Медицина / 7.Клиническая медицина.

Белкина Н.Ю., Дорофеева Е.А., Кулинич В.А.

ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова»

«Мышечно-суставные дисфункции. Изменения ВНЧС при полной и частичной вторичной адентии».

Несмотря на широкую распространенность, заболевания ВНЧС в настоящее время представляют один из сложных и мало разработанных разделов патологии человека. Особенную проблему составляют так называемые "дисфункции ВНЧС", которые уже у детей и подростков встречаются в 14-20%, а с возрастом число их значительно возрастает. В зарубежной литературе эти патологические изменения, как правило, объединяются в группу заболеваний, которые относятся к "внутренним нарушениям ВНЧС". [4] Окклюзионные соотношения зубных рядов и взаимоположение в пространстве элементов височно-нижнечелюстного сустава при его дисфункциональных суставных нарушениях нельзя рассматривать отдельно друг от друга. [1] В нашей работе рассматривается смещение нижней челюсти в вынужденную центральную окклюзию как одно из проявлений мышечно-суставной дисфункции. Значительные морфологические и функциональные отклонения ВНЧС наблюдаются даже при отсутствии одного зуба.

Смещение происходит лишь при потере «опорных» зубов: моляров и премоляров. Боковое – при потере боковых зубов на 1 стороне. Дистальное – при двусторонней потере боковых зубов и при полной адентии.

Стоит выделить «ятрогенное» смещение нижней челюсти.

Исследования Гинали В.Н. (1966)

§ При вторичной частичной адентии на стороне отсутствующего моляра суставные головки наклонены вперед на 3,4 градуса, а на противоположной на 0,66 градусов. Диск становится тоньше на 0,9 мм. Глубина ямки на стороне потери зуба уменьшается на 0,5- 1 мм.

§ Еще более значительное смещение при двустороннем отсутствии моляров.

§ Деструктивные процессы развиваются не только в суставной ткани, но и в жевательных мышцах (набухание, извилистость, стертость поперечной исчерченности)

§ При полной адентии – расширение, уплощение суставной ямки и бугорка, истончение диска, выпрямление суставной головки. [2]

Актуальность.

§ В норме результативная сила мышц-синергистов направлена таким образом, что основная нагрузка при жевании приходится на зубные ряды и пародонт.

§ При потере жевательных зубов нагрузка на мало адаптированный к ней ВНЧС возрастает.

§ Механогнатографические исследования подтверждают значительные морфологические и функциональные нарушения ВНЧС даже при отсутствии 1 зуба и феномена Попова. [2]

Цели работы:

§ Изучить патологию ВНЧС.

§ Изучить зависимость изменения ВНЧС при концевых и включенных дефектах зубных рядов в боковом отделе.

§ Выявить распространенность патологии ВНЧС.

Патология ВНЧС исходит и из мышечно-суставной дисфункции. Мышечно-суставная дисфункция - это нарушение координированной работы жевательных мышц и синхронной функции элементов обоих сочленений, проявляющаяся:

1. смещением нижней челюсти в саггитальном, трансверсальном и вертикальном направлениях в вынужденную центральную окклюзию (безболезненная для жевания)

2.ограничением или чрезмерной подвижностью 1 или обеих суставных головок

3.суставным шумом, болью в области жевательных мышц,

болезненной их пальпацией с иррадиацией в плечо, затылок ,шею.

Причиной мышечно-суставной дисфункции являются изменения в зубо-челюстной системе и патологические процессы в мышцах. Изменениями в зубочелюстной системе, приводящей к данной патологии, являются потеря зубов, деформация зубных рядов, нарушение окклюзионных контактов зубных рядов, кариес, пульпит, периодонтит. Патологические процессы в мышцах могут быть вызваны воспалительными, дегенеративные процессами, травмами.

Как вариант исхода мышечно-суставной дисфункции рассматривается нарушение нервно-мышечного аппарата мышц, который проявляется болевым синдромом. Нарушение соотношения элементов ВНЧС, синхронной функции обоих сочленений приводит к боли в суставах посредством двух механизмов. Атрофия и гипертрофия мышц ( при перегрузке, недостаточной нагрузке) приводит к раздражению рефлексогенных зон в мышцах, что обуславливает возникновение отраженной боли в ВНЧС, челюстях, языке. Микротравма ВНЧС, дистрофические процессы в ВНЧС, воспаление в ВНЧС (асептическое) раздражают чувствительные рефлексогенные зон в ВНЧС, что и является причиной боли в ВНЧС. Наличие общих источников анимальной (п. trigeminus) и вегетативной иннервации объясняет возникновение глазных и ушных симптомов при заболеваниях ВНЧС.[3]

Другие варианты исхода мышечно-суставная дисфункции - это артриты и артрозы. Артриты обусловлены хронической микротравмой сустава, которая возникает при патологическом действии окклюзионных факторов.Также причинами артритов являются послеоперационные реконструктивные операции нижней челюсти по поводу патологического прикуса, чрезмерном развитии нижней челюсти (диагностируется вывих с гемартрозом, ведущий к травме мягких тканей). Механизм развития артрозов заключается в следующем. Потеря боковых зубов повышает нагрузку на сустав, что ухудшает его трофику и ведет к дистрофии хряща.

Зависимость изменения ВНЧС при концевых и включенных дефектах зубных рядов в боковом отделе напрямую зависит от направления смещения нижней челюсти.

