д.м.н., проф. Сквирская Г.П.,

Первый Московский Государственный Медицинский Университет

им. И. М. Сеченова, Россия

к.м.н Горбунова В.Л.,.,

Московская городская клиническая психо-неврологическая больница №1

Россия

Медико-техническое обеспечение развития современных медицинских технологий

Модернизация здравоохранения во многом связывается с развитием и внедрением в практику современных инновационных технологий медицинской помощи на всех этапах ее оказания, что предполагает существенное обновление парка медицинского оборудования и аппаратуры. Основная задача при этом состоит в том, чтобы медико-техническое обеспечение было бы направлено на формирование своевременной, надежной, безопасной и необременительной системы медицинской диагностики, лечения, реабилитации как основы раннего выявления отклонений в состоянии здоровья и заболеваний, оказание адекватной и контролируемой лечебно-профилактической помощи, снижение трудопотерь и иных экономических затрат, связанных с заболеваемостью, инвалидизацией и преждевременной смертностью населения.

За последние 20 лет оснащение медицинских организаций современным оборудованием и аппаратурой значительно улучшилось, в том числе за счет реализации приоритетного национального проекта «Здоровье».

Вместе с тем, с учетом финансово-экономического кризиса и формирования рыночных отношений, в реализации этой задачи имеется масса проблем, требующих системных, профессионально грамотных решений. Эти проблемы связаны, в первую очередь, с конфликтом интересов основных участников этого процесса – медицинских организаций, органов управления здравоохранением, производителей и поставщиков медицинского оборудования, и, наконец, самого государства.

Каковы же прямые интересы участников?

Медицинские организации заинтересованы в том, чтобы иметь возможность приобретения современного эффективного оборудования и аппаратуры, зачастую без учета потребности, собственных возможностей и условий его применения. Подавляющее большинство медицинских организаций не располагает достаточными кадровыми ресурсами для выполнения расчета и оценки будущих экономических затрат на эксплуатацию оборудования, его ремонт, а также определение стоимости последующих закупок расходных материалов и их отражение в перспективном бюджете организации. Таким образом, закупленное дорогостощее медицинское оборудование нередко простаивает после того, как полученные в результате централизованных поставок стартовые комплекты расходных материалов оказываются израсходованными [1].

Одна из основных задач, стоящих перед органами управления здравоохранением в сложившейся ситуации, – это формирование своевременной отчетности об исполнении программы и освоении выделенных средств. При этом особенностью организации бюджетного процесса является необходимость освоения денежных средств именно в текущем финансовом году, что предполагает ускоренные темпы подготовки и проведения закупок. Очевидно, что в такой ситуации не всегда осуществляется на должном уровне анализ их обоснованности и целесообразности.

Зарубежные производители и их дистрибьюторы заинтересованы в ускоренном продвижении своих товаров на российский рынок медицинской техники и аппаратуры, продвигая зачастую устаревшее оборудование, преимущественно в виде «закрытых систем», работающих только с использованием расходных материалов фирм-производителей; получении госзаказов и протекций, широких рекламных акций для достижения указанных целей. Интерес отечественных разработчиков и производителей, с учетом серьезного отставания в этом секторе, заключается в получении инвестиций и дотаций на разработку и производство конкурентоспособного продукта и также получении госзаказа на решение этих задач. Государство осуществляет их поддержку, создавая определенные преференции на рынке государственных закупок, часто в ущерб как собственным экономическим интересам, так и интересам заказчиков.

Интересы государства заключаются в максимально эффективном расходовании ограниченных бюджетных средств, то есть в осуществлении закупок продукции наилучшего качества и наиболее удовлетворяющей потребности конечного заказчика с минимальными затратами, в том числе, и на последующую эксплуатацию и обслуживание приобретенной медицинской техники, что достаточно затруднительно сбалансировать в условиях действующего законодательства о размещении заказов.

Все это приводит к тому, что и без того недостаточные средства системы здравоохранения, включая и выделенные за счет реализации Нацпроекта, используются недостаточно рационально.

Так, современные тенденции развития здравоохранения, особенно направленные на более эффективное использование материальных и кадровых ресурсов, усиление профилактики, повышение качества лечебно-диагностического процесса, требуют проведения системных структурно-организационных преобразований отрасли с переносом акцентов на усиление роли первичного звена здравоохранения и восстановление эффективного управления с координацией взаимодействия на всех уровнях.

