Медицина. Инфекционные болезни
Варфоломеева Ю.В., Трюханова Т.И.
ОСОБЕННОСТИ
ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СООТНОШЕНИЯ ЛИМФОЦИТЫ/ЛЕЙКОЦИТЫ (L/WCC) В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ИНФЕКЦИОННОГО
МОНОНУКЛЕОЗА И ОСТРОГО
ТОНЗИЛЛОФАРИНГИТА У ДЕТЕЙ ДО 2 ЛЕТ
ОКУ
«Криворожская инфекционная больница №1»
ОКУ «Криворожский противотуберкулезный
диспансер №4»
Инфекционный мононуклеоз (ИМ) представляет собой острое инфекционное заболевание,
актуальность изучения которого обусловлена не только широкой циркуляцией
возбудителя среди населения и специфической тропностью его к иммунокомпетентным
клеткам, но и особенностями течения инфекции у детей на разных этапах
онтогенеза, отсутствием средств специфической профилактики и этиотропной
терапии.
Инфекционный
мононуклеоз, вызванный вирусом Эпштейна-Барр
и острый тонзиллифарингит (ОТФ) бактериальной природы имеют общие сходные
симптомы: лихорадка, боль в горле (особенно при глотании), гиперемия
ротоглотки, гипертрофия миндалин, наличие на них гнойного налета, реакция
регионарных лимфоузлов, что затрудняет
их дифференциальную диагностику на раннем этапе. Ориентируясь только на
клинические признаки, даже опытные врачи могут встретиться с трудностями,
связанными с дифференциальной диагностикой.
Иммунологическая диагностика в
младшей возрастной группе несколько затруднена вследствие особенностей
реактивности их организма по сравнению с остальной возрастной группой. У детей
в раннем возрасте, вследствие неполного развития механизма выработки антител
может быть слабый иммунный ответ, поэтому высока вероятность получения ложноотрицательных результатов при проведении иммунологических
исследований. Специфическая диагностика
ИМ методом ПЦР является достаточно дорогостоящим и не всегда
доступным методом.
Большое
значение для диагностики инфекционного мононуклеоза придается обнаружению в
периферической крови атипичных мононуклеаров. Эти изменения отражают сущность
болезни и ее наименование.
Вопрос об атипичных мононуклеарах представляет интерес в том
плане, что, по наблюдениям ряда авторов, атипичные мононуклеары (реактивные
лимфоциты)
могут быть обнаружены и при других заболеваниях (при гепатите, кори, краснухе, паротитной инфекции,
токсоплазмозе, ветряной оспе, ОРВИ и др.) и даже у здоровых детей. Некоторые
авторы указывают, что атипичные мононуклары наблюдаются только у 6% больных ИМ [2]
Такие
разноречивые данные по поводу присутствия и количества АМ объясняются тем, что
при их выявлении имеет место субъективный подход в распознавании атипичных
мононуклеаров, разный опыт
врачей-лаборантов.
К тому же
гематологические анализаторы не дифференцируют АМ, что уменьшает диагностическую
ценность их выявления в диагностике ИМ.
Поэтому актуальным является поиск
и разработка новых эффективных и простых методов дифференциальной диагностики инфекционного
мононуклеоза у детей, одним из которых и является использование предложенного учёными из Великобритании во главе с
Wolf D.M [1]
показателя соотношения числа лимфоцитов к общему числу
лейкоцитов L/WCC для дифференциальной
диагностики ИМ и ОТФ
Наш
предыдущий опыт использования этого показателя L/WCC для дифференциальной
диагностики ИМ и ОТФ показал статистически достоверное различие
(р<0,05) этого соотношения между
группой детей в возрасте 1-2 года от
других возрастных групп старше 3 лет. Индикаторным для детей 1-2 лет
является L/WCC >0,45 для подтверждения диагноза ИМ [3]
Ретроспективно были проанализированы результаты лабораторных анализов, взятых при поступлении в стационар, 86 пациентов с ИМ и 69 пациентов с ОТФ, имевшем бактериальную этиологию. Средний возраст группы пациентов с
ИМ составлял 1,94(0.53) года, пациентов
с ОТФ - 1,93 (0,52)года. Разница в возрасте статистически не достоверна (р>0,05)
Диагноз устанавливался на основании общепринятых исследований –
клинических, гематологических и иммунологических. Идентификация ВЭБ
основывалась на иммуноферментном
выявлении IgG к раннему антигену ВЭБ (диагностика острой стадии
инфекции), с использованием тест-системы "ВектоВЭБ-EA-IgG"
(ЗАО "Вектор-Бест", Россия).
Данные сопоставлены с
использованием программы Microsoft Ехсеl. Для всех
имеющихся выборок данных проверена гипотеза нормальности распреде-ления. Сопоставление медиан и процентилей со средними и
стандартными отклонениями показало, что распределение близко к нормальному. Для
описания каждой выборки вычисляли
средневыборочные характеристики: М-среднее арифметическое; s-среднее квадратичное отклонение;
n – число исследований. Проверка гипотезы о равенстве
средних выборочных величин производилась с использованием t-критерия
Стьюдента.
