Азовцева О.В., , Архипова Е.И., Егорова Т.Г.

Новгородский государственный университет имени Ярослава Мудрого

ПРИЧИНЫ СМЕРТНОСТИ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ

Великий Новгород относится к числу городов с относительно благополучными показателями заболеваемости ВИЧ-инфекцией. На конец 2010 года в области зарегистрировано 1348 ВИЧ-инфицированных. Однако смертность среди ВИЧ-инфицированных продолжает расти [1].

Анализ причин летальности пациентов от ВИЧ-инфекции является актуальным, так как уровень летальности от продвинутых стадий заболевания отражает уровень организации оказания медицинской помощи таким больным.

В работе проанализированы результаты и исходы лечения ВИЧ-инфицированных за 7 последних лет. В изучаемую группу вошли как пациенты с ранее известным ВИЧ-статусом так и пациенты с впервые выявленной ВИЧ-инфекцией во время госпитализации.

За анализируемый период в больнице была оказана медицинская помощь 743 пациентам с диагнозом ВИЧ-инфекция. Из этого числа умерли 47 пациентов, из них в стадии СПИДа — 68,1%, общая летальность составила – 6,23%.

В последние годы при анализе клинических стадий заболевания больных, впервые взятых под медицинское наблюдение, выявляется манифестное течение болезни, что свидетельствует о давности заболевания и о поздней обращаемости больных за медицинской помощью [2]. Как следствие этого отмечается рост летальности среди ВИЧ-инфицированных больных в стадии СПИДа. За весь период наблюдения в стационаре умерли 47 больных с ВИЧ-инфекцией, а только в 2010 году —36,2% больных.

Более чем 95% смертельных исходов при СПИДе обусловлены развитием тяжелых проявлений вторичных заболеваний (преимущественно СПИД-индикаторных и опухоли).

В настоящее время в Российской Федерации наблюдается тенденция к увеличению числа больных, доживших до поздних стадий ВИЧ-инфекции, не находившихся на диспансерном наблюдении, и в большинстве случаев не знавших о своем ВИЧ-статусе и, соответственно, не получавших профилактического лечения оппортунистических заболеваний и антиретровирусной терапии.

Известно, что у ВИЧ-инфицированных пациентов, чем ниже уровень СД4-клеток, тем большее количество инфекций развивается на фоне основного заболевания. В структуре вторичных поражений у больных ВИЧ-инфекцией фигурируют различные заболевания. Наибольшее число из них приходится на туберкулез, цитомегаловирусную инфекцию, церебральный токсоплазмоз, тяжелые проявления кандидоза, герпетических инфекций. Профилактика, диагностика и лечение вторичных заболеваний являются важнейшими составляющими комплексной медицинской помощи.

Анализ смертельных исходов показал, что в половине процентов случаев летального исхода были оппортунистические инфекции (таблица 1).

Таблица 1

Причины смерти пациентов с диагнозом ВИЧ-инфекция в 2004-2010 гг.

Причина смерти	%
Туберкулез генерализованный	23,4
Пневмоцистная пневмония	8,51
Криптококковый менингоэнцефалит	-
Токсоплазмоз головного мозга	4,25
Менингоэнцефалит не уточненной этиологии	2,13
Неходжкинская лимфома	-
Цитомегаловирусная инфекция	2,13
Генерализованная герпетическая инфекция	2,13
Саркома Капоши	2,13
Ангиогенный сепсис	14,9
Вирусные гепатиты в цирротической стадии	21,3
Бактериальные осложнения	19,4

В Новгороде, как и в других городах, ежегодно увеличивается число поздно выявленных больных, которые поступают в медицинские учреждения в тяжелом и крайне тяжелом состоянии, диагноз ВИЧ-инфекция которым устанавливают за несколько дней до смерти. Такие пациенты представляют серьёзную проблему для системы здравоохранения. Их лечение является более дорогостоящим и не столь эффективным.

