ВИВЧЕННЯ ФАКТОРІВ РИЗИКУ
РОЗВИТКУ ОРОФАРИНГЕАЛЬНОГО КАНДИДОЗУ У ХВОРИХ НА ГАСТРОЕНТЕРОЛОГІЧНУ ПАТОЛОГІЮ
Кушніренко І.В., Газдюк
П.В., Гукасян А.А.
ДУ
«Інститут гастроентерології НАМН України», м. Дніпропетровськ
Дніпропетровський
державний університет
Україна
Актуальність. У сьогоднішній час зростає
кількість клініко-епідеміологічних досліджень, результати яких свідчать про
епідемію опортуністичних інфекцій, серед яких мікози займають провідне місце.
Найбільш розповсюдженими збудниками мікозів визнані гриби роду Candida, які
відносяться до умовно патогенних мікроорганізмів. За даними міжнародного
дослідження SENTRY гриби цього роду є четвертими за значущістю серед збудників
нозокоміальних інфекцій у США. Їх випереджають тільки коагулазонегативні та
золотисті стафілококи та ентерококи [1, 2]. Основним місцем локалізації грибів
роду Candida у організмі здорової людини є кишечник, однак у певних умовах
відбувається заселення інших анатомічних зон організму, зокрема стравоходу та
шлунку [3, 4]. Традиційно грибам Candida відводять роль збудника патологічного
процесу при імунодефіциті, але й низка інших патологічних станів здатна
призводити до зниження антифунгальної резистентності макроорганізму і розвитку
хронічної або рецидивуючої інфекції [5, 6]. Це підтверджується дослідженнями
останніх років, які показали, що фокальним кандидозом СО травної системи
страждають пацієнти і без системного імунодефіциту. Відомо, що однією з
головних умов розвитку кандидозу є зниження активності мікробіологічної і
імунологічної ланок системи антифунгальної резистентності внаслідок дисбалансу
між факторами агресії і патогенності грибів Cаndida та специфічними і
неспецифічними факторами резистентності макроорганізму [ 7].
За даними Єлінова Н.П.
[8] розвиток мікозів, в т.ч. кандидозів, може виникнути під впливом різних
факторів, серед яких визначають ендокринопатії (цукровий діабет, зоб, гіпотиреоз,
поліендокринний синдром, інші), автоімунні та алергічні захворювання, патологія
системи крові, злоякісні пухлини, імунодефіцитні стани, враховуючи СНІД. Серед
ятрогенних факторів значення мають імуносупресивна терапія, тривала
катетеризація, трансплантація органів тощо. Облік загальних факторів ризику – важливий
критерій будь-якої форми кандидозу органів травлення. Проте, до сьогодні
залишаються невивченими фактори ризику розвитку кандидозу слизових оболонок у
хворих на гастроентерологічну патологію. З’ясування факторів ризику орофарингеального
кандидозу при захворюваннях верхніх відділів шлунково-кишкового тракту дозволить
здійснювати профілактичні заходи та проводити корекцію цих порушень, що буде
сприяти підвищенню якості надання медичної допомоги та покращенню якості життя
пацієнта.
Мета дослідження:
встановити провідні фактори ризику розвитку орофарингеального кандидозу при
захворюваннях верхніх відділів
шлунково-кишкового тракту.
Матеріал та
методи дослідження. До дослідження залучено 570 пацієнтів з гастроентерологічною
патологією системи органів травлення, що перебували на стаціонарному лікуванні
в клініці ДУ «Інститут гастроентерології НАМН України». Згідно з метою завдання
пацієнтам виконано зішкріб з язика за загальноприйнятою методикою та
анкетування за допомогою анкети, яка вміщувала 10 питань. Дослідження було
«сліпим», оскільки анкетування проводили до отримання результатів мікробіологічного
дослідження.
Мікробіологічне
дослідження проводили у лабораторії мікробіології та імунології ДУ „Інститут
гастроентерології НАМНУ” (Свідоцтво про атестацію за № ПЧ-110/12 видане
17.07.2012 року і чинне до 17.07.2015 року і засвідчує, що лабораторія
атестована на підставі Закону України «Про метрологію і метрологічну
діяльність» відповідає критеріям атестації вимірювальних лабораторій відповідно
до Правил уповноваження та атестації в державній метрологічній системі і
атестована на проведення вимірювання показників об’єктів згідно з галуззю).