Вместе с тем, несмотря на некоторое улучшение аппаратурного и инструментального оснащения амбулаторно-поликлинических учреждений, обеспеченность их медико-техническими ресурсами остается пока невысокой.

Сложились определенные диспропорции в оснащении лечебно-профилактических учреждений диагностическим оборудованием. В числе явных предпочтений остаются дорогостоящие аппараты, такие как многосрезовые рентгеновские томографы, системы магнитно-резонансной томографии, ультразвуковые сканеры и т.д. В то же время техническая и технологическая база лабораторной диагностики, предоставляющая почти 70% объективной диагностической информации, по многим параметрам отстает от предъявляемых требований. Все еще значительное число амбулаторно-поликлинических учреждений, особенно в сельской местности, не имеют подразделений функциональной, рентггенологической, ультразвуковой диагностики. Имеющаяся аппаратура быстро устаревает, зачастую так и не использовав своевременно имеющегося ресурса. Из-за несбалансированности ресурсной базы фактическая нагрузка на оборудование, особенно эндоскопическое, рентгенологическое и др., значительно ниже нормативной. В структуре диагностических исследований остается высокой доля рутинных, малоинформативных методов диагностики. Так, в функциональной диагностике их число в различных регионах составляет от 70 до 90 %.

Недостаточное информационное обеспечение и подготовка врачей, оказывающих первичную медицинскую помощь, по вопросам рационального использования диагностических возможностей и интерпретации новых диагностических методик, принципов доказательной медицины, привели к тому, что в лечебно-профилактических учреждениях первичного звена здравоохранения от 20 до 70% диагностических исследований, особенно при проведении массового скрининга, назначаются без учета клинических потребностей, специфичности и чувствительности тестов.

В то же время проведение некоторых технологически сложных и дорогостоящих диагностических исследований (компъютерная и магнитно-резонансная томография, экспертная УЗИ-диагностика, отдельные виды эндоскопических исследований и др.), небезразличных с точки зрения дополнительных рисков для пациента, используется зачастую необоснованно, увеличивает стоимость обследований и снижает эффективность использования имеющихся ресурсов.

Принятые в рамках Национального проекта «Здоровье» меры по оснащению новым диагностическим оборудованием более 10 тысяч муниципальных поликлиник, из них более трети на селе, на сумму около 30 млрд. руб., безусловно, позволили несколько изменить ситуацию. Однако без одновременного принятия системных мер по унификации подходов к оснащению медицинских учреждений оборудованием и аппаратурой в соответствии со спектром необходимых вмешательств на каждом этапе оказания медицинских услуг, создания современных алгоритмов и технологических схем диагностики и лечения, не представляется возможным достижение главной цели – своевременного, качественного и эффективного предоставления всего комплекса необходимых медицинских услуг. Сохраняется достаточно высокая затратность проводимых диагностических исследований, многочисленное их дублирование, несоответствие объема и структуры исследований потребностям лечебно-диагностического процесса. Высок риск не получить ожидаемый эффект в части адекватного диагностического обеспечения лечебно-профилактического процесса, раннего выявления и снижения «запущенности» сердечно-сосудистых, онкологических, профессиональных и других заболеваний.

Все изложенное свидетельствует о необходимости формирования государственной медико-технической политики, создания экспертной системы по вопросам технического обеспечения и технологий оказания медицинской помощи, оптимизации использования ресурсов при обеспечении регламентированных уровней качества медицинской помощи.

Какие силы и в какой форме можно использовать для решения поставленной задачи?

Во-первых, утверждена концепция единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения, решающей проблемы оперативного получения достоверных первичных данных об объемах и качестве медицинской помощи, планирования обоснованных затрат на оказание медицинской помощи, контроля за расходованием бюджетных средств на медицинское и лекарственное обслуживание населения, за оборотом лекарственных средств и изделий медицинского назначения, оптимизации распределения и загрузки ресурсов в здравоохранении с учетом потребностей отрасли [2]. Консолидация в такой системе сведений о материально-технических ресурсах учреждений отрасли могла бы способствовать повышению эффективности планирования затрат на обеспечение медицинской помощи.

