Медицина/4

Медицина/4. Терапия

Д.М.Н. Шадрина И.В., Пирогова М.Ю.

ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения России

г. Челябинск, Россия

Органические непсихотические депрессивные расстройства у комбатантов.

Конец XX и начало XI веков ознаменовались большим количеством разнообразных войн. Неоспоримо, что любые военные действия, особенно современные, с использованием мощного технического сопровождения, являются экстремальной психотравмирующей ситуацией.

Военными психиатрами доказано, что все участники боевых действий испытывают на себе воздействие боевого стресса. Согласно их определению, «боевой стресс – это многоуровневый процесс адаптационной активности человеческого организма в условиях боевой обстановки, сопровождаемый напряжением механизмов реактивной саморегуляции и закреплением специфических приспособительных патофизиологических изменений» (Снедков Е.В., Литвинцев С.В., Нечипоренко В.В., Лыткин В.М.,1998). Причем, боевой стресс начинает действовать еще до «прямого контакта с реальной витальной угрозой», присутствует весь период боя, и заканчивается только после выхода из зоны военных действий. Боевой психический стресс рассматривается с двух позиций: 1. новый поведенческий навык, значимый для сохранения жизни. 2. дестабилизирующее состояние (предпатологическое), увеличивающее риск дезинтеграции психической деятельности и вызывающее стойкие соматовегетативные дисфункции.

Боевой стресс обусловливает формирование боевой психической травмы, которая расценивается как «патологическое состояние центральной нервной системы, формируемое в результате боевого стресса, превысившего адаптационный потенциал конкретной личности, и образующее pathos боевой психической патологии» (Жислин С.Г., 1965). Суть боевой психической травмы заключается в том, что при этом происходит «включение» патофизиологических механизмов регуляции гомеостаза, затем – накопление морфологических изменений в центральной нервной системе. Вслед за этим нарастает личностная дисгармония, что и обусловливает готовность к психопатологическому синдромообразованию. «Готовность», в свою очередь, ведет к формированию боевой психической патологии, под которой подразумевается «синдромально и нозологически структурированные клинические проявления боевой психической травмы, возникновение которых обусловлено срывом компенсации и генерализацией патогенетического механизма» (Снедков Е.В., Литвинцев С.В., Нечипоренко В.В., Лыткин В.М.,1998). Это подтверждает правильность выводов более ранних исследований о том, что боевая психическая травма – это фактор «сенсибилизирующий психику воина» и «приобретенное предрасположение» (Аствацуров М.И., 1912; Хорошко В.К., 1916; Добротворский Н.М., 1919; Осипов В.П., 1934; Бондарев Н.И., 1944).

К ближайшим последствиям боевой психической травмы относится посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР). Боевые ПТСР рассматриваются как «затянувшиеся или отсроченные условно адаптивные психические изменения и психические расстройства, возникшие вследствие воздействия факторов боевой обстановки» (Снедков Е.В., Литвинцев С.В., Нечипоренко В.В., Лыткин В.М.,1998). Причем, эти психические изменения, возникшие в условиях боевых действий, могут в некоторых случаях носить приспособительный характер, помогая личности выжить в экстраординарных условиях, в других – ведут к социально-психологической дизадаптации, вплоть до дезадаптации. Так, согласно исследованиям, у 46,5% участников военных действий, перенесших реактивные состояния, прослеживалась социально-психологическая дизадаптация (Лыткин В.М., Нечипоренко В.В., Кобзов В.Н, 1998).

