Д.м.н. Шнитко С.Н., к.м.н. Стринкевич А.Л.

Военно-медицинский факультет в Белорусском государственном

медицинском университете, г. Минск, Республика Беларусь

Основные причины снижения эффективности
видеоторакоскопической верхней грудной
симпатэктомии в поздних стадиях болезни Рейно

У пациентов с болезнью Рейно иссечение участка симпатического ствола, «ответственного» за иннервацию сосудов верхних конечностей, приводит к нормализации гемоциркуляции в коже кистей и пальцев. Гемодинамический эффект операции более выражен у пациентов со II-й (ангиопаралитической) стадией болезни Рейно. Это подтверждается как физикальными данными (у пациентов с трофопаралитической стадией после видеоторакоскопической верхней грудной симпатэктомии медленнее нормализовалась температура кистей, сохранялось уплотнение кожи), так и результатами инструментальных методов обследования пациентов. Так, после операции реографический индекс у пациентов с III-й стадией заболевания увеличивался с 0,38 до 0,56 (амплитуда изменения - 0,18 при P>0,05), а у пациентов со II-й стадией – с 0,46 до 0,73 (амплитуда изменения параметра - 0,27 при P<0,01).

В нашем исследовании доля дегенерирующих нейронов составила 72,6±2,3% от общей популяции нервных клеток ганглия, в сравнении с контролем их количество на 1мм² среза ганглия увеличилось с 59,6±17,1 до 226,1±10,7 (P<0,01). Преобладающим типом необратимых изменений являлась «темноклеточная» дегенерация нейронов. Их доля составила 77,9±1,5% от количества дегенерирующих клеток и 56,9±2,4% от общего количества нейронов, что позволяет предположить их предшествующую ортодромную стимуляцию. При сопоставлении изменений в симпатических ганглиях у лиц со II-й и III-й стадиями болезни Рейно установлено, что при увеличении тяжести заболевания (III-я стадия) на 1мм² среза ганглия уменьшается общее количество нервных клеток (с 316,2±9,5 во II-й стадии до 265,1±21,5 в III-й при P<0,01), количество дегенерирующих нейронов (с 234,2±11,1 до 167,4±17,7 при P<0,01) и количество нейронов в состоянии «темноклеточной» дегенерации (со 184,3±10,9 до 128,9±3,3 соответственно при P<0,01). Сравнение структурных изменений нейронов в группах пациентов с выраженным и незначительным гемодинамическим эффектом видеоторакоскопической верхней грудной симпатэктомии выявляет аналогичную закономерность. Гемодинамический эффект оценивался по динамике реографического индекса DРИ: выраженный и незначительный эффект определялись как DРИ³04 и DРИ<0,4 соответственно. Общее количество нервных клеток на 1мм² среза ганглия при DРИ<0,4 составило 281,0±8,9, при DРИ³04 - 349,3±11,7 (P<0,01), количество дегенерирующих нейронов 189,4±8,9 и 276,0±13,4 соответственно (P<0,01). Количество «темных» нейроцитов - 144,2±8,7 при DРИ<0,4 и 222,8±13,2 при DРИ³04 (P<0,01).

Синхронное и однонаправленное уменьшение общего количества нервных клеток, количества дегенерирующих нейронов и количества «темных» нейронов в поздних стадиях заболевания позволяет предположить, что при прогрессировании болезни Рейно имеет место нарастающая гибель дегенерирующих нейронов, измененных по «темноклеточному» типу. Функции «выпавших» клеток начинают выполнять нейроны, аксоны которых иннервируют ткани, смежные с кожей дистальных отделов конечностей (подкожножировую клетчатку, мышцы и т.д.). В виду широкого перекрывания зон иннервации и анатомического разнообразия хода аксонов, в поздних стадиях заболевания рефлекторная дуга к сосудам дистальных отделов верхних конечностей формируется в обход 2-4 ганглиев и сохраняет свою целостность при резекции данного участка симпатического ствола.

Все вышеизложенное доказывает целесообразность применения операции во II-й (ангиопаралитической) стадии заболевания.