Вегетативні дисфункції у дітей.

Лебідь О. П., Стоянов О. М., Добушева О. М., Суетіна Н. В.

Одеський національний медичний університет

Ключові слова: вегетативна дисфункція, мінімальна мозкова дисфункція, нейропсихологічне дослідження.

Вегетативні дисфункції (ВД) — одна з головних проблем сучасної медицини, оскільки немає таких захворювань в розвитку та перебігу яких вегетативна нервова система (ВНС) не відігравала б значну роль. ВД зустрічаються у 20% дітей загальної популяції дитячого населення і складають 22,4% від усіх хвороб нервової системи у дітей [1].

Наші попередні дослідження показали, що діти з резидуально-органічними проявами з боку ЦНС мають особливості вегетативного гомеостазу, церебральної та периферичної гемодинаміки. У них відмічається схильність до амфотонії за даними кардіоінтервалографії, а також парадоксальне поєднання ваготонії та високого показника процесів адаптації, симпатикотонії та низького показника процесів адаптації [2]. Для цих дітей характерні гіпертонічний або гіпотонічний типи РЕГ, зменшення артеріоло-венулярного коефіцієнту, судинні клубочки. У переважної більшості дітей з ВД виявляється в тій чи іншій мірі виражений розлад мозкової гемодинаміки і мікроциркуляції з порушенням венозної ланки [3]. За допомогою дистантної термографії виявлясгься симптом термоасиметрії у спокої у 36% хворих, після термопапантаження у 75% [4]. Викликані шкірні симпатичні потенціали (ВСШП) у дітей з ВД вказують на характерне уповільнення проведення імпульсу в ЦНС, що свідчить про порушення коркових центрів в тім'яних частках головного мозку [5]. У всіх хворих з ВД, незалежно від клінічної форми захворювання, відмічається інтенсифікація ферментативно-залежного перекислого окислення ліпідів [6].

При тому, що анамнез і дані функціонального обстеження вказують на значну частоту порушень ЦНС у хворих з ВД, об'єктивне неврологічне обстеження часто не виявляє вогнищевої неврологічної симптоматики. Відомо, що нейропсихологічне дослідження - дуже чутливий метод діагностики когнітивної сфери та дозволяє визначити як топіку, так і інтенсивність враження вищих коркових функцій [7].

Метою дослідження було оцінити стан ЦНС у дітей з різними клінічними формами ВД за допомогою нейрофізіологічного та нейропсихологічного обстеження.

Було обстежено 30 дітей віком 6-14 років з різними клінічними формами ВД, що знаходились на лікуванні в дитячій міській лікарні № 3. План обстеження крім загальноклінічного включав нейропсихологічне дослідження. Проводили якісну оцінку стану вищих коркових функцій і визначали загальний нейропсихологічний індекс (ЗНІ), що являє собою суму балів, отриманих при виконанні всіх тестів, і відображає ступінь порушення ЦНС. Діти 6-8-річного віку обстежувались за допомогою набору тестів "Лурія-90" [8], крім того використовувались моторні проби: «кулак-долоня-ребро», «рахунок пальців», проби на дослідження сукцесивних функцій: (повторити цифрові ряди в прямому і зворотному порядку), графомоторні проби (змальовування фігур "будинок, дерево, людина"). Дітям старше 8 років для дослідження графомоторних функцій використовували фігури Еllis [9]. Стан вегетативного гомеостазу оцінювався за допомогою кардіоінтервалографії, стан мозкової гемодинаміки за допомогою реоенцефалографії, функціональний стан ЦНС за допомогою електроенцефалографії (ЕЕГ). Проводилась реєстрація викликаних ВСШП за допомогою комп'ютеризованої системи аналізу ТОЕNNIES на електроміографі фірми "Еrich Jaeger" (Німеччина). Стан ліпопероксидації вивчали в лабораторіях біохімії (зав. Н. М. Юрженко) та імунології (зав. проф. Г. Б. Афоніна) Науково-дослідного лабораторного центру Національного медичного університету. Визначали рівень ліпопероксидації по накопиченню тіобарбітуратзалежних продуктів, основним з яких є малоновий діальдегід (МДА) при неініційованому (НІ МДА) та НАДФ-Н залежному (НАДФ-Н МДА) ліпопереокислепні згідно з описаною методикою [10]. Рівень вільнорадикальних процесів оцінювали за допомогою біохемілюмінесценції(БХЛ).