Однако проблемы психических нарушений (психотические и непсихотические формы), наблюдаемых у комбатантов в периоде отдаленных последствий боевой психической травмы, остаются малоизученными. Исследования показали, что в структуре психических расстройств периода отдаленных последствий боевой травмы, ведущую позицию занимают органические непсихотические расстройства (эмоционально-личностные), этиология которых связана с органическим повреждением головного мозга, а одним из значимых, но все-таки недостаточно изученных патогенетических факторов, является ПТСР. И.В. Шадриной и К.Н. Дедовой (2012) стало впервые применяться словосочетание «органические эмоционально-личностные расстройства» для определения группы непсихотических нарушений, выявляемых у комбатантов в периоде отдаленных последствий боевой психической травмы. При этом подразумевается, что словосочетание «органические эмоционально-личностные расстройства» вполне применимо в качестве объединяющего названия для расстройств из рубрик F06 и F07 МКБ-10. С целью изучения общих факторов и закономерностей формирования этих расстройств также было целесообразно их объединение. Такой подход объясняется, во-первых, тесной связью эмоций и личности, что позволяет многим исследователям говорить как о существовании эмоционально-личностной сферы с уровневой структурой, так и, соответственно, об эмоционально-личностных нарушениях. Во-вторых, объединяющим фактором для органических эмоционально-личностных расстройств у комбатантов стал непсихотический уровень возникающих при этом психопатологических изменений.

Взаимосвязь постстрессовых расстройств и органических психических нарушений может рассматриваться с двух точек зрения: 1. С точки зрения трансформации функционального нарушения (первоначально обратимого) в органическое повреждение головного мозга; 2. С точки зрения взаимодействия в условиях боевой обстановки психотравмирующего события (например, ситуация боя и т.п.) и экзогенных вредностей (например, контузии).

Первая точка зрения (о трансформации функционального нарушения) находит своё подтверждение в работах С.Г. Жислина (1994). Предложенная им концепция предполагает взаимовлияние и взаимовоздействие психической травматизации и «патологически изменённой почвы», представляющей собой функциональные расстройства в работе головного мозга. Этого же мнения придерживается Е.В. Снедков (1997), рассматривающий экстремальное стрессовое событие не как специфический этиологический фактор, а как фактор патогенеза. Это также подтверждают и многочисленные исследователи биологических предикторов ПТСР. Вторая точка зрения (о взаимодействии боевой психотравмы и экзогенных вредностей) поддерживается С.В. Литвинцевым (1994), который определяет боевую психотравму как патологическое состояние ЦНС, обусловленное «воздействием оружия и боевых стресс-факторов». Такое многофакторное воздействие боевой обстановки, возможно, обусловливает преобладание в ближайшем периоде после воздействия боевой психотравмы симптомокомплекса ПТСР (постбоевое ПТСР). Однако в периоде ее отдалённых последствий диапазон клинической картины психических расстройств, становится значительно шире концепции ПТСР. При этом уже целесообразно говорить о возможной манифестации органических психических расстройств. Это подтверждает в своем исследовании Л.К. Хохлов (1998): при ПТСР первоначально возникшее функциональное расстройство в большинстве случаев сменяется органическим поражением головного мозга с формированием различных психоорганических изменений (от вегетососудистых дистоний до атеросклероза и дисциркуляторной энцефалопатии). Однако автор при этом не указывает на то, под влиянием каких факторов это может происходить.

Исследования, проведенные нашей кафедрой на протяжении ряда лет (2007-2012), а также опыт клинической работы в госпитале ветеранов войн, показали, что патология, выявленная у комбатантов в периоде отдаленных последствий боевой психической травмы, не укладывается в критерии F62.0 (хроническое изменение личности после перенесенной катастрофы). Поэтому они были объединены нами в группу органические непсихотические эмоционально-личностные расстройства, так как у них обнаруживались органические симптомы. В ходе исследования при этом была прослежена цепочка от боевого стресса до боевой психической травмы и далее к ПТСР. С учетом работы Л.К. Хохлова (1998), по поводу возможной трансформации функциональных расстройств при ПТСР в органические, нами были изучены факторы, обусловливающие такой процесс.