Смещение нижней челюсти.

Характерным признаком мышечно-суставных дисфункций является смещение нижней челюсти.

Выделяют следующие типы смещения нижней челюсти в вынужденную, то есть «привычную» центральную окклюзию.

§ 1 тип – смещение НЧ в сторону

§ 2 тип – смещение НЧ назад (дистальное смещение)

§ 3 тип – смещение НЧ вперед (мезиальное смещение)

Для бокового смещения нижней челюсти при физикальном обследовании характерна болезненность при пальпации жевательной мышцы на стороне смещения, латеральной крыловидной мышцы на стороне противоположной смещению.

В связи с феноменом Попова-Годона в случае 3 моляра происходит смещение в различных направлениях.

§ Смещение нижней челюсти дистально при феномене Попова-Годона нижних зубов мудрости.

§ Снижение нижней челюсти мезиально при феномене Попова-Годона верхних зубов мудрости. Смещение нижней челюсти вправо при феномене Попова-Годона зубов 2.8 и 4.8. Аналогично смещение влево.

Смещение нижней челюсти в одну сторону возникает и в связи с кариесом, пульпитом, периодонтитом на противоположной стороне.

По 2 типу (дистально) – только при кариозном разрушении жевательных зубов.

Стоит отметить и «ятрогенное» смещение НЧ: при завышении прикуса на пломбах, коронках, каппах.

Важно понимать принципы смещения НЧ при частичной и полной адентии для адекватной терапии.

При потере боковых зубов на 1 стороне происходит смещение НЧ в сторону имеющихся боковых зубов. При двусторонней потере боковых зубов происходит смещение НЧ дистально из-за силы тяги жевательных мышц, направленной дистально. При полной адентии- смещение НЧ дистально.

Данные объективного обследования.

Объективно при 1 типе:

Боковое смещение нижней челюсти. Болезненность при пальпации височной и жевательной мышцы на стороне смещения, мышц дна полости рта, латеральной крыловидной мышцы на стороне ,противоположной смещению. Боль и суставной шум на противоположной смещению стороне.

При смещении нижней челюсти вправо характерно следующее.Справа смещение суставной головки вверх и кзади, чрезмерное стирание ТТЗ. Слева - задержка стирания ТТЗ, смещение суставной головки вперед и внутрь, что может привести к подвывиху головки и диска..

Объективно при 2 типе: сужение задней суставной щели. Снижена окклюзионная высота нижнего отдела лица. Болезненность при пальпации мышц: дна полости рта, шейных, затылочных. Щелчок в конце закрывания и начале открывания рта

Объективно при 3 типе: расширение верхних и задних суставных щелей. При переднем смещении нижней челюсти болезненная пальпация обеих наружных крыловидных мышц, всех мышц, поднимающих нижнюю челюсть. Повышена окклюзионная высота нижнего отдела лица. Подвывих в суставе ,щелчки в начале и в конце открывания рта. Затруднение движения нижней челюсти.

Лечение.

Основополагающий аспект лечения – нормализация окклюзионных взаимоотношений.

§ 1 тип – устранение окклюзионных нарушений, нормализация функции жевания (двустороннее жевание). Физиотерапия при болях. Для перестройки работы мышц – миогимнастика.

§ 2 тип – укорочение зубов мудрости, предупреждение их дальнейшего выдвижения замена протезов, восстановление высота моляров и премоляров.

§ 3 тип – укорочение или удаление (по показаниям) верхних зубов мудрости, переделка протезов, уточнение окклюзионной поверхности пломб и вкладок.

Основная задача исследования – выявить зависимость патологии височно-нижнечелюстного сустава от вторичной полной и частичной адентии,а также распространенность патологии ВНЧС. Исследование проводилось в двух направлениях:

1. Определение диагностирования различной патологии ВНЧС на 100 пациентов.

2. Анкетирование, опрос, беседы с пациентами и выявление конкретной патологии ВНЧС, определение зависимости изменений в суставе от полной и частичной вторичной адентии (работа была проведена с 85 пациентами).

В ходе исследования были получены следующие данные:

1) 45% из выборки имеют патологию ВНЧС.

2) На 100 человек патология ВНЧС встречается у 45%.

3) Удаление зубов в 29% случаев сопровождается патологией ВНЧС.

4) Дискомфорт после ортопедического или терапевтического лечения испытывают 14% опрошенных.

Таким образом, исходя из результатов исследования, можно сделать вывод о том, что патология ВНЧС клинически будет проявляться через определенное время ( в среднем 6-7 лет), при удалении зубов в короткие сроки клинических проявлений патологии ВНЧС наблюдаться не будет (за счет активации компенсаторных механизмов ).

Литература.

§ Кондрашин С.Ю .Закономерности морфофункциональных изменений в височно-нижнечелюстном суставе при частичном и полном отсутствии зубов :Дис в виде автореферата. Иркутск 2007 г. 157 стр.

§ В.А. Хватова. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава. Москва. «Медицина» 2001 г.

§ Н.Н. Каспарова, А.А.Колесов, Ю.И. Воробьев. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава у детей и подростков. Москва «Медицина». 2001г.

§ Чукумов Р.М. Эндоскопические методы диагностики и лечения заболеваний и повреждений височно-нижнечелюстного сустава: Дис в виде автореферата. Москва 2005 г. 101 стр.