Медицина/ 7.Клиническая медицина

Зорина М.Б., Голубов К.Э., Смирнова А.Ф., Котлубей Г.В., Сухина И.В.

Донецкий национальный медицинский университет

Актуальные вопросы лечебной тактики и особенности прободных ранений глазного яблока в деятельности врача общей практики –семейная медицина

Травма органа зрения до настоящего времени остается актуальной проблемой офтальмологии. Тяжелые повреждения глаз и их последствия на протяжении длительного времени являются одной из основных причин слепоты и инвалидности в Украине и в странах СНГ. Отмечено, что первое место занимают последствия травмы (24,5 %), необходимо также помнить о возможности такого грозного и опасного осложнения, как симпатическая офтальмия. В 60-92,9 % слепота и инвалидность являются исходом пробод-ных ранений глаза. Травма органа зрения отличается разнообразием кли-нических проявлений – микротравмы, контузии, ожоги, непрободные и, ха-рактеризующиеся особой тяжестью, прободные ранения. Последние подразделяются на проникающие ранения, сквозные (с наличием двух раневых отверстий) и разрушение глаза. Прободные ранения относятся к числу наиболее тяжелых повреждений, составляя от 41,4 до 93,5 % от числа тяжелой острой травмы органа зрения.

С учетом выраженности клинических проявлений, выделяют абсо-лютные симптомы прободного ранения (зияние раны, фильтрация камерной влаги, ущемление оболочек в ране, внутриглазное инородное тело) и отно-сительные (снижение зрения, боль, выраженная гипотония, изменение формы зрачка и глубины передней камеры, кровоизлияния и др. Уже при получении травмы могут быть выявлены различные осложнения – повреждения хрусталика, кровоизлияния в оболочки и среды глаза, выпадение радужки и стекловидного тела, внутриглазные инородные тела. С учетом клинических проявлений, локализации, размеров и характера раны, а также выявлены перечисленных осложнений определяются особенности лечебной тактики и выбор хирургического вмешательства. Своевременное и качественное оказание неотложной квалифицированной специализированной помощи существенно влияет на результаты лечения пострадавших с острой тяжелой травмой органа зрения, что особенно важно при прободных ранениях глаз.

В Донецкой области такой Центр был организован в 1976 году на базе функционирующего с 1953 года в областной травматологической больнице отделения глазной травмы.

Изучение характера и структуры острой травмы органа зрения за 50-летний период, по материалам Донецкого офтальмотравматологического центра, показало, что среди лечившихся в Центре за указанный период 54828 больных, пострадавшие с тяжелой острой травмой составили 67,7 %. Число лиц с наиболее тяжелыми прободными ранениями глазного яблока с организацией офтальмотравматологического центра возросло с 36,3 до 63,7 %. А число ургентных хирургических вмешательств – с 26,6 до 73,4 %, поскольку сюда более активно стали пострадавшие с тяжелой травмой органа зрения из всех городов и районов области.

Мы проанализировали данные о 753 пострадавших, лечившихся в Центре по поводу прободных ранений глазного яблока. При этом было отме-чено значительное преобладание мужчин среди пострадавших (72,9 %), женщины – в 10,1 %, дети – в 17,0 %. В 53,6 % лица с прободными ране-ниями были в наиболее работоспособном возрасте – от 26 до 55 лет. Почти в 80 % пострадавшие поступали в течение суток, преимущественно в первые 6 часов после травмы.

Выбор лечебной тактики зависел от результатов тщательно прове-денного обследования пострадавших. Наряду с изучением анамнеза и клини-ческой картины поврежденного глаза, всем пострадавшим проводилось рент-генологическое исследование с целью выявления внутриглазных инородных тел с использованием многочисленных разнообразных методик, а при необ-ходимости – компьютерная томография и ультразвуковое исследование для локализации осколков в пограничной зоне. В своевременности проведения этих мероприятий важную роль играют обученные врачи общей практики- семейной медицины.