Данная статья является фрагментом большого исследования. В ней будут представлены результаты по изучению органических непсихотических депрессивных расстройств. Ранее таковые изучались в основном применительно к гражданским лицам, не участвующим в каких-либо боевых действиях (Вандыш В. В., 1998; Гиндикин В. Л., 2001; Ownsworth T. L., Oei P. T., 1998; Голубчикова О.В., 2003). Среди таких расстройств особое внимание привлекали посттравматические депрессии, которые выявляются достаточно часто (до 44%). Они затрудняют социально-трудовую адаптацию больных, снижают качество жизни и ухудшают прогноз после ЧМТ (Вандыш В.В., Ражба Ю.Д., 1998; Silver J.M. et al., 1991; Fedoroff J.P. et al., 1992). В соответствии с МКБ-10, травматические депрессивные нарушения относятся к органическому аффективному расстройству (F06.3), которое по своим основным критериям совпадает с аффективными расстройствами настроения (F30-33). Единственным отличием при этом является их «предположительно прямая обусловленность» ЧМТ, подтвержденная «адекватными соматическими, лабораторными исследованиями или анамнестическими сведениями». Остается открытым вопрос и об органических аффективных расстройствах у ветеранов в периоде отдаленных последствий боевой психической травмы. Не изучена роль боевых контузий и ЧМТ в формировании этих расстройств. Это обусловлено как отсутствием, в большинстве случаев, документального подтверждения контузий и ЧМТ, так и трудностями выявления данной симптоматики вследствие определенной субъективности клинико-психопатологического метода. Еще одной проблемой при этом является затруднение оценки клинической симптоматики у депрессивных больных из-за аффективной дезорганизации когнитивных процессов («депрессивная псевдодеменция») и сходства «патоморфологического субстрата» с таковым при эндогенных расстройствах (Иванов М.В. с соавт., 1998; Шнайдер Ф., 1999; Вассерман Л.И. с соавт., 2001; Baxter L.R. et al., 1985; Jeste D.V. et al., 1988).

Решение данной проблемы требует комплексного многомерного подхода к изучению органических депрессивных расстройств у ветеранов, включая внутримозговые, личностные и средовые условия. Это обусловливает необходимость привлечения, наряду с традиционными (клиническими и инструментальными) методами, экспериментально-психологических. Подобные исследования в последние годы были проведены в отношении эмоциональных расстройств при тяжелых локальных поражениях головного мозга. Однако это не касалось участников современных боевых действий, у которых, несомненно, органические депрессивные расстройства имеют свои особенности.

Все вышеизложенное обусловливает необходимость своевременной и адекватной помощи участникам боевых действий, что, в свою очередь, усиливает профессиональный интерес к проблемам их психического здоровья (Сухарева Г.Е., 1943; Гуревич М.О., 1947; Кербиков О.В., 1955; Пушкарёв А.Л., 2000; Тарабрина Н.В., 2002, Литвинцев С.В., 2005; Александровский Ю.А., 2005; Волошин В.М., 2006; Резник А.М., 2007; Бундало Н.Л., 2007; Якушкин Н.В., 2009; Шадрина И.В., 2010; Oppenheim А., 1889; Kraepelin Е., 1923; Kardiner А., 1941; Horowitz M.J., 1974; Kessler R.C., 1995; Zohar J., 1997; Yehuda R., 1999; Breslau N., 2002).

Цель: изучить органические непсихотические депрессивные расстройства у комбатантов.

Материалы и методы: клинико-психопатологический, клинико-анамнестический, клинико-катамнестический, экспериментально-психологический и функциональный (электроэнцефалографический – ЭЭГ).

Результаты. Исследование проходило в два этапа. На первом этапе было обследовано 526 ветеранов с целью выявления у них аффективных расстройств. Таковые были выявлены у 12,9% (68/526). На втором этапе из этой группы были выявлены лица, с симптоматикой соответствующей (согласно МКБ-10) органическому непсихотическому депрессивному расстройству (F06.36), что составило 61,7% (42/68) от всех обследованных с аффективными расстройствами. Комбатанты с таким расстройством вошли в основную группу. Все они являлись рядовыми срочной службы, получившими во время участия в боевых действиях ЧМТ различной степени тяжести, подтвержденные документально. Длительность наблюдения составила 4 года. Большинство обследованных этой группы являлись участниками первого периода (1994-1996 гг.) контртеррористической операции (КТР) на Северном Кавказе – 92,8% (39/42). Средний возраст на момент обследования составил 32±1,5 лет. Длительность пребывания в «горячем» очаге составила 5± мес. После возвращения с театра военных действий у всех обследованных прошло не менее 10 лет.