Следующим важным моментом, способствующим решению поставленных задач, явилось бы создание общедоступного информационного ресурса, например, Интернет-портала, на котором в открытом доступе размещались бы сведения о зарегистрированных и разрешенных к применению на территории Российской Федерации изделиях медицинской техники, их технических и функциональных характеристиках, стоимости, расходах на эксплуатацию, совместимость с другими видами медицинского оборудования и др. Такой ресурс мог бы быть с успехом использован медицинскими организациями как при выборе и обосновании потребности в необходимом оборудовании, так и при формировании начальных (максимальных) цен контрактов, тем самым препятствуя неэффективному расходованию средств при закупках медицинской техники в рамках госзаказа.

В мире накоплен достаточно широкий опыт оценки медицинских технологий, особенно в части лекарственного обеспечения, но он зачастую касается и медико-технического обеспечения. Например, с 1975 г. при Конгрессе США существует Бюро по оценке медицинских технологий, с 1987 г. существует Шведский совет по ОМТ. В 1993 г. создана ассоциация агенств по ОМТ, в 2003 г. ОМТ была включена как важный элемент в политику ЕС в области здравоохранения. Во многих странах созданы специальные структуры, финансируемые из общественных средств. Например, SBU (Швеция), PBAC (Австралия), CCOHTA, CADTH (Канада), NICE (Англия и Уэльс), IQWiG (Германия), HAS (Франция), CVZ (Нидерланды).

С целью реализации предлагаемых мер в Великобритании реализуются государственные программы финансирования прикладных научных исследований с объемом финансирования около 1 млрд. англ. фунтов в год, при этом приоритетные направления научных исследований определяются по результатам систематических обзоров, NICE формирует рекомендации о необходимости и возможности финансирования технологий из средств системы здравоохранения.

В Российской Федерации большая часть исследований по оценке медицинских технологий посвящена лекарственным средствам, заказчиками исследований в подавляющем большинстве случаев являются производители лекарственных средств, исполнители - в основном медицинские специалисты клинических специальностей, без участия организаторов здравоохранения и экономистов, методология исследований сильно варьирует. Принятие решений не предполагает обязательного проведения формализованной оценки технологий. Поэтому устойчивые ожидания государства и отрасли по повышению эффективности используемых ресурсов и соответствия цены, качества и эффективности медицинских вмешательств по большей части остаются неудовлетворенными.

В связи с изложенным, полагаем целесообразным создание юридически самостоятельного институционального органа, не аффилированного напрямую ни с государственными структурами управления здравоохранением, экономикой, проблемами технического регулирования, ни с коммерческими организациями – производителями и дистрибьюторами медицинской техники,например «Комитет по медико-технической политике».Возможно применение организационной формы государственно-частного партнерства. Вместе с тем, в таком комитете должны работать на правах консультантов-экспертов представители всех вышепоименованных структур, главные специалисты по профилям медицинской помощи, ведущие ученые, руководители медицинских организаций как заказчики продукции, представители заинтересованных общественных организаций и др. Кроме того, на постоянной основе должны работать специалисты, обеспечивающие плановую деятельность экспертов по направлениям, проведение формализованной оценки технологий, основанной на принципах доказательной медицины и т.д.. Такой комитет должен иметь права и возможности заключения договоров с ведущими научными центрами по подготовке систематических обзоров положения дел в мире и в России по приоритетным направлениям организации и оказания медицинской помощи; по изучению тех или иных проблем медико-технического обеспечения, включая информационно-методическую поддержку при реализации программ по укреплению материально-технической базы здравоохранения; формированию заказов на разработку современного высокотехнологичного медицинского оборудования, например, в рамках деятельности организаций и предприятий иннограда «Сколково», оценке перспективности инвестиций в те или иные направления разработки отечественной медицинской техники и т.д.

По нашему мнению, принятие такого решения могло бы способствовать ускорению модернизации здравоохранения, достижению устойчивых результатов развития отрасли, восстановлению научно-технического потенциала разработки отечественных приборов и оборудования, поэтапному восстановлению медицинской промышленности, а также выстраиванию более оптимальных взаимоотношений с зарубежными партнерами в условиях формирования и совершенствования рыночных отношений по данному направлению деятельности.

Литература:

1. Шейман И.М., Шишкин С.В. Российское здравоохранение: новые вызовы и новые задачи// Главврач. – 2009. – № 7.

2. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28.04.2011 г. № 364 «Об утверждении концепции создания единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения».

3. Сквирская Г.П., Свещинский М.Л. Концептуальные подходы к развитию и совершенствованию медицинской диагностики в Российской Федерации. //Здравоохранение - 2010 г.- № 3