к.м.н., доцент Скрябина В.В., Устюжанина Н.В.

Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера, Россия

ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЙ ПРОЦЕССА ИНВОЛЮЦИИ МАТКИ В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

Введение. Наиболее распространенной формой из всех послеродовых гнойно-септических осложнений (ГСО) является эндометрит, на долю которого приходится более 40% в структуре всех послеродовых заболеваний. Многие исследователи отмечают связь между послеродовым эндомeтритoм и субинволюциeй матки, однако до сих пор остается спорным значение субинволюции матки в развитии ГСО. Но известно, что адекватная инволюция матки препятствует формированию воспалительных процессов. Поэтому, рaнняя диaгнoстикa cубинвoлюции матки и ee лeчeниe является неотъемлемой частью профилактики ГСО у родильниц.

Цель исследования. Повысить эффективность диагностики субинволюции матки в послеродовом периоде.

Материалы и методы. Под наблюдением находились111 пациенток Перинатального центра ГБУЗ Пермского края «Ордена «Знак Почета» Пермская краевая клиническая больница» после срочных самопроизвольных родов. На основании алгоритма прогнозирования послеродовых инфекционных осложнений, предложенного проф. М.С. Селиховой, были сформированы 3 группы наблюдения: I группа - 32 родильницы (28,82 % ) с высоким риском; II группа - 44 (39,64 %) женщины со средним риском; III группа - 35 женщин (31,53 %) с низким риском развития послеродовых ГСО. Нами разработан «Способ диагностики субинволюции матки», основанный на динамическом УЗ-измерении переднезаднего размера тела и полости матки и определении коэффициента инволюции матки (патент на изобретение № 2431445 от 12.04.2011). Используя УЗИ, мы определяли все параметры матки. А далее по формуле вычисляли коэффициент инволюции матки: Кин = (А – В)/(а – b), где А – переднезадний размер тела матки через 2 часа и а – на 3-е сутки после родов; В – величина срединного маточного эха через 2 часа и b – на 3-е сутки после родов. Значение Кин равное или более 1,3 соответствуют физиологическим, а менее 1,3 – замедленным темпам инволюции матки.

Результаты исследования. УЗИ органов малого таза проводили всем обследованным родильницам через 2 часа после родов (после прекращения внутривенного введения окситоцина) и на 3 сутки послеродового периода. На основании динамической УЗ-оценки размеров матки выявлено (табл. 1), что у родильниц III группы объем матки к 3 суткам сокращается на 23,60±4,4%, что достоверно больше по сравнению с родильницами I и II групп (13,4±5,5 и 6,1±6,6% соответственно). Объем матки рассчитывали по формуле А.Н. Стрижакова, 2000. Имеются достоверные отличия в динамике изменения переднезаднего размера тела и полости матки у родильниц I группы, при этом длина и ширина тела матки не имеют статистически достоверных различий между группами. Исходя из этого, можно сделать вывод, что одним из УЗ-маркеров субинволюции матки является замедленная динамика уменьшения всех ее размеров и отрицательная динамика переднезаднего размера тела матки. На основании этого был разработан способ диагностики субинволюции матки в послеродовом периоде.

Таблица 1

Сравнение эхографических показателей матки в послеродовом периоде

в зависимости от степени риска развития послеродовых ГСО

Показатель	I группа n = 32		II группа n = 44		III группа n = 35
	1 сутки	3 сутки	1 сутки	3 сутки	1 сутки	3 сутки
Длина тела, мм	135,4±1,9	121,7±2,3	134,1±2,3	118,6±1,8	136,7±3,1	121,1±2,3
Передне-задний размер тела, мм	87,1±2,7 *	77,9 ± 2,2 **	77,3±1,9	74,5±1,9	80,8±3,3	70,0±2,0
Ширина тела, мм	104,3±2,3	102,6±1,9	107,6±2,6	99,8±1,6	113,9±3,5	107,9±2,0
М-эхо, мм	12,18±1,40 *, **	9,8 ±0,66 *,**	8,49 ± 0,70	7,90±0,55	6,7±1,0	6,9±0,4
Объем матки (по формуле Стрижакова А.Н.), мм³	594539,4 ±42805,3	489553 ± 38664,4	551595,1± 40175,22	471685,3 ± 31460,4	612230,42 ± 56206,47	441272,16 ± 42430,25
Изменение объема матки, %	– 13,4 ± 5,5 **		– 6,1 ± 6,6 ***		– 23,60 ± 4,4
Коэффициент инволюции матки	1,12 ± 0,05 **		1,02 ± 0,04 ***		1,22 ± 0,06