Эти вопросы в литературе освещены достаточно полно. Предложен, в частности, феррозондовый полюсоискатель для определения магнитных свойств осколка, разработан прибор, основанный на принципе электронной локализации таких осколков. Известны более 70 методов рентген-локализации внутриглазных инородных тел, в том числе физиологические, геометрические, стереографические, а также контактные («простые») мето-дики, в частности, наиболее простой и точный метод Комберга-Балтина, бес-скелетная рентгенография и многие другие. Своевременная и точная лока-лизация внутриглазного инородного тела является залогом успешного опера-тивного вмешательства. При этом его характер во многом зависит как от локализации осколка (в переднем, заднем отделе глазного яблока или в пограничной зоне), так и от его магнитных свойств.

Среди наблюдаемых нами больных с прободными ранениями преобладали проникающие ранения различной локализации и степени тя-жести – в 95,6 %. В 2,7 % ранения были сквозными и в 1,7 % - разрушение глаза. Локализация раны почти в половине наблюдений была роговичной. У остальных роговично-склеральной. Размеры их колебались от 3 до 6 мм и более. При сквозных ранениях входное отверстие также было в роговице, а выходное – в склере или в роговично-склеральной области. Внутриглазные инородные тела диагностированы в 25,5 % размером от 2 до 6 мм и более и локализовались преимущественно (в 58,9 %) в заднем отделе глаза. Среди пострадавших с внутриглазными инородными телами в 11,4 % осколки были амагнитными.

Прободные ранения сопровождались и рядом других осложнений. В 36,5 % нарушение целости или прозрачности хрусталика. Особенно часто (в 65,3 %) в различных сочетаниях отмечалось нарушение целости оболочек глаза, в том числе с выпадением радужки, стекловидного тела, крово-излияниями различной локализации и характера, вплоть до полного гемофтальма, который наблюдался в 34,5 %. В 23,1 % пострадавшие проступали уже с явлениями инфекции. В 8,2 % прободные ранения сочетались с травмой опрно-двигательного аппарата. Это, в основном, были пострадавшие с взрывной и огнестрельной травмой. Проведенные нами наблюдения над 277 пострадавшими, показали, что эти повреждения от-личаются особой тяжестью. Почти в 40,0 % отмечены прободные ранения, в том числе до 30,0 % с множественными внутриглазными инородными телами, а в 32,6 % - с повреждением защитного аппарата глаза, орбиты и другими осложнениями. В последние годы среди ранящих агентов при взрывной травме вместо детонаторов появились петарды и другие различные пиро-технические изделия, нередко недоброкачественные. Обращает внимание увеличение числа пострадавших с взрывной и огнестрельной травмой криминогенного характера. Число пострадавших с огнестрельной травмой за последние годы возросло с 5,4 до 19,1 %.

Вопрос о сроках и характере оперативного вмешательства решался ин-дивидуально с учетом клинической картины и характера перечисленных осложнений.

Серди всех наблюдаемых нами больных с прободными ранениями при поступлении в ургентном порядке было прооперировано 579 пострадавших (76,9 %). Остальным хирургические вмешательства производились в процессе лечения. Принципы оказания ургнентной помощи пострадавшим с прободными ранениями глаз были основаны на современных достижениях офтальмологической науки с учетом научно-технического прогресса и накопленного опыта ведущих офтальмологических учреждений. Основной задачей такого вмешательства являлось по- возможности полное восстановление анатомической структуры глазного яблока с целью максимального сохранения функции. Особое значение приобретает внедрение микрохирургии, соответствующего инструментария и аппаратуры.

При изолированном ранении роговицы или склеры производилась его простая хирургическая обработка. Однако в 81,2 % возникала необходимость в проведении одномоментных и исчерпывающих комбинированных или реконструктивных вмешательств.

