Медицина/3. Организация здравоохранения

Косумов А.К.

Медицинский университет Астана, Казахстан

Противопоказания к использованию аэромедицинской транспортировки и некоторые меры безопасности

Во всем мире, за последнее десятилетие число больных, транспортируемых по воздуху санитарной авиацией, резко возросло. С аэромедицинской перевозкой могут столкнуться врачи любых специальностей, но особенно реаниматологи, невропатологи, кардиологи и хирурги.

Медицинская воздушная транспортировка имеет несколько классификации, она классифицируется по типу транспортировки, по характеру и по виду.

По типу делится на перевозку больных самолетом (реактивным, винтовым) и на вертолете (с одним двигателем, с двумя двигателями). Оба типа транспортировки имеют свои недостатки и преимущества. Например, преимущества медицинского реактивного самолета – это скорость (750-900 км/ч), большая "дальнобойность", высокая безопасность, малая зависимость от погоды, низкий уровень шума в кабине и атмосферное давление в кабине. Его недостатки – нужен хороший аэродром, высокая стоимость перевозки, нужна дополнительная наземная транспортировка (машина скорой помощи). Кроме того, во всем мире из всех типов используемых реактивных самолетов не один не был специально спроектирован как под санитарную авиацию, как "воздушная скорая помощь" – всегда приходится переделывать (из "бизнес-джета", например), а это накладывает определенные конструктивные ограничения. На некоторых больных плохо влияет значительное ускорение при взлете. Многие жалуются на очень большую сухость воздуха в кабине. Винтовой санитарный самолет летит медленнее, но зато ему не нужна длинная и качественная посадочная полоса. Не все винтовые самолеты имеют герметичные кабины (для больных с некоторыми патологиями это неприемлемо). Естественно, при таком типе медицинской транспортировки также нужна дополнительная наземная скорая помощь. Санитарный вертолет может сесть практически на любой ровной площадке иногда – прямо возле больницы, загрузка и выгрузка из него может осуществляться очень быстро, даже при работающих двигателях. Крейсерская скорость современных медицинских вертолетов превышает 200 км/ч. Недостатки следующие: очень шумно в кабине, высокий уровень вибрации (это может нарушать работу некоторого медицинского оборудования и вообще вызывать дискомфорт больного и медбригады), как правило, кабина не герметизируется, большая зависимость от погоды, опасные условия для полета, по определению пилота, ограниченная дальность перелета (около 400 км), некоторые вертолеты не могут летать в темное время суток. Практически всегда, какой бы способ транспортировки не был выбран (даже если перевозка осуществляется на ИЛ-86), существенно ограничено пространство для работы с больным.

Кроме того, есть классификация аэротранспортировок по характеру заболевания перевозимого пациента. Две большие категории: больные травматологического профиля и больные нетравматологического профиля. Наличие или отсутствие травмы влияет, главным образом, на необходимое для перевозки оборудование и медикаменты.

Основными противопоказаниями к аэромедицинской эвакуации считаются [2]:

Абсолютные противопоказания:

· Терминальное состояние пациента;

· Острые и особо опасные инфекции;

· Острый психоз у пациента, не поддающийся контролю.

Относительные противопоказания:

· Пневмоторакс;

· Кесонная болезнь;

· Воздушная эмболия;

· Кишечная непроходимость;

· Невправленная грыжа;

· Заворот кишок;

· Инвагинация;

· Лапаротомия или торакотомия за последние 7 дней;

· Внутричерепная гипертензия;

· Операционное вмешательство на глаза за последние 14 дней;

· Газовая гангрена;

· Геморрагический церебрально-васкулярный несчастный случай за последние 7 дней;

· Серьезная нелеченная анемия (гемоглобин <7.0 г/мл);

· Острая потеря крови с гематокритом ниже 30%;

· Не контролируемые нарушения ритма;

· Необратимый инфаркт миокарда;

· Остановка сердца с острым отеком легких;

· Острая фаза хронической обструктивной болезни легких;

· Острое обострение астмы;

· Острый психоз;

· Бред;

· Повреждение позвоночника без иммобилизации;

· Беременность с предстоящими родами.

Третья классификация характеризуется видом транспортировки. Существует – первичная транспортировка (с места аварии или с поля боя). Чаще всего наземным транспортом или медицинским вертолетом. Больные часто нестабильны, нуждаются в неотложных реанимационных мероприятиях. Вторичная транспортировка (из обычной больницы в специализированный центр, в другую клинику). Тут, помимо автомобилей и вертолетом, нередко используются санитарные самолеты. Больных обычно удается стабилизировать перед полетом/перевозкой, но зато и полетное время гораздо дольше.

