Медицина.Клиническая медицина

Ковальчук Ю.А.,Нос А.В.,Виноградова И.Н.,Ситало С.Г.

РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА ВИЧ

В настоящее время раннюю диагностику ВИЧ инфекции проводят тест-системами 3-го и 4-го поколений. В чем отличие диагностики 3-го и 4-го поколений:3-е поколение выявляет только антитела - ответную реакцию организма на вирус. Антитела появляются всегда с некоторой задержкой после инфицирования - организму нужно время, чтобы их выработать. Обычно этот период занимает 3-6 недель после инфицирования - это так называемый "период окна".4-е поколение выявляет как антитела, так и антиген p24 - фрагмент самого вируса ВИЧ. Тест 4-е поколения показывает положительный результат, когда концентрация вируса становится достаточной для его обнаружения, в большинстве случаев это происходит еще до появления антител.

Важно отметить, что диагностика 4-го поколения определяет ВИЧ в острой стадии инфицирования - когда вирус уже находится в крови и сперме зараженного человека в большой концентрации, а антител еще нет.

Вероятность передачи вируса половым путем от человека на острой стадии инфекции оценивается в 10 раз выше, чем от людей с хронической ВИЧ-инфекцией. При этом проверка человека в острой фазе диагностикой 3-го поколения выдаст отрицательный результат.

Если обнаружен антиген p24 (белок вируса) это говорит о недавнем заражении от двух недель до 2 месяцев до сдачи анализа. Данный антиген p24 обнаруживается как правило только в начальной стадии (острой) ВИЧ инфекции когда еще в крови нет или мало антител IgM и IgG, затем он исчезает.

Сейчас разрабатываются (сверхчувствительные к белку p24) тест системы ИФА 4 поколения способные выявлять ВИЧ на сроке начиная с 10-12 дней с момента инфицирования, т.е. раньше чем ПЦР.

Все современные специализированные ИФА-системы выявляют ВИЧ-1 и ВИЧ-2.

Тест-системы 4 поколения способны обнаружить не только антитела к ВИЧ, которые организм вырабатывает в ответ на инфекцию, но и непосредственно ВИЧ, посредством выявления вирусного белка p24. Белок p24 может быть определен очень рано, но его уровень в крови в период после инфицирования постепенно снижается, но одновременно с этим снижением нарастает уровень антител. Все люди разные, потому назвать точный 100% минимальный срок, когда сомневаться в тесте уже нет поводов — невозможно. Однако, на сегодня есть достаточное количество исследований, которые дают нам весьма определенные ориентиры - лабораторные ИФА-системы 4 поколения с очень высокой вероятностью «не пропустят» ВИЧ-инфекцию уже через месяц поле инфицирования.

В процессе нахождения вируса в органмзме антиген никуда не исчезает, ведь вирус размножается, сам он находится в крови, кроме того клетки, погибшие от ВИЧ разрушаются и выделяют много антигена в кровь, однако к моменту когда сероконверсия состоялась, т.е. когда пошла выработка антител - весь антиген в крови находится в связанной форме, т.е. в виде комплексов антигена с антителом. Такие иммунные комплексы тест-системы ИФА выявить уже не могут, потому что диагностические антитела из набора реагентов теста не могут связать уже связанный в иммунном комплексе антиген. Есть однако работы, в которых эти иммунные комплексы выделяют из крови для изучения в лабораториях. Поэтому говорят что тест-система 4-го поколения ИФА может выявлять именно СВОБОДНЫЙ антиген р24. Свободным он бывает в начале инфекции, когда антител еще нет, и в так называемой терминальной стадии, когда вирусная нагрузка увеличивается а иммунитет ослабевает настолько, что снова появляется НЕСВЯЗАННЫЙ с антителами антиген, который можно диагностировать.

Этот феномен описан, но это весьма короткоживущий феномен, по сути это точка пересечения двух условных кривых, никто вам не скажет, это часы или десятки минут, но точно не многие дни, скорее следует предполагать как максимум (предположение, для утверждения не достаточно данных) 1-2 суток. И в любом случае этот феномен, если и возникает, то находится там, где мы вообще из осторожности не говорим о полной достоверности тестирования, т.е. внутри первых 4-6 недель, и с очень высокой долей вероятности этот период внутри еще более короткого промежутка — в пределах первых двух недель, т.е. мы как бы укладываем оба окна одно в другое. Плюс, по всей видимости, есть некоторые условия, которые хоть сколько то значимыми делают вероятность «подловить» это самое второе окно — исходные иммунодефицитные состояния, например, связанные с возрастом.

Тест 4 поколения может в отдельных случаях выявлять ВИЧ-инфекцию уже через неделю после инфицирования, но ориентироваться на это все же нельзя, потому как это скорее исключение. Месяц - вполне надежный срок для современных лабораторных тест-систем.

Многие эксперты считают срок в 6 недель для ИФА 4 поколения в условиях лаборатории совершенно достаточным для исключения ВИЧ-инфекции.

Ложноотрицательный результат, а точнее существенное удлинение «периода окна» теоретически может вызвать начатая очень рано после инфицирования антиретровирусная терапия, а также некоторые тяжелые заболевания иммунной системы.

Алкоголь, психоактивные вещества, любая пища, БАДы, иммуностимуляторы, иммуномодуляторы, антибиотики и любые иные препараты, стресс, усталость, общая болезненность и ослабленный иммунитет, грипп, ангина и прочие заболевания — все это не оказывает значимого влияния на риски ложноотрицательного результата теста на ВИЧ.

Есть состояния (беременность, например) или заболевания (ряд аутоиммунных заболеваний, заболевания печени и другие), когда вероятность ложноположительного результат возрастает, также такие риски несколько увеличивают недавние вакцинирование некоторыми иммунопрепаратами.

Подтверждающим методом для диагностики ВИЧ-инфекции сегодня является непрямая иммунофлюоресценция (РНИФ, иммуноблот, вестерн-блот). Иммуноблот демонстрирует высокую чувствительность (99,3-99,7%) и специфичность (99,7%), но так как метод определяет иммунглобулины класса G, то с момента инфицирования результат может быть ложноотрицательным до трех недель.

В настощее время применяют как ПЦР ДНК так и ПЦР РНК ВИЧ. РНК обычно используется в количественных тестах для оценки вирусной нагрузки у диагностированных лиц, например для оценки эффективности терапии. ДНК — в мононуклеарных клетках, например для диагностики у детей, там, где антитела к ВИЧ матерей мешает использовать метод ИФА. И тот и другой тест могут быть и количественными и качественными. И тот и другой можно в узких случаях применить как диагностический, с учетом конкретных ограничений, которые накладывают технические параметры систем.

Литература

1. ВИЧ-инфекция: Говард Либман, Харви Дж. Макадон — Санкт-Петербург, ГЭОТАР-Медиа, 2012 г.- 564 с.

2. ВИЧ-инфекция: Е. С. Белозеров, Е. И. Змушко — Санкт-Петербург, Питер, 2003 г.- 368 с.

3. Инфекция, вызываемая вирусом иммунодефицита человека: Под редакцией В. В. Покровского, Н. С. Потекаева — Санкт-Петербург, Медицинская книга, 2006 г.- 76 с.

4. Клинические рекомендации. ВИЧ-инфекция и СПИД: — Москва, ГЭОТАР-Медиа, 2007 г.- 128 с.

5. Основы медицинских знаний: Е. Е. Тен — Москва, Академия, 2009 г.- 256 с. ВИЧ-инфекция и СПИД. Национальное руководство. Краткое издание: — Москва, ГЭОТАР-Медиа, 2014 г.- 546 с.