома без установленного клинического диагноза. Среди 7 больных с ошибочным клиническим диагнозом было 5 женщин и 2 -е мужчин, возраст 6 погибших от 63 до 88 лет, т.е. пожилой и старый, лишь в одном случае была женщина в возрасте 48 лет. При этом срок пребывания больных в стационаре в большинстве случаев, а именно в 5 случаях – от одного часа до 2-х суток и в 2-х случаях – 6 и 8 койко-дней.

Среди ошибочных клинических диагнозов в 4-х случаях, где причиной смерти больных явилось кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода или желудка значились язвенная болезнь желудка (в 3-х случаях) и рак желудка (в 1-м случае). В 3-х случаях, в которых непосредственной причиной смерти больных была печеночно-клеточная или печеночно-почечная недостаточность, основным заболеванием в одном случае указан рак толстой кишки с метастазами в печень и карциноматозом брюшины, в другом - энцефалопатия смешанного генеза и в третьем - синдром Бадда-Киари.

Среди причин допущенных диагностических ошибок следует отметить кратковременность пребывания больных в стационаре в крайне тяжелом состоянии, что в ряде случаев создавало диагностические трудности. Однако при этом фигурируют и другие причины как несобранный анамнез, неполное клинико-лабораторное обследование больных, в частности, невыполненное УЗИ-исследование, не проведенная ФГДС, невыполненное биохимическое исследование крови. В то же время в ряде случаев УЗИ-исследование проведено, но заключение было ошибочным и не помогло в постановке диагноза, также как и ФГДС, при которой не были обнаружены варикозно расширенные вены желудка и источник кровотечения не установлен.

Наряду с названными причинами диагностических ошибок следует признать и отсутствие дифференциальной диагностики, что наглядно в случае ошибочной диагностики синдрома Бадда-Киари, Наблюдение касается женщины 48 лет, госпитализированной в тяжелом состоянии с желтухой, асцитом, варикозным расширением вен передней брюшной стенки, трофическими язвами голеней. За 2 года до настоящей госпитализации больная лечилась в Областной клинической больнице, где был установлен диагноз цирроза печени с портальной гипертензией и варикозным расширением вен передней стенки живота. Однако этот факт никому не был известен, анамнез не собран, преемственность отсутствовала. При этом размеры печени и селезенки при осмотре больной не определялись (по данным протокола вскрытия селезенка была массой 1 кг), УЗИ не проводилось, коагулограмма не была выполнена и без дифференциальной диагностики выставлен диагноз синдром Бадда-Киари. Как известно, данный синдром может быть при совершенно разной патологии, при этом желтуха для синдрома не является обязательным симптомом, она отмечается лишь в трети случаев и, наконец, для синдрома Бадда-Киари характерно расширение кава-кавальных, а не порто-кавальных анастомозовов, что было у данной больной.

Суть диагностических ошибок при циррозе печени, прежде всего в том, что заболевание не диагностируется на догоспитальном периоде на начальных стадиях развития, а именно на стадии стеатоза, стеатогепатита, наконец фиброза или компенсированного цирроза. Первичную же клиническую диагностику цирроза печени на догоспитальном периоде с летальными осложнениями у больных, не получавших терапию, по сути следует также рассматривать как диагностическую ошибку.

Таким образом, анализ летальности от цирроза печени свидетельствует о необходимости улучшения клинической диагностики данной патологии, и прежде всего, на догоспитальном периоде, в начальной стадии развития заболевания с использованием всех современных методов, включая биопсийное исследование печени.

ЛИТЕРАТУРА.

1. Вальчук Э.А.,Гулицкая Н.И., Царук Ф.П.Основы организационно-методической службы и статистического анализа в зравооохранении. Минск: Харвест,2007. – 400 с.

2. Зубрицкий М.Г.Недзведь М.К. Посмертный анализ заболеваний печени // Журнал Гродненского государственного медицинского университета. – 2010. - № 1. – С.105 – 107.

3. Силяева Н.Ф., Прокопчик Н.И. Статистический анализ циррозов печени по данным патологоанатомических вскрытий // Актуальные вопросы гепатологии. Материалы Белорусской гепатологической школы и У1-го международного симпозиума гепатологов Беларуси. Минск, 2007. – с.105.