Медицина/ 1.Акушерство і гінекологія

К.мед.н. Бирчак І.В., Ткачук С.В.

Буковинський державний медичний університет

Особливості порушень оваріально-менструального циклу в підлітковому віці

Проблема збереження репродуктивного здоров’я впродовж багатьох років не втрачає своєї актуальності. Витоки формування репродукційного здоров’я знаходяться у дитячому і підлітковому віці. Серед багатьох перебудовчих поцесів, які відбуваються в пубертатний період, одним з найважливіших є початок менструацій (менархе) і становлення менструальної функції.

Одним із провідних розладів менструальної функції в період її становлення є пубертатні маткові кровотечі (ПМК). ПМК виникають на фоні незрілості регуляції менструальної функції в період статевого дозрівання, в більшості випадків (68,2%), на першому році становлення гіпофізарно-яєчникового циклу [2]. Кровотечі, як правило, обумовлені порушенням регуляції менструальної функції. При цьому, на перший план виступають не структурні, а функціональні порушення. Важливо, що ПМК характеризуються рецидивуючим перебігом в 63,5% випадків, та розвитком анемії у 35,2% хворих [3].

Регуляція менструальної функції проходить складним нейрогуморальним шляхом. Згідно із сучасними уявленнями, циклічні зміни в організмі жінки, пов’язані із здійсненням менструальної функції, відбуваються при обов’язковій участі п’яти ланок, або рівнів, регуляції (кора головного мозку - церебральні структури; гіпоталамус - підкоркові центри; гіпофіз - додаток мозку; яєчники - статеві залози; матка - орган – мішень). Кожна із них регулюється вищерозташованими структурами за механізмом зворотного зв’язку. Нормальна менструальна функція здійснюється внаслідок правильної синхронної взаємодії усіх ланок нейроендокринної регуляції. Головну роль у патогенезі ПМК відіграє особливість і незрілість гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової системи підлітка [1, 4]. Первинною ланкою порушення гормонального гомеостазу можуть стати як ураження церебральних регуляторних центрів, так і зміни стероїдогенезу в яєчниках за механізмом зворотного зв'язку. У будь-якому випадку, гормональне підґрунтя виникнення ПМК можна охарактеризувати як абсолютну або відносну гіперестрогенію, що призводить до гіперпластичних змін в ендометрії. Крім того, відмічаються недосконалість рецепторного апарату матки і низька контрактильна активність міометрія матки, що не досягла остаточного розвитку. Наслідком вищезазначених змін і безпосереднім пусковим механізмом ПМК є порушення кровообігу в ендометрії, поява вогнищ застійного повнокрів'я, ішемії, гіпоксії, некрозу, що призводять до нерівномірного відторгнення ендометрія [5, 12].

Період статевого дозрівання зазнає індивідуальних коливань, перебіг його залежить від соціально-побутових, кліматичних та інших умов. У період статевого дозрівання організм більш сприйнятливий до дії навколишнього середовища, обмежені адаптивні ресурси вразливі перед гострими і хронічними стресовими факторами. Нестійкий баланс гіпоталамо-гіпофізарної системи легко порушується під впливом несприятливих чинників. Фолікулярний апарат яєчників і рецепторний апарат матки може вражатися, як внаслідок травм та інтоксикацій, так і десинхронізації гормональної регуляції [7, 11].

До факторів, які можуть сприяти виникненню пубертатних маткових кровотеч, відносять:

-несприятливий перебіг антенатального періоду;

- гострі та хронічні інфекційні захворювання;

- хронічні соматичні захворювання;

- гострі та хронічні форми стресу;

- патологічні стани ендокринних залоз (щитовидної залози, наднирників, гіпоталамічний синдром);

- наявність бактеріальної або вірусної інфекції;

- порушення вітамінного і мінерального балансу;

- емоційні або фізичні перенавантаження;

- порушення біоритмів в цей період життя підлітка;

- генетичні чинники.