У обстежених переважали скарги на головний біль, на який скаржились 94,7% хворих, причому 73,7% відмічали головний біль при емоційних навантаженнях і заняттях в школі, 78,9% скаржились на головний біль при метеозмінах, 53% пов'язували головний біль з фізичним навантаженням. У 26,3% хворих відмічався постійний головний біль. У 80% хворих головний біль мав стискуючий характер в ділянках скронь. Більшість хворих (60%) скаржились на біль у потилиці, 47% — на біль у лобі. Практично всі хворі скаржились на підвищену втомлюваність (89,4% обстежених) і зниження настрою (84,2%). 78,9% хворих відмічали запаморочення, 73,7% — болі в ділянці серця, 63,1% — підвищену пітливість, 52,6% — напади невистачання повітря, задишку. У 63,1% хворих спостерігались болі в ділянці живота, у 26,3% — погіршення апетиту. Третина обстежених відмічала напади оніміння в кінцівках, 42,1% — напади серцебиття, 15.8% — перебої в ділянці серця. У переважної більшості хворих діагностувалась артеріальна гіпотензія, у 12% — артеріальна гіпертензія. У 11% дітей мала місце пароксизмальна вегетативна недостатність у формі пароксизмів синкоп, панічних атак.

Більшість обстежених мали ускладнення на ранніх етапах онтогенезу. Вивчення акушерського анамнезу, характеру перебігу вагітності і пологів показало високу частоту токсикозів першої і другої половин вагітності (34,1% хворих). У 11% хворих відмічалась загроза переривання вагітності, у 13,6% — велика маса тіла при народженні. З однаковою частотою (4,5% обстежених) спостерігались переношеність вагітності, слабкість пологової діяльності, пологорозрішіння за допомогою кесарева розтину, асфіксія новонародженого. Від двійні народились 7,3% дітей з ВД, у 2,3% хворих проводилось накладання акушерських щипців, з такою ж частотою спостерігалась гемолітична хвороба новонародженого.

Серед пошкоджень нервової системи у більш старшому віці слід відзначити відносно велику частоту закритих черепно-мозкових травм, які відмічались у 9% обстежених.

На електроенцефалограмі (ЕЕГ) у 76% хворих відмічалась різного ступеня дезорганізація біоритміки головного мозку. Фокальна коркова патологія у вигляді поодиноких і групових спайків і гострих хвиль частіше зустрічалась у лобних долях (у 48,1%), рідше у скроневих (у 18,5%), тім'яних (14%) і потиличних долях (5,5%). У 12,9% спостерігалась судомна готовність. Діенцефальна патологія відмічалась у 31,4%, стовбурова — у 29,6%. У 7,4% хворих з ВД реєструвалась пароксизмальна активність па ЕЕГ у вигляді повільних хвиль високої амплітуди тривалістю 1 - 4 сек.

Нейропсихологічне обстеження показало, що практично у всіх дітей з ВД є різного ступеня лівопівкульна недостатність і дисфункція діенцефальної ділянки. Про це свідчать труднощі при виконанні моторних і графомоторних проб, порушення слухомовної пам'яті по модально-неспецифічному типу. Так, при виконанні графомоторних проб у 56,1% обстежених відмічались легкі порушення, у 14% - значні порушення. З однаковою частотою зустрічається патологія лівої і правої скроневих часток головного мозку. Так, порушення прямого запам'ятовування відмічалось у 33%, а зворотного - у 35,1%. При цьому у 5,3% обстежених відмічено значне зниження об'єму слухомовної пам'яті, у 10,5% - порядку відтворення, у 14% - значно підвищене гальмування слідів. При виконанні моторних проб характерними були порушення послідовності виконання проб, що відмічались у 56,1% обстежених, уповільнене переключання з одного руху на інший (у 15,8%)7та дзеркальність (у 21%).