Зіскрібки з
язика брали вранці, натще ложкою Фолькмана, вносили в пробірку з 2 мл
стерильної водопроводної води і потім робили посів на щільне поживне середовище
Сабуро у чашку Петрі рівномірно розподіляючи суміш по поверхні поживного
середовища, через 30 хвилин піпеткою видаляли надлишок та інкубували при 37°С
від 2 до 5 діб. Аналіз концентрації грибів проводили за ступенем масивності
мікробного заселення, а саме: І ступінь – кількість колоній на чашці Петрі
доходила до 25 колоній, що відповідає фізіологічній нормі; ІІ – від 25 до 100;
ІІІ – більше 100 колоній і ІV – більше 300 (на чашці спостерігається ріст
колоній, що зливаються).
Після
отримання результатів зішкріба з
язику пацієнти були поділені на 3 клінічні групи: до I групи увійшли пацієнти,
у яких гриби роду Candida не виявлені, II групу склали пацієнти з 1 і 2 ступенем масивності обсіменіння,
що розцінюється як кандидоносійство (варіант фізіологічної норми). До III групи
віднесені хворі з 3 та 4 ступенем масивності обсіменіння грибами роду Candida, що вважається клінічно
значущим та розцінюється як орофарингеальний кандидоз.
Отримані результати анкетування були занесені до бази даних, побудованої за
допомогою електронних таблиць Microsoft Excel та статистично оброблені методами
варіаційної статистики, реалізованими стандартним пакетом прикладних програм
SPSS 13.0 for Windows. Для статистичного аналізу даних проводили порівняння
середніх значень змінних за допомогою параметричних та непараметричних методів.
Для порівняння розподілу часток двох або більше змінних використовували c2-тест. Різниця вважалася
достовірною, якщо досягнутий рівень значущості (р) був нижчим за 0,05. Також були
проведені кореляційний та факторний
аналізи.
Результати
дослідження. Серед обстежених було 352 жінок (61,8%) і 218 чоловіків (38,2%). Середній
вік склав (48,39±0,56) року. Співвідношення чоловіків і жінок – 1:1,61.
Серед
обстежених хворих, як основний діагноз у 273 (47,89%) було виявлено хронічний
гастродуоденіт зі збереженою секреторною функцією шлунка, у 47 (8,25%) –
хронічний гастродуоденіт з явищами атрофії та зниженою секреторною функцією
шлунка, у 102 (17,90 %) – ГЕРХ (ерозивна та неерозивна форми), у 50 (8,77%) –
виразкова хвороба шлунка, у 98 (17,19 %) – виразкова хвороба дванадцятипалої
кишки. Сполучена гастроентерологічна патологія спостерігалася майже у всіх
пацієнтів – 164 (98,93 %), причому у більшості випадків помічено поєднання
декількох нозологій. Так, хронічний холецистит зафіксовано у 302 (52,97
%), хронічний панкреатит – у 240 (42,10
%), хронічний коліт – у 106 (18,59%), хронічний гепатит різного ґенезу – у 58
(10,17 %), функціональні розлади органів травлення – у 69 (12,10 %) хворих.
Дані представлені в таблиці 1.