Известно, что при боевой психической травме в функциональных системах головного мозга происходят структурные изменения, которые характеризуются высоким темпом формирования, большим объемом и особой архитектоникой. Это, в свою очередь, обусловливает своеобразие клинической симптоматики, ее «витализацию» и «эндогенизацию», а также тенденцию к затяжному течению (Снедков Е.В., Литвинцев С.В., Нечипоренко В.В., Лыткин В.М.,1998). В концепции о «комбатантной акцентуации» (Лыткин В.М., 2011) говорится о значимости «предрасположенности». Доказано также, что боеспособность действующей армии снижается за счет высокой распространенности доболезненных стрессовых расстройств. В боевых условиях, безусловно, возрастает вероятность их перехода в патологические, а при отсутствии адекватной помощи – в хронические.

С учетом вышеизложенного, нами были изучены факторы, которые могли бы обусловливать структурные изменения головного мозга, т. е. факторы «предрасположенности» и «доболезненные стрессовые состояния». Все это, несомненно, необходимо учитывать в последующем как факторы, способствующие формированию органической патологии.

Из анамнеза выяснилось: 100% обследованных имели антенатальную патологию. На патологическое течение пубертата указало 69%(29/42) обследованных. Особое внимание было обращено на то, что значительная часть обследованных еще до призыва в армию имели разнообразные ЧМТ, причем неоднократные – 64,3% (27/42). Возраст получения ЧМТ пришелся на основные критические возрастные периоды: детский (2,5-5 лет) – 14,3% (6/42) и подростковый (12-16 лет) – 30,9% (13/42). В юношеском возрасте (17 лет) ЧМТ имели 19% (8/42). Лечение по поводу ЧМТ проводилось лишь в 14,2% (6/42) случаев: в остром периоде, амбулаторно, одноразово, кратковременно; во всех случаях было прекращено самостоятельно; дальнейшее наблюдение неврологом не проводилось. На момент призыва в армию церебральные проблемы у этих призывников, видимо, были компенсированы. Во время службы в «горячей точке», согласно данным субъективного анамнеза и имеющейся медицинской документации, все обследованные основной группы перенесли сотрясения и ушибы мозга легкой и средней степени тяжести – в соответствии с общепринятой классификацией (III Всесоюзный съезд нейрохирургов, 1982; Гусев Е.И. с соавт.,2000). Необходимо отметить, что это не были огнестрельные ранения. Эти ЧМТ скорее относятся к травмам «тупым предметом» (по Майер-Гроссу В. и Мюллеру М., 1924). У ветеранов современных боевых действий это были травмы, полученные вследствие удара саперной лопаткой, но плашмя; удары при откате артиллерийского орудия; травмы головы, полученные при падении с боевой машины пехоты; удары головой о приборную доску при подрыве танка и боевой машины пехоты (БМП); ушибы головы при падениях во время разрыва гранаты или более мощного снаряда и т.п. В большем проценте случаев – 73,8% (31/42) выяснилось, что момент получения ЧМТ совпадал с контузией, но это не учитывалось при оформлении медицинской документации. Однако уже В. Майер-Гросс (1924) описывал «контузии в результате взрыва гранаты». Его исследование относилось к периоду первой мировой войны. В современных боевых действиях мощность применяемого оружия и разнообразных взрывных устройств значительно превосходит таковую периода первой мировой войны. Поэтому говоря о ЧМТ у комбатантов, необходимо учитывать многофакторность получения ими церебральных травм. Однако в связи с тем, что эти сведения не были зарегистрированы документально, поэтому в статистической обработке во время данного исследования не учитывались.