Примечание. * - статистически достоверные (p < 0,05) различия между I и II группами; ** - статистически достоверные (p < 0,05) различия между I и III группами; *** - статистически достоверные (p < 0,05) различия между II и III группами.

Величина срединного М-эха была статистически достоверно больше у родильниц I группы, что можно расценивать, возможно, как более выраженный отек эндометрия, сохраняющийся к 3 суткам послеродового периода. Вычисленный по предложенному способу Кин показал замедленную инволюцию матки у 22 человек - 68,75 % обследованных в I, у 31 – 70,45% - во II и у 13- 37,14% - в III группе (p < 0,05 для показателей в III группе относительно I и II).

Пальпаторная оценка размеров матки – наиболее частый способ анализа адекватности ее инволютивных процессов – была информативна всего в 42,42%. Другие объективные симптомы нарушения инволюции матки (исчезновение кровянистых выделений, нарушение формирования шейки матки) проявлялись достаточно поздно (к 4–5 суткам), что не позволяет считать клиническую оценку инволютивных изменений матки в этом периоде достаточно достоверной. Для оценки возможности клинического использования предложенного способа диагностики субинволюции матки мы сопоставили количественные характеристики Кин с процентным уменьшением объема матки к 3-м суткам послеродового периода, рассчитаным по формуле А.Н. Стрижакова и соавт., 2000. Анализ коэффициента корреляции между этими двумя показателями выявил сильную степень обратной связи (r = -0,73, p<0,001). Чувствительность данного способа составила 95,45%, специфичность – 77,77%, прогностическая значимость положительного результата – 86,30%, прогностическая значимость отрицательного результата – 7,89%. Следовательно, предложенный способ оценки инволютивных процессов матки в послеродовом периоде является высокочувствительным и специфичным, и не требует дополнительных диагностических исследований.

После родов в 6 случаях – 5,41% выявлены классические клинические симптомы послеродового эндометрита. При заключительном анализе всех полученных результатов обследования еще у 6 пациенток отметили наличие признаков эндометрита. У 5 – по результатам бактериологического исследования, проведенного при аспирации содержимого полости матки у родильниц с гемато- и лохиометрами. В этих случаях обсемененность материала микроорганизмами была от 1×10⁴ до 1×10⁷ КОЕ/мл. Еще в одном случае признаки эндометрита были описаны при гистологическом исследовании тканей эндометрия, так же полученных при инструментальном опорожнении полости матки.

Анализ влияния традиционно анализируемых факторов риска на развитие послеродового эндометрита показал, что значимыми оказались ручное обследование полости матки (ОР 12,15, 95% ДИ 7,89 – 20,66) и неспецифический вульвовагинит в анамнезе (ОР 4,64, 95% ДИ 3,03 – 7,66). Попытка использования для прогнозирования послеродовых ГСО интегративной балльной системы оценки рисков М.С. Селиховой (2008 г.) у пациенток перинатального центра показала достаточно высокую ее прогностическую ценность (ОР 4,26, 96% ДИ 3,06 – 7,29).

Выводы. Для повышения эффективности ультразвуковой диагностики у родильниц, имеющих высокую и среднюю степень риска развития ГСО обосновано определять коэффициент инволюции матки, который на 3 сутки после родов позволяет выявлять нарушения инволютивных процессов. Этот метод имеет высокую чувствительность (95,0%) и специфичность (77,7%). Одновременный учет данных балльной оценки рисков развития послеродовых гнойно-септических осложнений (проф. М.С. Селихова, 2008 г.) и ультросонографии на 20 – 30% повышает эффективность диагностики любых форм послеродового эндометрита.