При выпадении радужки, в противоположность существующим ранее установкам, она вправлялась, а отсечение производилось только при ее размозжении ил некрозе. Вправление производилось как можно более тщательно и осторожно, особенно при локализации раны в корнеосклеральной области. При наличии инфекции радужка вправлялась после орошения антибиотиками.

В ряде случаев с целью профилактики образования передних синехий и развития вторичной глаукомы производилась периферическая иридэктомия. После наложения швов передняя камера восстанавливалась.

Столь же осторожно производилось вправление внутренних оболочек при изолированных проникающих ранениях склеры.

Показанием к удалению хрусталика во время хирургической обработки раны явилось его помутнение, значительное нарушение капсулы, а также наличие хрусталиковых масс в передней камере. Одновременно при показаниях производилось формирование зрачка и передняя витрэктомия с последующим восстановлением тургора глаза. При отсутствии противопоказаний хрусталик удалялся с одномоментной имплантацией ИОЛ.

При первичной комбинированной или реконструктивной обработке обширных проникающих ранений глазного яблока, осложненных гемофтальмом, применялась витреогемэктомия. У пострадавших с внутриглазными магнитными инородными телами осколки в ургентном порядке удалялись в 48,0 % через плоскую часть цилиарного тела, в 46,2 % диасклерально и в 5,8 % (при сквозных ранениях) – из орбиты.

Вопросам тактики офтальмолога при сквозных ранениях глаз было уделено особое внимание. Целесообразность хирургической обработки выходного отверстия подтверждена не только результатами клинических наблюдений, но и данными проведенных патоморфологических и экпериментальных исследований. Разработан ряд инструментов, обеспе-чивающих осуществление надежной герметизации выходного отверстия в труднодоступной зоне с минимальной травматизацией оболочек глаза. На рад из них получены патенты. Выбору патогенетически обоснованных лечебных мероприятий при прободных ранениях глаз способствовало изучение иммунологического статуса пострадавших. Определена лечебная тактика при инфицированных ранениях. Первичная энуклеация была произведена в 1,7 % только при разрушении глазного яблока.

Пострадавшим с прободными ранениями глаз наряду с первичной хирургической обработкой ран в ургентном порядке в 37,5 % при соответствующих показаниях были произведены различные операции в процессе лечения. Среди хирургических вмешательств в процессе лечения производились: отсроченная хирургическая обработка раны, экстракция ката-ракты (в том числе с имплантацией ИОЛ в ранние сроки), удаление внутри-глазных амагнитных инородных тел, парацентез роговицы, витрэктомия. При наличии прободных ранений единственного зрячего глаза ургентная помощь этому контингенту осуществлялась с привлечением высококвали-фицированных специалистов. Этому будут способствовать семейные врачи, которые грамотно и своевременно смогут установить такой сложный диагноз.

Несмотря на тяжесть травмы у наблюдаемых пострадавших с прободными ранениями глаз в остром периоде, благоприятный исход отмечен в 79,1 %. Однако в 20,9 % осталась необратимая слепота или аноф-тальм. В то же время среди пострадавших с благоприятным исходом в 14,6 % отмечено выздоровление с удовлетворительными зрительными функциями, а в 64,5 % оставались разнообразные анатомические изменения в различных сочетаниях. Среди них рубцы роговицы, помутнение хрусталика, раса-сывающийся гемофтальм или экссудат в стекловидном теле, неудаленные инородные тела и др.

Последующая диспансеризация лиц этого контингента позволит своевременно проводить соответствующие реабилитационные мероприятия, что будет способствовать дальнейшему улучшению исходов при одном из наиболее тяжелых повреждений органа зрения, каким являются осложненные прободные ранения глазного яблока.

Представленные материалы свидетельствуют о целесообразности ознакомления с ними врачей общей практики — семейной медицины для осуществления рациональной организации ургентной помощи пострадавшим с острой травмой органа зрения.