Обработанные данные
представлены в таблице 1.
Таблица 1
Гематологические показатели.
|
Показатели |
Пациенты с ОТФ (n=69) M(s) |
Пациенты с ИМ (n=86) M(s) |
p |
|
Количество
лейкоцитов (WCC), Т/л |
12,39(6,29) |
10,70 (5,3) |
<0,01 |
|
лимфоциты (L),
Т/л |
3,05(1,9) |
7,12(3,93) |
<0,001 |
|
лимфоциты, % |
25,64(10,67) |
66,06 (8,41) |
<0,001 |
|
нейтрофилы, Т/л |
8,08(4,68) |
2,66±0,16 |
<0,001 |
|
нейтрофилы, % |
63,9 (12,79) |
25.5
(9.41) |
<0,001 |
|
L/WCC |
0,26(0,11) |
0,66(0.08) |
<0,001 |
Анализируя полученные данные,
мы нашли, что средний показатель общего числа лейкоцитов был значительно выше
в группе пациентов с острым бактериальным тонзиллофарингитом
в сравнении с группой пациентов с инфекционным мононуклеозом
(12,39×109/л против
10,70×109/л), однако число лимфоцитов, наоборот, было выше
у пациентов в группе
с инфекционным мононуклеозом в сравнении
с другой группой (7,12×109/л против 3,05×109/л).
Высокий лейкоцитоз (> 16,0
Г/л) наблюдался у 11,6% пациентов с ИМ и 20,3% с ОТФ, лейкопения (<6,0 Г/л)
у 17,4% ИМ и 2,9% пациентов с ОТФ.
Нейтрофилез (> 8,5 Г/л) наблюдался
у 43,5% больных с ОТФ, у больных ИМ отмечено не было, нейтропения (<1,5 Г/л)
обнаружена у 26,7% пациентов с ИМ и только у 1,4% с ОТФ. Лимфоцитоз (>9,5
Г/л) наблюдался у 18,6% ИМ и лишь у 1,4% с ОТФ, лимфопения (<3,0 Г/л) у 5,8%
пациентов с ИМ , в 57,4% случаев с ОТФ.
Атипичные мононуклеары
обнаружены у всех пациентов с ИМ, до 10% их было у 9,3% пациентов, в пределах
10-20% у 23,3, у 67,4% их количество превышало 20%, максимальное значение равнялось 76%.
Исходя их вышеизложенного
видно, что изменения в картине крови разнонаправлены и разнообразны. Поэтому
наиболее оптимально осуществлять мониторинг изменений в системе крови, приведя
множество отдельных параметров к единому расчетному показателю.
Средний
показатель соотношения лимфоциты/лейкоциты L/WCC был достоверно выше
(p<0,001) в группе пациентов с инфекционным мононуклеозом
по сравнению с группой пациентов с острым тонзиллофарингитом
(0,66 против 0,26). Специфичность и чувствительность показателя соотношения
лимфоциты/лейкоциты L/WCC >0,45 для детей до 2-х лет в отношении
постановки диагноза инфекционного мононуклеоза составили соответственно 93% и
100%. [3]
Специфичность и чувствительность
показателя соотношения L/WCC > 0,45, которое является индикаторным для детей 1-2 лет в отношении постановки диагноза ИМ
составили соответственно 93% и 100% (рисунок 1).
Рис. 1. Распределение
показателей соотношения L/WCC у детей 1-2 лет, больных инфекционным мононуклеозом
и тонзиллитом.
Итак, проведенные нами
исследования подтвердили, что расчет и использование соотношения L/WCC является
перспективным дополнительным лабораторным методом, позволяющим использовать
общий анализ крови для дифференциальной диагностики ИМ и ОТФ с эффективностью
около 100%. С помощью показателя соотношения L/WCC можно быстро и точно
провести дифференциальный диагноз между инфекционным мононуклеозом и острым
тонзиллофарингитом и дает возможность быстро начать лечение. Кроме того, этот
показатель можно использовать для решения вопроса о необходимости
иммунологических исследований при
дифференциальной диагностике инфекционного мононуклеоза и острого
тонзиллофарингита.
Литература:
1. Wolf D.M., Friedrichs I., Toma A.G.
Lymphocyte-white blood cell count ratio: a quickly available screening tool to
differentiate acute purulent tonsillitis from glandular Fever. Arch Otolaryngol
Head Neck Surg 2007; 133: 61-64
2. В.К. Таточенко, М.Д. Бакрадзе, А.С. Дарманян Острые тонзиллиты в детском
возрасте:диагностика и лечение. Научный
Центр здоровья детей РАМН, Москва ,Фарматека № 14 - 2009
3. Варфоломеева Ю.В., Куницына
С.Ю.,Трюханова Т.И. Опыт использования соотношения лимфоциты\лейкоциты (L/WCC)
в дифференциальной диагностике инфекционного мононуклеоза и острого
тонзиллофарингита. збірник «Kluczowe
aspekty naukowej działalności-2010» (Матеріали V
міжнародної науково-практичної
конференції, 07-15 січня, том 14), Przemysl, Nauka
i studia, 2010