Преобладание лиц с легкими и средней степени тяжести церебральными травмами среди обследованных совпадает с данными литературы, где говорится о том, что на этапе отдаленных последствий ЧМТ легкие травматические повреждения приводят к развитию аффективных расстройств, а тяжелые – к слабоумию (Голодец Р.Я., 1975; Lipovski Z.J., 1975; Blumer D., Benson D.F., 1975; Gianotti G.,1993).

Согласно данным клинико-анамнестического исследования, все обследованные, которым был поставлен диагноз органическое непсихотическое депрессивное расстройство, перенесли постбоевое посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), «почвой» для которого являлась резидуально-органическая церебральная недостаточность, компенсированная на момент призыва в армию.

Данные анамнеза показали, что после демобилизации из армии все обследованные имели сложности с адаптацией в мирной жизни. Они часто вступали в разнообразные конфликтные ситуации, имели сложности в семейной жизни и на работе, злоупотребляли алкоголем и/или другими ПАВ.

По вариантам течения ПТСР (Волошин В.М., 2006) распределение было следующим: дисфорический вариант – 66,7% (28/42), соматоформный – 28,6% (21/42), тревожный – 45,2% (19/42), апатический вариант отсутствовал.

Клинико-анамнестические данные свидетельствуют, что первые проявления депрессии у комбатантов появились спустя 1-2 года после демобилизации на фоне их социальной дизадаптации и накопления неблагоприятных факторов мирного времени (психогении и соматогении, злоупотребление алкоголем и другими ПАВ, ЧМТ – чаще легкие, полученные зачастую на фоне алкогольного опьянения и/или во время драки).

В ходе исследования изучалась динамика формирования и развития текущего депрессивного эпизода: оценивалась скорость развития депрессии (длительность периода от начальных клинических проявлений депрессии до развернутых), скорость обратного развития и общая продолжительность аффективного приступа. Исследование этих параметров показало, что практически у всех комбатантов имел место продромальный период, средняя длительность которого составила 2±0,5 месяца. При этом на фоне пониженного настроения имелось четыре вида расстройств: психопатоподобные, неврозоподобные, неврологические и соматические. Зачастую эти расстройства сочетались и были достаточно выраженными. Начавшись в продромальном периоде, они сохранялись и в последующем, продолжая маскировать саму депрессию. В соответствии с критериями МКБ-10, понижение настроения первоначально не достигало уровня легкого депрессивного эпизода. Это, наряду с ларвированностью симптоматики, в значительной степени затрудняло своевременное определение начала депрессивного эпизода. В гражданских лечебных учреждениях комбатантам выставляли разнообразные диагнозы: расстройство адаптации разных типов, тревожное расстройство, соматические и неврологические расстройства. Можно сказать, что жалобы комбатантов трактовались врачами в соответствии с их специализацией, поэтому выставляемые диагнозы соответствовали профилю специалиста. В связи с этим адекватного лечения по поводу депрессии не проводилось. Период от появления первых симптомов депрессивного эпизода до постановки диагноза и начала адекватной терапии был длительным и составил в среднем 5±1,5 года. Таким образом, эти расстройства являлись длительно нелеченными, что еще более усугубляло их тяжесть и последствия. Поэтому нами был выделен фактор «длительно нелеченное расстройство».

Клинико-анамнестическое и клинико-психопатологическое исследования (на момент обследования) показали, что имеющиеся у обследованных комбатантов расстройства соответствуют критериям депрессивного эпизода - F32 (по МКБ-10) легкой и умеренной степени – F32.0 и F32.1. Легкая степень тяжести депрессии была диагностирована в 45,2% (19/42) случаев, средняя в – 54,7% (23/42). Это было подтверждено результатами оценки тяжести депрессии по клинической стандартизованной шкале Гамильтона (HDRS): средний показатель составил от 7 до 15 баллов.