Среди причин смерти наиболее часто наблюдались: хронический вирусный гепатит в стадии декомпенсации, ангиогенный сепсис, генерализованный туберкулез. Больные поступали в отделение в тяжелом состоянии. У большинства из них смертельные исходы наступали в первые 7–10 дней от поступления в стационар. Достоверно чаще среди причин смерти больных был хронический вирусный гепатит в цирротической стадии в сравнении с другими причинами смерти (р>0,05). Из сопутствующих заболеваний у ВИЧ-инфицированных наиболее часто встречались следующие: хронические вирусные гепатиты в стадии цирроза — у 27,3% пациентов; бактериальные осложнениия — у 19,4%пациентов; ангиогенный сепсис – у 14,9% пациентов и кандидоз ЖКТ (59,6%), который носил рецидивирующий характер.

Высокая частота смертельных исходов наблюдалась вследствие осложнений хронического вирусного гепатита в декомпенсированной цирротической стадии особенно у больных в стадии СПИДа при уровне CD4-лимфоцитов ниже 200 кл/мкл. Смертельные исходы от вирусных циррозов печени наблюдались и на ранних стадиях ВИЧ-инфекции, при этом уровень CD4-лимфоцитов был выше 200 кл/мкл и колебался в широких пределах (от 200 до 500 кл/мкл). Также у пациентов часто регистрировались гепатиты С и гепатиты В+С как сопутствующие болезни. При парентеральном пути заражения преобладал гепатит С и гепатиты смешанной этиологии: ГВ+С, ГВ+С+D. Вирусный гепатит по этиологическому фактору у умерших больных распределялись следующим образом: хронический вирусный гепатит С у 46,8% больных; сочетание хронического вирусного гепатита С и В у 14,9% больных; сочетание хронического вирусного гепатита С, В, D у 4,25% больных;— хронический вирусный неверифицированный гепатит у 2,13% больных. Следовательно, большинство больных были с вирусным гепатитом В и С. У 31,2% больных с хроническим вирусным гепатитом заболевание было диагностировано уже в цирротической стадии с наличием асцита и других признаков портальной гипертензии. Клинически диагноз хронического гепатита в цирротической стадии был подтвержден у всех больных не только прижизненно, но и по результатам аутопсий. Основными причинами смерти являлись кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка, асцит, перитонит и другие бактериальные осложнения. Печеночная энцефалопатия имела непрерывно прогрессирующий или рецидивирующий характер.

Известно, что туберкулез является одной из наиболее частых оппортунистических инфекций и ведущий причиной смерти людей, зараженных ВИЧ. Количество умерших от туберкулеза в отделении составило 23,4% больных. Это были пациенты из социально отягощенной группы: бомжи, активные потребители наркотических веществ. Все они поступили в отделение в стадии СПИДа в тяжелом состоянии, и сложность диагностики туберкулеза была обусловлена тем, что у этих пациентов наблюдались СПИД-ассоциированные инфекции. В данном стационаре при постановке диагноза туберкулез, больные переводились в противотуберкулезный диспансер. И поэтому частота летальных случаев от туберкулеза не достоверна, так как в работу вошли лишь те больные, которым диагноз туберкулез выставлен посмертно.

Таким образом в В Новгородской области остается неблагоприятной ситуация по развитию эпидемии ВИЧ-инфекции, которая характеризуется ростом смертельных исходов от оппортунистических инфекций и сопутствующей патологии. Основными причинами смерти пациентов в стадии СПИДа являлись: генерализованный туберкулез (23,4%), пневмоцистная пневмония (8,51%), токсоплазмоз с поражением головного мозга (2,7%), генерализованная форма ЦМВ-инфекции (2,13%), генерализованная герпетическая инфекция (2,13%), Саркома Капоши (2,13%).

Наибольшую группу умерших в отделении (21,3%) составили пациенты с ХВГ в цирротической стадии. Причинами смерти больных являлись: кровотечения из варикознорасширенных вен пищевода и желудка, эрозивные кровотечения, асцит.

Работа выполнена в рамках реализации ФЦП «Научные и научно- педагогические кадры инновационной России на 2009- 2013 годы».

1. Покровская А.В., Ладная Н.Н., СоколоваЕ.В. Система регистрации и анализа данных о СПИДе в России // Эпидемиология и инфекционные болезни.— 2008.— № 3.— С. 13-16.

2. Развитие эпидемии ВИЧ-инфекции в Санкт-Петербурге / В.Е.Жолобов, Н.А.Беляков, Е.В.Степанова [и др.] // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии.— СПб., 2009.— Т. 1, № 1.— С. 68-76.