Таблиця 1– Розподіл хворих за
нозологічною формою
|
Нозологічна форма |
Кількість випадків |
|
|
абс. число |
% |
|
|
За основним діагнозом: Хронічний гастродуоденіт |
273 |
47,89 |
|
Хронічний атрофічний гастрит |
47 |
8,25 |
|
ГЕРХ |
102 |
17,90 |
|
Виразкова хвороба шлунка |
50 |
8,77 |
|
Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки |
98 |
17,19 |
|
За сполученою патологією: Хронічний холецистит |
302 |
52,97 |
|
Хронічний панкреатит |
240 |
42,19 |
|
Хронічний коліт |
106 |
18,59 |
|
Хронічний гепатит |
58 |
10,17 |
|
Функціональні розлади органів травлення |
69 |
12,17 |
Результати
мікробіологічного дослідження зішкрібу з язика показали наявність кандидозної
мікрофлори у 444 (77,9 %) хворих. З них
обсіменіння 1 ступеня виявлено у 120 (21,1 %)
хворих, 2 ступеня – у 126 (22,5 %), 3 ступеня – у 104 (18,2 %), 4
ступеня – у 94 (16,5 %). Отже, до I
групи увійшло 126 пацієнтів, до II групи – 248. III групу склала досить велика кількість пацієнтів – 198, що вказує на
значне перевищення частоти виявлення ОФК у обстежених порівняно з загальною
популяцією за літературними даними. Групи були зіставні за віком, за статтю у
кожній з них переважали жінки, але в III групі їх було достовірно більше (c2=2,17; р<0,05). Цей факт
співпадає з даними літератури про те, що кандидозом шлунково-кишкового тракту частіше
страждають саме жінки.
Таблиця 2 – Характеристика
клінічних груп
|
Клінічна група |
n |
% |
Середній вік |
Чоловіки/ жінки |
Ступінь обсіменіння |
n |
% |
|
I |
126 |
22,1 |
47,83±1,98 |
49/77 |
0 |
126 |
22,1 |
|
II |
246 |
43,2 |
44,42±1,90 |
102/144 |
1 |
120 |
21,1 |
|
2 |
126 |
22,1 |
|||||
|
III |
198 |
34,7 |
49,04±1,54 |
67/131* |
3 |
104 |
18,2 |
|
4 |
94 |
16,5 |
|||||
|
Всього |
570 |
100,0 |
48,39±0,56 |
218/352 |
|
570 |
100,0 |
Примітка. * – р<0,05 – достовірна різниця порівняно з І та ІІ групами
разом
Аналіз
розподілу по групах за нозологічними формами показав, що більшість хворих
незалежно від групи страждали на хронічний гастродуоденіт, на другому місці за
частотою виявлення – хронічний гастродуоденіт у поєднанні з ГЕРХ та виразкова
хвороба дванадцятипалої кишки. Значно частіше у III групі спостерігали
хронічний атрофічний гастрит та гастрит із секреторною недостатністю (в 3,7 разу)
і виразкову хворобу шлунка (в 2,4 разу). Достовірність склала р=0,09 та р=0,13,
відповідно.
З метою
виявлення ознаків ОФК у пацієнтів проведено вивчення скарг та об’єктивних даних
(табл. 3).
Як видно з
таблиці, для хворих III групи були притаманні сухість та печіння язика
(р<0,01 у порівнянні з I та II групами), наявність кандидозного вульвовагініту у жінок (р<0,05
у порівнянні з I
групою). Дисбіоз кишечника з надмірною кількістю грибів роду Candida у хворих з орофарингеальним
кандидозом зустрічався в 5,7 разу частіше, ніж у інших пацієнтів. Отримані результати закономірно співпадають з даними
проведення кореляційного аналізу, який показав, що з підвищенням ступеня
обсіменіння грибами роду Candida зростає частота сухості (r=0,31; p<0,05) та печіння (r=0,26; p<0,05) язику, виявлення дисбіозу кишечника з
надмірною кількістю грибів роду Candida (r=0,36; p<0,02) або
кандидозного вульвовагініту (r=0,31; p<0,05).
