К.м.н. Низовибатько О.Б., д.ист.н. Щербинин П.П.

Тамбовский государственный университет имени Г.Р. Державина.

Тамбов. Россия.

Обзор мирового опыта контроля качества медицинских услуг (на примере немецкой медицине).

Мировой опыт оценки и контроля качества медицинских услуг весьма разнообразен. Он формируется на основе традиций организации национальной системы здравоохранения, законодательной базы и обычного права, развивается с учетом наличия гражданского общества и общественного контроля, а также восприятия элементов глобализации.

Существуют и некоторые обобщенные индикаторы качества медицинских услуг. Традиционно качество медицинской помощи оценивается по трем общим направлениям: структуре, процессу и исходам. Структура включает характеристики средств оказания помощи, в том числе: материальных ресурсов (приспособлений и оборудования), персонала (его численности, профессиональной пригодности и квалификации), а также организационные характеристики (методов возвращения расходов, система оценки работы врачей другими врачами). Под процессом подразумеваются характеристики предоставляемой помощи, в том числе ее обоснованность, адекватность объема, проявление компетенции в проведении методик лечения, согласованность действий и преемственность. Исход описывает результат оказанной помощи в отношении состояния здоровья пациента, включая изменения в его сознании и поведении, удовлетворен лидеров успешной организации здравоохранения, эталоном качества и инноваций в сфере медицины.

В Социальном кодексе Германии изложены основные требования к качеству оказания медицинской помощи, которым должна соответствовать деятельность больниц, для того чтобы попасть в больничный план и получить право на возмещение затрат. Требования к безопасности и качеству медицинской помощи ежегодно возрастают. Социальный кодекс провозгласил, что покупатели и поставщики медицинских услуг должны заключать контракты, касающиеся обязательного качества обслуживания. Поставщики медицинских услуг обязаны вести документацию, касающуюся системы контроля качества, проводить сравнительный анализ стандартных показателей качества.

Согласно немецкому законодательству все клиники Германии обязаны работать в соответствии с системой менеджмента качества. Право выбора определенной системы менеджмента качества для внедрения - остается за самой клиникой (четкое законодательное предписание на этот счет отсутствует). Однако лечение и диагностика в Германии обязаны проводиться под строгим контролем качества всех процедур.

На сегодняшний день в больницах Германии используются почти все возможные системы менеджмента качества: СКК, DIN-ISO 2000, Европейская премия качества EFQM и две системы, которые были разработаны в больницах вместе с системой социального медицинского страхования, KTQ (Kooperation I'uer Transparenz унд Qualitat) и ProCumCert.

Эти системы имеют общим то, что все основные процедуры и важные мероприятия в больнице должны быть учтены, а затем и оценены. Кроме того, не менее важными для итоговой оценки являются такие факторы как удовлетворенность пациента, удовлетворенность персонала, финансовые показатели и уровень квалификации руководства (хотя их вес и отличается в разных системах).

С 2000 года все больницы Германии обязаны иметь внутренние программы управления качеством и заключать с больничными кассами контракты, гарантирующие определенный уровень качества медицинской помощи. С 2004 года минимальные объемы услуг оплачиваются больничными кассами только при условии обеспечения качества медицинской помощи в предыдущем году. В Германии на регулярной основе практикуются социологические исследования, направленные на изучение общественного мнения в отношении доступности и качества медицинской помощи.

В 2005 году Институт изучения качества и научной обоснованности здравоохранения провел опрос около 1,5 тыс. человек. Вопросы включали оценку качества индивидуального медицинского обслуживания, лечения у домашнего врача, лечения в стационаре, срок ожидания экстренной и плановой медицинской помощи, оценку качества наблюдения хронических больных и ряд других показателей. Результаты показали положительную оценку гражданами Германии начавшихся реформ в здравоохранении. Недостаточно высокой оказалась оценка контакта между врачом и пациентом, так 62 % респондентов заявили о том, что врачи не объясняют целей лечения, не дают информации по альтернативным методам лечения, о побочном действии назначенных лекарственных препаратов. 20 % респондентов отметили избыточное количество обследований. Ежегодно утверждаются новые клинические рекомендации по ведению пациентов, содержащие более современные препараты, оборудование и медицинские технологии.

Отдельно, считаю необходимым, рассмотреть использование системы DRG в Германии. Аббревиатура DRG расшифровывается как Diagnostic Related Group, что в переводе с английского означает «диагностически связанные группы».

Система DRG как схема для классификации пациентов, была создана более 30 лет назад в США для обеспечения стандартов качества лечения. Все DRG системы, используемые в настоящее время, основаны на этой базовой модели. Разработанная Робертом Барклаем Феттером и Джоном Деверо Томпсоном в Йельском университете в 1967 году, первоначально она служила для классификации групп пациентов, а также предназначалась в качестве инструмента для управления службами клиник и больниц, измерения их производительности и оценки качества медицинских услуг. Лишь позднее DRG стали применяться для систем оплаты с фиксированной стоимостью лечения посредством добавления оценки тяжести лечения и ссылкой на типичную стоимость.

В Германии, в рамках Закона о реформе здравоохранен 2000 года, был пересмотрен закон о финансировании ольниц. Здесь, среди прочих положений в § 17b Закона о Больницах, было постановлено, что с 1 января 2003 года для оплаты полного или частичного спектра стационарных больничных услуг по всем медицинским направлениям вводится платежная система, основанная на стоимости пакета оказанных услуг на DRG, которая ориентирована на уже проверенную на междуна родном уровне подобную систему. Органы самоуправления немецкого здравоохранения были призваны выбрать одну из существующих на тот момент в мире DRG систем в качестве основы для немецкой DRG. Выбор пал па систему австралийского штата Виктория, называемую «австралийские усовершенствованные DRG» («Australian Refined Diagnosis-Related Groups», AR-DRG). AR-DRG показала медицинскую дифференциацию групп пациентов, наиболее подходящую для адаптации к немец ким реалиям стационарного лечения.