Оборудование для аэромедицинской транспортировки. Оборудование должно быть легким, компактным, ударо-, вибро- и влагоустойчивым и иметь автономный источник питания. Для перевозки реанимационных больных на борту должен быть аппарат ИВЛ, кардиомонитор (желательно с инвазивным измерением артериального давления), шприцевые насосы, инфузоматы, дефибриллятор с кардиостимулятором, ковшовые носилки, спинальная доска, вакуумный матрас, спасательные носилки и т.д.

Физика и физиология аэромедицинской транспортировки. При постоянной температуре давление заданного объема газа прямо пропорционально его молекулярной плотности (т.е. числу молекул газа на единицу объема). Таким образом, барометрическое давление на высоте будет уменьшаться за счет снижения гравитации. Соотношение «давление к высоте» различается в зависимости от расстояния до экватора, температуры воздуха, погоды (центры низкого и высокого давления) и времени года. В целом, чем ближе воздушное судно к одному из полюсов, тем ниже давление на одной и той же высоте. Температура снижается с высотой – примерно на 1 градус Цельсия на 150 м подъема.

Закон Бойля гласит, что при постоянной температуре объем газа постоянной массы обратно пропорционален давлению. Когда воздушное судно (с негерметизированной кабиной) поднимается, давление в кабине (которое равно атмосферному) снижается, соответственно все газы в замкнутых объемах (например, воздух в плевральной полости, воздух в манжетке интубационной трубки) расширяются.

Высота	Объем газа
0 м (уровень моря)	1.0
3300 м	1.5
6000 м	2.0
10.000 м	4.0

Закон Генри, этот закон гласит, что количество газа растворенного в данном объеме жидкости пропорционально парциальному давлению газа, контактирующего с этой жидкостью. Хороший клинический пример закона Генри – декомпрессионная (кессонная болезнь) у водолазов, которая вызывается образующимися в крови пузырьками азота при слишком быстром подъеме или всплытии.

Закон Дальтона, общее давление смеси газов равно сумме парциальных давлений каждого из газов, входящего в эту смесь. Парциальное давление кислорода (21% от общего давления воздуха) остается одинаковым на любой высоте. Сначала пара слов о герметизированных самолетах. Теоретически в кабине такого самолета должно искусственно создаваться давление воздуха как на уровне моря. На практике давление в кабине равное примерно 630 мм. рт. ст., то есть равнозначно подъему на 1600 м – для здоровых людей это клинически совершенно не значимо.

Гипоксия, согласно кинетической теории и закону Дальтона, парциальное давление кислорода (PIO2) падает при наборе высоты. На некоей определенной (для разных людей на разной) высоте над уровнем моря артериальное давление кислорода (РаО2) снижается до критических величин (т.к. снижается PIO2), и возникают симптомы гипоксии – сонливость, тошнота, головная боль, эйфория, нарушение зрения. Как написано, выше обычно давление в кабине составляет давлению на 1600 м, допустимо временное падение давления до 3300 м, если надо обойти плохую погоду, например. Многие больные не смогут перенести подобное увеличение высоты, но на практике предсказать реакцию больного довольно трудно. Если несмотря вдыхание 100% кислорода, сатурация остается ниже 80%, следует уведомить пилотов, чтобы они повысили давление в кабине. Одновременно надо понимать, что повышение давления в кабине достигается за счет снижения высоты полета, а это приводит к изменению полетного плана, большему расходу топлива, опасности попасть в плохие погодные условия или в турбулентность.

Анемия, усиливает эффект гипоксии. Если невозможно скорректировать анемию до воздушной перевозки, следует использовать кислород высоких концентраций и планировать более низкую высоту перелета.

По закону Бойля, с увеличение высоты падает давление газа и увеличивается его объем – (см. таблицу выше). Увеличение объема газа в закрытых биологических полостях или в медицинской аппаратуре может иметь катастрофические последствия. Например, расширение воздуха в верхнечелюстных полостях во время взлета может вызвать баросинусит (носовые кровотечения, боль в челюсти, слезотечение), в среднем ухе – баротит (боль, головокружение, тошнота, потеря слуха, перфорация барабанной перепонки, кровотечение из уха). Для предотвращения баросинусита и баротита персоналу и больным с симптомами ОРВИ и заложенностью носа следует выполнять прием Вальсавы, двигать нижней челюстью, жевать резинку и сглатывать. Можно использовать сосудосуживающие капли в нос. Назогастральные зонды лучше всего присоединить к источнику отрицательного давления, чтобы предотвратить вздутие желудка и кишечника - это может привести к ишемии кишки, нарушить экскурсию диафрагмы, вызвать значительный дискомфорт, уменьшить венозный возврат и даже вызвать регургитацию желудочного содержимого. Очень опасен недренированный пневмоторакс, особенно если больной находится на ИВЛ. Дренаж должен быть подключен к системе активной аспирации. Еще опаснее наличие воздуха в полости черепа после нейрохирургического вмешательства – может произойти сдавление мозга расширяющимся воздухом. Таких больных транспортировать можно только по земле. Со снижением атмосферного давление падает и интерстициальное давление тканей. В результате жидкость переходит из сосудистого русла во внесосудистое, приводя к гемодинамическим нарушениям при шоке, застойной сердечной недостаточности, при ожогах и т.д.