Таблиця 3 – Характеристика клінічної картини у
обстежених хворих
|
Скарги та об’єктивні дані |
I група (n=126) |
II група (n=246) |
III група (n=198) |
Достовірність різниці порівняно
з ІІІ групою |
||||
|
n |
% |
n |
% |
n |
% |
c2 |
р |
|
|
Неприємний смак |
52 |
41,3 |
98 |
39,5 |
81 |
40,9 |
0,67 |
0,41 |
|
Сухість язика |
30 |
23,8 |
62 |
25,4 |
137 |
69,2 |
6,70 |
0,009 |
|
Печіння язика |
20 |
15,9 |
38 |
15,3 |
91 |
46,0 |
7,98 |
0,008 |
|
Наліт на язику |
56 |
44,4 |
103 |
41,6 |
92 |
46,1 |
0,72 |
0,40 |
|
Виразки язика |
4 |
3,2 |
16 |
6,5 |
16 |
8,1 |
0,17 |
0,68 |
|
Відчуття збільшення язика |
5 |
4,0 |
9 |
3,6 |
10 |
5,1 |
0,801 |
0,75 |
|
Діарея |
14 |
11,1 |
50 |
20,2 |
28 |
14,1 |
0,84 |
0,50 |
|
Закреп |
30 |
23,8 |
78 |
31,5 |
65 |
32,8 |
0,44 |
0,51 |
|
Кандидозний вульвовагініт |
1 |
0,8 |
14 |
5,6 |
33 |
16,7 |
3,25 |
0,05 |
|
Дисбіоз кишечника з переважанням грибів роду Candida |
3 |
2,4 |
9 |
3,6 |
41 |
20,7 |
2,74 |
0,09 |
Для виявлення провідних факторів ризику орофарингеального кандидозу, які б
могли сприяти його розвитку, було проведено аналіз щодо частоти їх виявлення в
кожній групі. Результати аналізу представлені в таблиці 4.
Частіше орофарингеальний кандидозу виявляли у пацієнтів, які приймали
антибактеріальні та антисекреторні препарати, і з наявністю супутньої патології
– цукрового діабету і патології щитоподібної залози (зустрічалися частіше в 3,4
та 2,6 разу, відповідно, ніж у хворих без орофаринегального кандидозу).
Достовірну значущість серед факторів ризику набули такі, як місцевий – носіння
зубних протезів (p<0,05),
та загальний – прийом антибактеріальних препаратів без антифунгальної терапії (p<0,05). Паління, як
інтегральний фактор, мало значення тільки серед чоловіків (p<0,05).
Таблиця 4 – Питома
вага факторів ризику орофарингеального кандидозу
|
Скарги та об’єктивні дані |
I група (n=126) |
II група (n=246) |
III група (n=198) |
Достовірність різниці порівняно
з ІІІ групою |
||||
|
n |
% |
n |
% |
n |
% |
c2 |
р |
|
|
Частоті респіраторні захворювання |
22 |
17,5 |
79 |
31,9 |
32 |
16,2 |
1,09 |
0,30 |
|
Прийом медикаментів: антибіотиків: – без протигрибкової терапії; – з протигрибковою терапією |
31 6 25 |
24,6 4,8 19,8 |
1125 4 79 |
50,5 7,4 31,6 |
108 67 41 |
54,5 33,8 20,7 |
0,44 3,71 0,005 |
0,51 0,05 0,84 |
|
– антисекреторних препаратів: |
62 |
49,2 |
142 |
57,3 |
105 |
53,0 |
0,37 |
0,55 |
|
– Н2-блокаторів |
31 |
24,6 |
64 |
25,9 |
52 |
26,3 |
0,42 |
0,52 |
|
– ІПП |
49 |
38,9 |
78 |
31,5 |
93 |
47,0 |
0,66 |
0,42 |
|
– глюкокортикостероїдів |
1 |
0,8 |
12 |
4,8 |
7 |
3,5 |
0,29 |
0,59 |
|
Цукровий діабет |
2 |
1,6 |
8 |
3,2 |
16 |
8,1 |
1,54 |
0,21 |
|
Патологія щитоподібної залози |
3 |
2,4 |
42 |
16,9 |
49 |
24,7 |
0,74 |
0,39 |
|
Анемія |
4 |
3,2 |
38 |
15,3 |
30 |
15,2 |
0,33 |
0,56 |
|
Паління |
5 |
4,0 |
35 |
14,2 |
33 |
16,7 |
1,79 |
0,09 |
|
Носіння зубних протезів |
3 |
2,4 |
27 |
10,9 |
53 |
26,8 |
5,77 |
0,02 |
|
Середня кількість факторів ризику |
1,72±0,53 |
2,04±0,67 |
3,87±1,02 |
t=2,18 |
0,048 |
|||
Цікаві дані
були отримані при проведені факторного аналізу. У хворих I та II груп фактори ризику розвитку орофарингеального кандидозу
першої та другої значущості виявлені не були. Для пацієнтів III групи на перший план (F1=3,24) виступив прийом
кислотознижуючих препаратів (0,71), а саме –
інгібіторів протонної помпи (0,76). Фактором
ризику третього порядку (F3=2,27) для цієї групи
став прийом антибактеріальних препаратів (0,72).