Из работ В.А. Гурьевой и В.Я. Гиндикина (1987, 2005), где они рассматривают зависимость аффективных расстройств от органического поражения ЦНС, следует, что в отдаленном периоде ЧМТ может развиваться дисфорическая, ипохондрическая и адинамическая депрессия, а также апатико-абулический синдром (при психоорганическом синдроме). В нашем исследовании была проанализирована структура депрессии, варианты которой несколько отличались от тех, которые наблюдали вышеуказанные авторы.

Синдромальная структура депрессии у комбатантов по своим клиническим проявлениям отличалась от таковой у гражданских лиц и была схожа с вариантами постбоевого ПТСР. Поэтому были выделены следующие варианты депрессии: дисфорический – 66,7% (28/42), соматоформный – 50% (21/42), тревожный – 45,2% (19/42).

Анализ клинической картины депрессивного эпизода показал, что закономерности суточных колебаний интенсивности патологической симптоматики (один из критериев «соматического синдрома» депрессии) соответствовали астеническому типу, т.е. ухудшение настроения и самочувствия чаще фиксировалось к вечеру – 92,8% (39/42).

Явные сезонные (осенне-весенние) обострения наблюдались у 11,9% (5/42) комбатантов. В остальных случаях сезонная закономерность не была выявлена, т.к. вследствие слабой редукции симптоматики и некачественных ремиссий течение скорее напоминало непрерывное, однако полностью таковым не было.

Изучение динамики структуры депрессивных эпизодов показало, что на протяжении заболевания клиника депрессий была устойчивой: в большинстве случаев – 88,1% (37/42) не было выявлено изменений структуры эпизодов (p<0,01). При этом сохранялась ларвированность разнообразной симптоматикой (психопатоподобной, неврозоподобной, невротической и соматоформной). Наличие соматоформной симптоматики в определенной мере подтверждает «витализацию» процесса в отдаленном периоде боевой психической травмы (Литвинцев С.В., 1996).

В связи с тем, что данное исследование проходило в отдаленном периоде после боевых действий, поэтому о некоторых характеристиках депрессии мы могли судить лишь по данным анамнеза. Так, клинико-анамнестическое исследование позволило предположить, что первоначально средняя длительность циклов была непродолжительной, но в последующем течение депрессии становилось все более близким к непрерывному – 88,1% (37/42). При этом редукция симптоматики была незначительной, а ремиссии кратковременными и некачественными.

Изучение факторов, обусловливающих слабую редукцию симптоматики и/или ухудшение состояния в рамках текущего эпизода и провоцирующих рецидивы депрессивных эпизодов у комбатантов, показало, что все они являлись экзогенно-спровоцированными. При этом преобладали психогенно-спровоцированные депрессии – 23,8% (10/42), несколько меньше было алкогольно-спровоцированных- 21,4% (9/42). Необходимо особо отметить, что оба этих типа факторов обнаруживали так называемую «положительную обратную связь», т.е. психогении, с одной стороны, провоцировали депрессию, с другой – в состоянии депрессии больные больше злоупотребляли алкоголем (в качестве «антидепрессанта») и чаще попадали в конфликтные ситуации. Причем, эти конфликты зачастую они сами и провоцировали. Необходимо также обратить внимание на то, что во время конфликтов, которые могли проходить на фоне алкогольного опьянения, комбатанты получали повторные ЧМТ. Такие легкие ЧМТ по типу сотрясения головного мозга получили 42,8% (18/42) обследованных комбатантов. При психогенно-спровоцированных депрессиях выявлялась аутохтонность: психогения являлась пусковым фактором депрессии, но после того как психотравмирующий фактор прекращал звучать, депрессия сохранялась. Это свидетельствует о некоторой «эндогенизации» процесса в периоде отдаленных последствий боевой психической травмы, подтверждая теорию С.В. Литвинцева (1996).

В 16,7% (7/42) случаев имели место соматогенно-спровоцированные депрессивные эпизоды. Выявленные соматические заболевания относились, к так называемым, психосоматическим (язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, ишемическая болезнь сердца, бронхиальная астма).