Проблемы с медицинским оборудованием. Медперсонал должен знать потенциальные проблемы, могущие возникнуть с оборудованием из-за изменения давления. При инфузии следует использовать только пластиковые (не стеклянные) бутылки или мешки. Стеклянные бутылки могут стать источником опасности при турбулентности и могут лопнуть при снижении давления в самолете. Для достижения постоянной скорости инфузии используют сдавливающие манжетки или инфузоматы.

Также возможны проблемы с пневматическиеми шинами, антишоковыми костюмами, манжетками эндотрахеальных трубок и мочевых катетеров, манжетками для измерения АД, аортальными баллонами и баллонами катетеров Шван-Ганса. Любое замкнутое пространство, заполненное газом, может служить источником неприятностей, поэтому его следует либо устранить, либо дренировать, либо заполнить водой – например, заполнить водой манжетки интубационной трубки и мочевого катетера.

У пневматических вентиляторов (работающих на сжатом газе) при снижении давления увеличивается объем вдоха и поток. У вентиляторов, контролируемых по объему, поток, наоборот, снижается, правда, большинство современных вентиляторов, контроль объемов осуществляется электроникой, так что они менее чувствительны к изменению давления. Если есть возможность (особенно во время длительных перевозок) следует включать в вентиляционный контур увлажнитель, чтобы скомпенсировать низкую влажность в кабине самолета.

Кессонная (декомпрессионная) болезнь, вследствие закона Генри, при быстром падении давления в кабине (при быстрой декомпрессии) в крови формируются пузырьки азота, это приводит к появлению болей в суставах и мышцах, к дыхательным нарушениям, головной боли, параличу, судорогам, потери сознания и коме. Из-за опасности возникновения кессонной болезни все медики, участвующие в воздушной эвакуации больного, не должны погружаться с аквалангом за 48 часов до полета. Пациентов с кессонной болезнью перевозят либо на автомобиле, либо на низколетящем вертолете, либо на герметичном самолете с давлением в кабине равном давлению на уровне моря.

Баробариотравма – редкий синдром, развивается у ожирелых лиц во время взлета. Патогенез не ясен, предполагается, что жировые клетки разрываются под действием пузырьков азота, при этом развивается или картина декомпрессионной болезни или жировой эмболии: одышка, боль в груди, петехии на шее и теле, бледность и тахикардия. Лечение – 100% кислород.

Воздействие ускорения и торможения. На здоровых людей ускорение мало влияет, на большинство пациентов – тоже, тем более что они находятся в лежачем положении. Больные с гиповолемией, лежащие головой к носу самолета, при взлете (ускорение, самолет носом вверх) могут «ронять» давление из-за скопления крови в венозном русле нижних конечностей (по сути дела они будут находиться в положении Фоулера), следовательно, по возможности больных с гиповолемией следует располагать головой к хвосту.

По тем же причинам (ускорение, самолет носом вверх при взлете) больных с сердечной недостаточностью или с травмой головы следует располагать головой к носу. Не надо забывать также и о подъеме головной части носилок на 30-45 градусов.

«Морская болезнь», (и у больного и у персонала) может серьезно осложнить работу медиков. К счастью, ее выраженность со временем и после повторных воздействий снижается. Существует также великое множество препаратов, призванных бороться с этим недугом – Драмамин, Бонин, скополамин и др. Применять их следует с осторожностью из-за возможного седативного эффекта.

Аэромедицинская транспортировка оказывает комплексное воздействие на состояние перевозимого пациента. Клинически самым значимым воздействием является изменение давления в кабине. Медицинский персонал, участвующий в воздушной перевозке, должен также учитывать ускорение, изменение температуры, влажности, вибрацию, шум, ограничение рабочего пространства, ограниченный запас медикаментов и кислорода.

Литература:

1. Логинов А.В. Аэромедицинская транспортировка и санитарная авиация. Международная Медицинская Клиника, 2009г.

2. Peter G. Teichman, Y. Donchin, Raphael J. Kot. International Aeromedical Evacuation. The new England Journal of Medicine, 2007; 356:262-70.