Слід зазначити, що в етіології ПМК поряд із вищезазначеними причинами, неабияке значення мають психічні травми та перенавантаження. Умови зовнішнього середовища, а також сильні емоції можуть через кору великих півкуль головного мозку, а також підкіркові вузли чинити свій вплив на перебіг менструальної функції [5]. Іншими словами, патологічні процеси організма, генетично не пов’язані зі статевим апаратом, можуть гуморальним шляхом, а також через систему рефлекторних зв'язків і нервові центри змінювати характер процесів, що відбуваються в статевому апараті.

Як правило, ПМК ациклічні, ановуляторні і, частіше, відбуваються на тлі порушень за типом атрезії фолікула, рідше – персистенції фолікула, різні по інтенсивності і тривалості, завжди безболісні, швидко ведуть до анемії і вторинних порушень системи крові.

Клінічна картина ПМК характеризується кров'янистими виділеннями зі статевих шляхів різної інтенсивності і тривалості. У переважній більшості випадків - це помірні виділення, рідше – рясні або тривалі мажучі. Тривалість кровотеч може коливатися від кількох днів до 2-3-х місяців. Супутньою скаргою часто виступає ниючий біль внизу живота [7, 10]. Симптоми анемізації залежать від темпів крововтрати. Тривалі виділення незначної чи помірної інтенсивності проявляються картиною хронічної крововтрати. Завдяки компенсаторним механізмам загальний стан практично не порушується. Однак, анемія позначається на працездатності, призводить до швидкої втомлюваності, знижує опірність організму, вичерпує його адаптивні ресурси. Можливі прояви сидеропенічного синдрому – це ламкість нігтів і волосся, сухість слизових тканин, спотворення смакових і нюхових відчуттів. Рясні кров'янисті виділення супроводжуються ознаками гострої крововтрати (загальна слабкість, запаморочення, втрата свідомості).

Основні симптоми пубертатних маткових кровотеч:
- тривалі (більш ніж 7-8 діб) кров’янисті виділення із статевих шляхів;
- кровотечі, інтервал між якими менше 21 дня;
- крововтрата більш ніж 100-120 мл на добу.

Діагностика ПМК включає збір анамнезу, оцінку фізичного й статевого розвитку дівчинки, визначення тривалості та інтенсивності кров'янистих виділень, оцінку менструального календаря, уточнення психологічних особливостей пацієнтки. Гінекологічне обстеження включає огляд, дворучне обстеження, за показами - вагіноскопію. Комплекс лабораторних досліджень складається із загального і біохімічного аналізів крові, визначення вмісту фолікулостимулюючого і лютеїнізуючого гормонів, пролактину, естрогенів, прогестерону, тестостерону, кортизолу, тиреотропного гормону, вільного тироксину, мазка на флору із піхви, а також тесту на толерантність до вуглеводів при синдромі полікістозних яєчників [6, 8, 9]. У разі потреби при більш детальній диференціації діагнозу вдаються до кольпо- і гістероскопії, роздільного лікувально-діагностичного вишкрібання слизової оболонки матки, рентгенографії черепа з проекцією турецького сідла, а при підозрі на пухлину головного мозку – до магніторезонансної томографії мозку, електроенцефалографії, реоенцефалографії. Неоціненну допомогу надають можливості ультразвукової діагностики. Цей метод дозволяє уточнити розміри і структуру статевих органів, стан ендометрія, виключити вади розвитку, вагітність, аденоміоз, поліпи чи гіперплазію ендометрія, кісти яєчників, новоутворення малого тазу.

При лікуванні ювенільних кровотеч виконуються дві задачі - зупинка кровотечі і нормалізація менструальної функції надалі з метою профілактики рецидиву захворювання.

З метою зупинки кровотечі проведення негормонального (симптоматичного) гемостазу передбачає призначення утеротонічних (скорочуючих матку) засобів – окситоцин, метилергобревін (діюча речовина - метилергометрин); позитивним ефектом володіє препарат реместип (діюча речовина – терліпресин) – останній підвищує тонус гладкої мускулатури матки, стимулюючи активність міометрію як вагітної, так і невагітної матки.