3НІ у дітей з ВД знаходився в межах від 3 до 30 балів (при нормі до 3 балів) Причому, у хворих з пароксизмальною формою захворювання 3НІ був в середньому вищим, ніж у хворих з перманентною (12,5± 1,9 бали проти 9,27± 1,17), хоча різниця недостовірна (р>0,05).

Можна припустити, що ураження нервової системи у хворих з ВД супроводжуються гіпоксією, про що вказує інтенсифікація процесів ліпопероксидації. Як відомо, ішемія супроводжується утворенням великої кількості активних форм кисню, що запускає процеси ліпопероксидації. Відмічено тісні корелятивні зв'язки між 3НІ та показниками кардіоінтервалографії, ВСШП, БХЛ, рівнем МДА. Так, ЗНІ високо корелює з вегетативним показником ритму (r = 0,6), НАДФ-Н МДА (r = 0,61) і середньо з амплітудою першого спалаху ХЛ (r = 0,59), світлосумою за першу хвилину ХЛ (r = 0,59), НІ МДА (r = 0,49). Дані кореляції вказують на ішемічний характер порушень головного мозку, що пояснює кореляцію ЗНІ з амплітудою першого спалаху і світлосумою за першу хвилину ХЛ. Спостерігається зворотна середня кореляція між ЗНІ і латентним періодом ВСШП з лівої стопи (r = - 0,43). Це підтверджує ураження переважно лівої півкулі головного мозку.

Таким чином, у дітей з ВД, внаслідок ураження нервової системи на ранніх етапах онтогенезу, відмічається висока частота резидуально-органічних змін центральної нервової системи у вигляді мінімальної мозкової дисфункції з проявами лівопівкульної недостатності, дисфункції діенцефальної ділянки мозку. Iснує тісний корелятивний зв'язок між тяжкістю мінімальної мозкової дисфункції та інтенсивністю процесів ліпопероксидації.

ЛІТЕРАТУРА

1. Чеботарьова В. Д., Майданник В. Г., Бурлай В. Г. та ін. Стан здоров'я дітей, мешканців великого міста, за даними поглибленого профілактичного огляду // Педіатрія, акушерство та гінекологія. — 1993.— №1.— С. З—4.

2. Хайтович М. В. Ефективність психотерапії та релаксаційної гімнастики в комплексному лікуванні вегетативних дисфуикцій у дітей. Автореф. канд. мед. наук. — Київ. — 1996. — 25с.

3. Майданник В. Г. Вегетативні дисфункції у дітей (патогенетичні механізми та клінічні форми) // Педіатрія, акушерство та гінекологія. — 1998.— №4.— С.5—11.

4. Майданник В. Г., Хайтович М. В., Місюра Л. І., Бурлай В. Г., Сосновська Т. Є. Дистантна термографія в діагностиці вегетативних дисфункцій у дітей // Педіатрія, акушерство та гінекологія .— 1998.— №3.— С.17—22.

5. Майданник В. Г., Бурлай В. Г., Хайтович М. В., Афанасьєва І. О., Молочок Н. В. Сучасна діагностика вегетативних дисфункцій у дітей // Педіатрія, акушерство та гінекологія. — 2000.- №2.— С.48.

6. Хайтович М. В., Литвин Б. С., Афоніна Г. Б., Юрженко Н. М. Окислювально-антиоксидантний гомеостаз у дітей з вегетативними дисфункціями. Збірник наукових праць "Актуальні проблеми медицини і біології". —- 2000.- №2.— С.285—288.

7. Ильченко И. Н. Методические подходы к оценке нервно-психического развития детей, проживающих на территориях, загрязненных эндотоксикантами // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 1999.— №11.— С. 36—40.

8. Симерницкая З. Г. Нейропсихологическая методика экспресс - диагностики «Лурия-90».- М.: О-во «Знание» РСФСР, 1991.— 48с.

9. Вассерман Л. И., ДорофееваС. А., Меерсон Я. А. Методы нейропсихологической диагностики. Практическое руководство. Санкт-Петербург: «Стройлеспечать.»—1997.— 304

10. Владимиров Ю. А., Арчаков А. И. Перекисное окисление липидов в биологических мембранах. — М.: Наука, 1972. — 252 с.