Из относительно стойких психических нарушений были выявлены следующие: эмоциональная лабильность, волевые нарушения, недостаточность памяти и внимания. Эти нарушения исследовались клинико-анамнестическим и клинико-психопатологическим методами во время редукции депрессивного эпизода и в межприступный период.

Исследование показало, что у большинства обследованных эмоциональная лабильность появлялась без видимых причин, проявляясь быстрой и довольно частой сменой полярности эмоций – 90,4% (38/42). При этом имели место колебания аффективного тонуса от субдепрессивного до нормотимического уровня. На уровне субдепрессии четко проявлялся дистимический оттенок, порой доходящий до дисфорического. Особо следует отметить, что эти процессы наблюдались в период недостаточно качественной редукции депрессивного эпизода, протекали на фоне церебрастенической симптоматики, оставаясь достаточно выраженными в межприступном периоде. Психогении, алкоголизация и соматогении всегда выступали в качестве фактора, усиливающего данные проявления, что, видимо, можно объяснить декомпенсацией церебрастении. Тенденций к эйфории выявлено не было.

Известно, что одной из важных составляющих депрессии в период острого приступа являются волевые нарушения (гипобулия) по типу снижения уровня побуждений, потери интереса к окружающему. Наше исследование показало, что в межприступном периоде у большинства обследованных комбатантов явления гипобулии становились менее выраженными, но в большинстве случаев не исчезали полностью. Остаточная симптоматика при этом не достигала уровня сформированного апато-абулического синдрома. Однако большинство обследованных – 88,1% (37/42) все-таки предъявляли жалобы на повышенную утомляемость и снижение общего тонуса, чего они не отмечали у себя на доболезненном этапе.

Жалобы на проблемы памяти и внимания в виде некоторого затруднения запоминания и воспроизведения имен, чисел и т.п. предъявляли 66,7% (28/42) обследованных основной группы. Объективно (проба на запоминание 10 слов, изложение анамнеза и т.п.) при этом было выявлено не снижение этих функций, а их недостаточность. Интеллектуальное снижение ни у кого из обследованных диагностировано не было.

Особо необходимо отметить, что при рецидивах депрессии, как и на этапе их формирования, имела место значительная маскированность пониженного фона настроения другими расстройствами – в большинстве случаев психопатоподобными и неврозоподобными.

ЭЭГ-исследование выявило преобладание легких или умеренных диффузных изменений биоэлектрической активности головного мозга без межполушарной асимметрии и локальных знаков. Это подтверждает наличие заинтересованности мезодиэнцефальных структур (Трошин В.М., 1984; Жирмунская Е.А., 1991). Также, видимо, можно говорить, что в патогенезе формирования органических непсихотических депрессивных расстройств периода отдаленных последствий боевой психической травмы с учетом ЧМТ легкой и средней степени тяжести, имеет место доминирование общемозговых процессов над локальными.

При неврологическом обследовании были выявлены диффузные или незначительные органические изменения в виде разнообразных парестезий, малозаметного опущения уголка рта, девиации языка, асимметрии при оскале зубов, явлений некоторой неустойчивости в позе Ромберга, неточности при выполнении пальценосовых проб. Также были выявлены нарушения функции вегетативной нервной системы: расстройство терморегуляции, брадикардия/тахикардия, преходящие изменения артериального давления, расстройства ритма сон-бодрствование, явления гипергидроза.

Выводы.

1. Патология, выявленная у комбатантов в периоде отдаленных последствий боевой психической травмы, не укладывается в критерии F62.0 (хроническое изменение личности после перенесенной катастрофы), поэтому целесообразно выделение группы органических непсихотических эмоционально-личностных расстройств, так как у них имеют место органические симптомы.

2. Под влиянием неблагоприятных факторов мирного времени (психогении, соматогении, злоупотребление алкоголем и/или другими ПАВ, повторные ЧМТ – легкие, но неоднократные) функциональные расстройства при ПТСР переходят в органические, что расширяет концепцию ПТСР.