Окрім того, призначають кровозупинні препарати (етамзилат натрію, вікасол, препарати транексамової кислоти). Необхідними є препарати, що зміцнюють судинну стінку (аскорутин), вітаміни, антианемічні засоби, фітотерапія (настої кропиви, водяного перцю, грициків звичайних). Використовують також фізіотерапевтичні методики (гальванізація синокаротидної зони, вібраційний масаж паравертебральних зон, ендоназальна гальванізація, ендоназальний електрофорез іонів кальцію).

За відсутності ефекту від симптоматичної терапії вирішується питання про проведення гормонального гемостазу.

З метою гормонального гемостазу застосовуються гестагени або комбіновані естроген-гестагенні препарати (монофазні комбіновані оральні контрацептиви (КОК)). Механізм дії гемостазу гестагенами грунтується на секреторній трансформації ендометрія та десквамації його функціонального шару («медикаментозний», «гормональний кюретаж»); впливі на судинну стінку; збільшенні кількості тромбоцитів та проконвертину.

Гормональний гемостаз доцільно застосовувати при неефективності симптоматичної терапії, сильній матковій кровотечі або вираженій анемії. Він переважно необхідний дівчатам-підліткам старшого віку, з рецидивуючим перебігом захворювання. Додатковим критерієм його призначення можуть слугувати великі персистуючі фолікули в яєчниках (середній об’єм яєчників - 13,4±1,5 см?), гіперплазія ендометрію за даними УЗД, що вказує на значну гіперестрогенію. При невеликій тривалості захворювання і анемії І-ІІ ступеня доцільно моделювати 28-миденний цикл шляхом призначення прогестинів у другій фазі менструального циклу. При тривалому перебігу захворювання і тяжкому ступені анемії перевага надається призначенню комбінованих естроген-гестагенних препаратів протягом 21 дня - як із метою гемостазу, так і корекції менструальної функції.

Хірургічна зупинка кровотечі передбачає проведення лікувально-діагностичного вишкрібання стінок порожнини матки, яке проводиться за наступними показаннями:

- профузна маткова кровотеча, яка загрожує життю пацієнтки;

- виражена вторинна анемія (Hb 70 г/л та нижче, гематокрит нижче 25,0%);

- підозра на патологічні зміни структури ендометрію (поліп ендометрія за даними УЗД малого тазу).

ПМК у дівчат-підлітків доволі часто набувають хронічного перебігу і ускладнюються настанням рецидивів. Другим і не менш важливим етапом є профілактика рецидивів захворювання.

Алгоритм протирецидивної терапії проводиться в залежності від типу гемостазу та його ефективності. При проведенні консервативного гемостазу у випадку наявності ефекту від I курсу симптоматичної терапії надалі приступають до симптоматичної протирецидивної терапії, яку проводять протягом 2-х місяців; при відсутності ефекту від I курсу симптоматичної терапії застосовуються гестагени або КОК протягом 2-х місяців, після чого - симптоматична терапія протягом 2 місяців. У випадку, коли з метою гемостазу було проведено хірургічну зупинку кровотечі, послідуючі дії залежать від патогістологічного дослідження – у випадку проліферативних процесів ендометрія призначаються гестагени на 3-6 місяців (у залежності від паталогоанатомічного заключення результату дослідження вишкребу); у випадку наявності гіперпроліферативних процесів ендометрія на тлі хронічного ендометриту спочатку призначають курс протизапальної терапії, з послідуючим призначенням гестагенів на 3-6 місяців (у залежності від результатів гістологічного дослідження вишкребу). Лише після цього призначають курс протирецидивної симптоматичної терапії з наступним спостереженням за пацієнткою до повної нормалізації менструальної функції.

З метою протирецидивної симптоматичної терапії призначають фолієву кислоту з 5 по 15 день циклу; а з 16 по 28 день циклу - токоферолу ацетат, аскорбінову кислоту. Протягом 3 місяців призначають перорально гомеопатичні препарати, що нормалізують менструальний цикл. На етапі протирецидивної терапії позитивний ефект має препарат Дисменорм. Слід також відмітити позитивний ефект препарату Тазалок – рослинного негормонального лікарського засобу комплексної дії, який нормалізує ритмічність секреції та співвідношення гонадотропних гормонів, регулює перебіг другої фази менструального циклу та усуває гормональний дисбаланс між естрадіолом та прогестероном.