Висновки.
1.
Частота орофарингеального кандидозу у хворих на гастроентерологічну
патологію значно перевищує таку в порівнянні з загальною популяцією за
літературними даними, причому частота виявлення у жінок значно перевищує таку у
чоловіків.
2.
Не виявлено специфічних клінічних ознак щодо виявлення орофарингеального кандидозу
у хворих на гастроентерологічну патологію, проте найбільш клінічно значущими є сухість
та печіння язика (r=0,31;
p<0,05 та r=0,26; p<0,05, відповідно).
3.
Провідними факторами ризику орофарингеального кандидозу у хворих на
гастроентерологічну патологію є місцевий – носіння зубних протезів (p<0,05), екзогенний –
табакопаління у чоловіків (p<0,05), та ятрогенний – прийом антибактеріальних
препаратів без супутньої антифунгальної терапії (p<0,05).
4.
Факторний аналіз дозволив визначити прийом інгібіторів протонної помпи як
фактор ризику першого порядку для розвитку орофарингеального кандидозу у хворих
на захворювання верхнього відділу шлункового кишкового тракту (F1=3,24).
Отже,
результати дослідження свідчать про важливість проблеми вивчення опортуністичних
інфекцій у хворих на гастроентерологічну патологію, зокрема грибів роду Candida, зважаючи на значне їх
поширення у пацієнтів означеної групи. Виявлені дані дозволять здійснити
своєчасне усунення екзогенних факторів ризику та висувають необхідність
подальшого вивчення можливості корекції ятрогенних факторів для запобігання
розвитку та поширення інфекції.
ЛІТЕРАТУРА
1.
Борщ С. К., Масляк Т. Р. Комбіноване застосування протигрибкових засобів і
пробіотиків у комбустіології для лікування та профілактики кандидозів і синдрому подразненого кишечнику // Сучасна
гастроентерологія. – 2011. – №4. – С.
30–39.
2.
Ильина Н. А. Кандидозная
инфекция / Н. А. Ильина, Е. А. Найденова, Е. П. Тарабрина // Успехи
современного естествознания. – 2007. – № 12. – С. 443–444.
3.
Лесовой В.С., Липницкий А.В., Очкурова О.М. Кандидоз
ротовой полости. // Проблемы медицинской микологии. –
2003. – Т.5. – №1. – С.46 – 53.
4.
Степанов Ю. М.,
Власова О. М. Ефективність препарату «Пробіовіт» у комплексному лікуванні
кандидозу кишечника
// Гастроентерологія. Міжвід. зб. Вип. 37. – Дніпропетровськ, 2006. – С.
581–586.
5.
Шевяков М. А. Кандидоз пищевода //Лечащий врач. – 2008. – №
9. – С. 16–18.
6.
Шевяков М. А.
Диагностика и лечение кандидоза кишечника // Сучасна гастроентерологія. – 2004.
– № 3. – С. 56–59.
7.
Лукашевич А. В. Кандидози // Сімейна медицина. – 2006. – № 1. – С. 42–45.
8.
Елинов Н.П., Васильева Н.В.
Место и значение медицинской микологии в пяду микробиологических, гигиенических
и клинических дисциплін // Микробиология в гигиене и клинической медицине. – СПб., СПбМАПО. - 2000. – С.56 – 61.
9.
Левончук Е. А. Кандидозы слизистых оболочек полости рта / Е .А. Левончук //
Современная стоматология. – 2006. – № 3. – С. 27–32.
10. Ильина Н. А. Кандидозная инфекция / Н. А. Ильина, Е. А. Найденова, Е. П. Тарабрина // Успехи современного
естествознания. – 2007. – № 12. – С. 443–444.