G-DRG была испытана в течение года и с 1 января 2004 года стала обязательной для всех немецких больниц и клиник, заменив собой ранее существующую систему, основанную на оплате конкретного случая заболевания, специальных тарифов и тарифов по уходу за больными. Функционирование системы контролирует основанный в мае 2001 года Институт Оплаты Труда для Больниц (InEK GmbH), расположенный в городе Siegbuig.

Целями введения DRG в Германии являлись:

- оптимизация больничных расходов,

- сокращение количества больниц и больничных коек,

- консолидация больниц,

- внедрение прозрачной системы оплаты за медицинскую помощь,

- обеспечение гарантии равной оплаты по каждому случаю медицинской помощи для исключения возможности недобросо. вестнои конкуренции за счет снижения качества лечения

- возможность регулярной оценки работы больниц.

Страны ЕС, принявшие систему DRG, часто используют критерии улучшения здоровья населения для оценки эффективности лечения. Было принято, что под эффективностью понимц- ется получение желаемого результата от лечения, который в свою очередь достигается путем надлежащего оказания медицинских услуг. При определении использовалась совокупность индикаторов качества, которые делятся на группы:

- качество лечебного процесса;

- качество структуры клиники;

- результативность применяемого лечения.

При вычислении индикатора качества лечебного процесса определяется, был ли предоставлен достаточный уровень медицинских услуг по отношению к потребностям населения. Данный показатель анализирует адекватность предоставленного лечения, принимая во внимание соответствие уровня медицинских услуг, предоставляемых клиникой, уровню развития медицины в стране в целом.

Величина индикатора качества структуры клиники зависит от доступности медицинских услуг, квалификации врачей клиники и наличия современной медицинской аппаратуры. К таким индикаторам также относится качество и безопасность медицинской практики, например уменьшение уровня смертности пациентов в результате непредвиденных обстоятельств.

Перечисленные показатели исследуются в ретроспективе что позволяет отметить рост или снижение качества предоставляемых медицинских услуг клиниками. Количество групп индикаторов можно расширять, что дает более точную оценку качества предоставляемых услуг.

На практике при помощи индикаторов качества медицинских услуг можно ранжировать уровень оплаты клиникам в условиях DRG-систем.

Отметим основные нововведения контроля качества медицинских услуг в Германии:

- Создание Института качества и экономическом эффективности здравоохранения, который выполняет анализ терапевтичсского воздействия препаратов и создает клинические рекомендации по лечению конкретных заболевании. К тому же, эт учреждение занимается исследованием, описанием и оценко современной медицинской науки и медицинских вмешательств при определенных патологиях; публикует научные раооты отчеты по вопросам качества и финансовой рациональное ги услуг, предоставляемых системой ГОС, с учетом особенных факторов, связанных с возрастом, полом пациентов и другими обстоятельствами. IQWiG также отвечает за предоставление населению общей информации об эффективности и качестве работы системы здравоохранения.

- Введение нового типа электронной карточки пациента с 1 января 2006 года. Каждая из 80 млн карточек, выданных всем гражданам Германии, содержит фотографию хозяина и административную информацию, а также медицинские данные пациента что поможет избежать повторного проведения одних и тех же исследований и улучшит сотрудничество между больницами, врачами и другими медицинскими сотрудниками.

- Последипломное образование: для повышения стандартов оказания медицинских услуг все врачи, сотрудничающие с ГОС, должны работать по системе постоянного медицинского образования. Доктора, отказавшиеся проходить курсы повышения квалификации, будут обязаны заплатить штраф, а в некоторых случаях могут быть лишены лицензии. Определение типа обучения и академических баз должно проводиться Региональными ассоциациями.

Кроме того, в Германии действует обязательная система оценки и контроля качества медицинских услуг. Медицинские службы надзора обладают огромными полномочиями.

В сфере оказания медицинских услуг действует прозрачная, единая для всех клиник Германии система ценообразования: специализированый справочник DRG (Diagnosis Related Groups) определяет категории лечения и паушальные цены, GOA — таблица тарифных ставок для врачей.

В соответствии с законом об ответственности врачей Германии за свои действия, в случае конфликтной ситуации, когда пациент не доволен результатом лечения, в обязанности врача входит необходимость доказать правильность назначенного лечения.

Таким образом, объем и качество медицинских услуг во всех медицинских учреждениях Германии независимо от их территориально-административного подчинения регулируется едиными стандартами оказания медицинской помощи населению. Все медицинские учреждения Германии в одинаковой мере подлежат строжайшему контролю качества медицинского обслуживания.

Система оказания медицинской помощи в Германии продолжает развиваться, и то, что сегодня описывается как последнее достижение, завтра уже станет морально устаревшим, уступая место следующим новинкам. И какими бы ни были политические и социальные условия, немецкая медицина имеет все основания на то, чтобы и дальше занимать почетное место среди лидеров мирового здравоохранения. Этот немецкий опыт опирается на такие факторы, как: международно-признанное качество системы здравоохранения, наличие современного медицинского оборудования, отлаженную систему образования врачей и гибкую ценовую политику.