3. В группе органических непсихотических эмоционально-личностных расстройств значимое место занимают органические непсихотические депрессивные расстройства (F06.36), которые появляются спустя несколько лет после демобилизации из армии; протекают на фоне маскированности психопатоподобными, неврозоподобными, неврологическими и соматическими расстройствами. Эта маскированность обусловливает их неправильную трактовку специалистами и отсутствие длительное время адекватного лечения.

4 Органические непсихотические депрессивные расстройства у комбатантов соответствуют критериям депрессивного эпизода (F 06.36 по МКБ-10) легкой и умеренной степени тяжести, что подтверждается результатами оценки тяжести депрессии по клинической стандартизованной шкале Гамильтона (HDRS), при среднем показателе от 7 до 15 баллов.

4.1. Синдромальная структура органической непсихотической (посттравматической) депрессии у комбатантов отличается от таковой у гражданских лиц и схожа с вариантами постбоевого ПТСР; при этом выделены следующие варианты депрессии: дисфорический, соматоформный и тревожный.

4.2. Первоначально непродолжительные эпизоды депрессии в последующем начинают приближаться к непрерывным за счет слабовыраженной редукции депрессивной симптоматики и некачественных ремиссий, которые являются экзогенно-спровоцированными (психогенная и алкогольная спровоцированность имеют «положительную обратную связь»; при психогенно-спровоцированных депрессиях выявляется аутохтонность; соматогенная спровоцированность относится к группе психосоматических заболеваний).

5. Из относительно стойких психических нарушений при органических непсихотических депрессивных расстройствах формируются эмоциональная лабильность, волевые нарушения, недостаточность памяти и внимания, которые диагностируются при редукции симптоматики и в межприступный период.

5.1. Эмоциональная лабильность проявляется колебаниями аффективного тонуса от субдепрессивного до нормотимического уровня; при этом на уровне субдепрессии имеет место дистимический оттенок, порой доходящий до дисфорического; эти процессы наблюдаются в период недостаточно качественной редукции депрессивного эпизода, протекают на фоне церебрастенической симптоматики, оставаясь достаточно выраженными в межприступном периоде. Психогении, алкоголизация и соматогении являются факторами, усиливающими данные проявления, что обусловлено декомпенсацией церебрастении.

5.2. Волевые нарушения в межприступном периоде у комбатантов соответствуют гипобулии, но не исчезают полностью; остаточная симптоматика при этом не достигает уровня сформированного апато-абулического синдрома.

5.3. Нарушения памяти и внимания проявляются не снижением этих функций, а их недостаточностью. Интеллектуальное снижение у обследованных комбатантов диагностировано не было.

6. При рецидивах депрессии, как и на этапе их формирования, имеет место значительная маскированность пониженного фона настроения другими расстройствами – в большинстве случаев психопатоподобными и неврозоподобными.

7. Органический характер непсихотических депрессивных расстройств у комбатантов подтвержден ЭЭГ-исследованием.

7.1. Преобладают легких или умеренные диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга без межполушарной асимметрии и локальных знаков, что подтверждает наличие заинтересованности мезодиэнцефальных структур.

7.2. В патогенезе формирования органических непсихотических депрессивных расстройств периода отдаленных последствий боевой психической травмы с учетом ЧМТ легкой и средней степени тяжести, имеет место доминирование общемозговых процессов над локальными.

8. Органический характер непсихотических депрессивных расстройств у комбатантов подтвержден неврологическим обследованием.

8.1 . При неврологическом обследовании выявлены диффузные и незначительные органические изменения.

8.2 Выявлены нарушения функции вегетативной нервной системы (расстройство терморегуляции, брадикардия/тахикардия, преходящие изменения артериального давления, расстройства ритма сон-бодрствование, явления гипергидроза).

9. Органические непсихотические депрессивные расстройства у комбатантов обусловливают их дезадаптацию в мирное время, что диктует необходимость обеспечения участников современных боевых действий психолого-психиатрической помощью как в период сразу после выполнения воинского долга, так и в отдаленном периоде.