Протирецидивна терапія гормональними препаратами призначається протягом 2-3 менструальних циклів. Кількість циклів гормональної терапії залежить від загального стану дівчини, а також стану яєчників, ендометрію (за даними ультразвукового дослідження). При цьому, якщо гормони призначалися на фоні гіперплазії ендометрія, то на час настання менструальноподібної реакції хворій рекомендується госпіталізація.

При наявності, за результатами гістологічного дослідження, виражених гіперпластичних процесів ендометрія (аденоматозних поліпів) гестагени призначаються з 5-го дня від проведеного лікувально-діагностичного вишкрібання по 25-й день менструального циклу протягом 3 місяців із обов’язковим УЗД малого тазу у динаміці лікування. При цьому звертається особлива увага пацієнток на необхідність позачергового обстеження із УЗД при затримці менструації на 10 днів для своєчасного виявлення гіперплазії ендометрія. За даними УЗД матки через 3 місяці вирішується питання про подальше призначення гормональної терапії.

Критерії ефективності лікування пубертатних маткових кровотеч:

- нормалізація менструального циклу протягом року;

- відсутність рясних та тривалих крововиділень під час місячних;

- відсутність больового синдрому під час місячних;

- відсутність патологічних змін з боку внутрішніх геніталій при ректоабдомінальному та ультразвуковому їх обстеженні.

Таким чином, відновлення нормальної менструальної функції у дівчат-підлітків є суттєвим заходом профілактики порушень репродуктивного здоров’я в майбутньому, що дозволяє розглядати це питання як важливу медико-соціальну проблему.

Література.

1. Богданова Е.А. Гинекология детей и подростков / Е.А. Богданова. – М.: Медицинское информационное агентство, 2000. – 332 с.

2. Гарден А.С. Детская и подростковая гинекология / под ред. А.С. Гарден, Т.М. Глыбинной; пер. с англ. – М.: Медицина, 2001. – С. 149–155.

3. Гуркин Ю.А. Гинекология подростков /Ю.А. Гуркин. – СПб.: Фолиант, 2002. – С. 193–226.

4. Диннік В.О. Прогноз перебігу пубертатних маткових кровотеч у дівчат-підлітків / В.О.Диннік //  Клінічна педіатрія. - 2010. - №5 (26).

5. Державна програма «Репродуктивне здоров’я нації» на період до 2015 року // Здоровье женщины. - 2008. - №1 (33). - С.20-30.

6. Гаврилова І. Патології репродуктивної системи у дитячому та підлітковому віці потребують своєчасного лікування // http://www.vz.kiev.ua/med/737/1.shtml

7. Наказ № 582 МОЗ України “Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги”. Клінічний протокол «Ювенільні маткові кровотечі».

8. Вовк І.Б. До питання про лікування ювенільних маткових кровотеч у періоді статевого дозрівання / І.Б.Вовк, В.Ф.Петербурзька, З.Б. Хомінська // ПАГ. - 2002. - №2 - С. 125-128.

9. Уварова Е.В. Маточные кровотечения пубертатного периода / Е.В. Уварова, Н.М. Веселова // Репродуктивное здоровье детей и подростков. – 2005. – No 3. – С. 30–37.

10. Хаитов Р.М. Иммунология / Р.М. Хаитов, Г.А. Игнатьева, И.Г. Сидорович. – М.: «Медицина», 2000. – 432 с.

11. Chen B.H. Disfunctional uterine bleeding /B.H. Chen, L.C. Giudice // West. J. Med. – 2004. –V. 169. – P. 280–284.

12. Sirisinha S. Immunodiagnosis of opisthorchiasis / S. Sirisinha, R. Chawengkirttikul, R. Sermswan // South. Asian J. Trop. Med. Public Health. – 1991. – Vol. 22, Suppl. – P. 179–183.