д.м.н. Оконенко Т.И., Агаева А., д.м.н. Прошина Л.Г.,

к.м.н. Костыркина В.В.

Новгородский государственный университет имени Ярослава Мудрого, Россия

Анализ местной терапии гнойных заболеваний мягких тканей.

Лечение больных с гнойными заболеваниями мягких тканей является актуальной задачей медицины. Количество больных с острыми гнойными заболеваниями мягких тканей достигает 30-35% среди всех хирургических больных[6].

В своем развитии раневой процесс проходит три фазы:

первая фаза (гнойно-некротическая) характеризуется наличием некротических тканей и гнойного содержимого в ране. В фазе грануляции происходит очищение раны от гнойно-некротического содержимого. В третьей фазе эпителизируется раневая поверхность и формируется рубец [4].

Целью нашей работы явилось изучение широты ассортимента мазей для лечения инфицированных ран мягких тканей назначаемых врачами поликлиник, и имеющихся в продажах в аптечных сетях Новгородской области.

Проанализированы случайным образом выбранные 50 амбулаторных карт пациентов, находившихся на амбулаторном лечении с диагнозом инфицированная рана той или иной локализации в одной из поликлиник Великого Новгорода. Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) все эти повреждения были отнесены в раздел L08.8 Другие уточненные местные инфекции кожи и подкожной клетчатки.

Средний возраст обратившихся был 57 ±15 лет. Самый молодой больной был в возрасте 28 лет, самый старший – 92 года. Среди них мужчин было 18 человек, женщин – 32. Средние сроки лечения составили 23 ±14 дней. Минимальное количество дней лечения - 5 дней, максимальное – 70.

Выяснялся ассортимент мазей для местной терапии раневого процесса и наличие их в аптеках. С этой целью опрошено 10 фармацевтических специалистов различных аптечных сетей Новгородской области

Любую рану считают загрязненной или условно-загрязненной. Поэтому начинают местную терапию мазями с противомикробным действием.

Существует большой ассортимент мазей на жировой и гидрофильной основе для использования на первом этапе раневого процесса.

Недостатками мазей на жировой основе являются: плохое высвобождение лекарственной субстанции, нарушение оттока раневого содержимого и герметизация раны (ируксол, спасатель и др.), а также то, что в силу слабой диффузии препаратов из жировой основы, концентрация антимикробного компонента в тканях раны мала.

Мази на гидрофильной основе (аргосульфан, дермазин, солкосерил, бетадин, левомеколь, левосин) создают осмотическое равновесие между препаратом и поврежденной тканью, что предотвращает обезвоживание тканей раны; обеспечивает хорошее высвобождение активных компонентов из основы и их глубокое проникновение в ткани.

В настоящее время в клинической практике для лечения гнойных ран в I фазе раневого процесса чаще используют мази на полиэтиленоксидной основе, которые активно связывают воспалительный экссудат, отдавая его в повязку, а также имеют широкий спектр антимикробной активности. Эффективность этих ЛС в силу однотипности мазевой основы практически равноценна для всех мазей.

К мазям на полиэтиленоксидной основе относятся: левосин, левомеколь, диоксидиновая мазь, диоксиколь, повидон-йод, бетадин, метрокаин, стрептонитол, 0,5% мазь хинифурила, 10% мазь мафенида ацетата. В состав некоторых из этих мазей введен тримекаин с целью обезболивающего эффекта и метилурацил, обладающий анаболической активностью.

ЛС местного применения одновременно воздействуют на разные звенья раневого процесса (например, мазь левомеколь обладает противомикробным, противовоспалительным, обезболивающим, ранозаживляющим, гиперосмолярным эффектом).

Наверное, поэтому, в качестве препарата первого выбора для местного лечения врачом-хирургом поликлиники в 80% случаях был назначен левомеколь. Кроме всего, стоимость этого препарата в аптеке невысока, что является немаловажным фактором в практике амбулаторного хирурга.

6% больным местная терапия проводилась мазью повидон-йод, 6% пациентов при лечении поверхностных ожоговых ран использовали олазоль, 7% пациентов применяли повязки с хлоргексидином и в 1% – мазь Вишневского.

Обращает на себя внимание тот факт, что ассортимент препаратов, используемых для местного лечения (в том числе и мазей) очень узок и его сложно назвать оптимальным. Доказано, что при лечении ран у пациентов на фоне сахарного диабета кремами дермазин, аргосульфан нагноение ран встречалось на 15-19% реже, чем у пациентов, раны которых лечили повязками с мазью левосин. Период очищения ран от омертвевших тканей при использовании серебросодержащих кремов происходило быстрее на 7-11 суток, чем при использовании мази левосин и хлоргексидина [2]. Мазь Вишневского, гентамициновая мазь не обладают необходимой антимикробной активностью, т.к. изменился спектр возбудителей, вызывающих нагноение ран. Кроме того, они не обеспечивают обезболивающего, осмотического, противоотечного эффекта [3].

При анализе амбулаторных карт пациентов выявлено, что по мере очищения раны от гноя, т. перехода раневого процесса во вторую и третью стадию, ни в одном случае не было коррекции терапии, хотя известно, что во второй стадии рекомендуют такие мази как бетадин, аргосульфан, вулнузан, стрептонитол, метилдиоксилин, 5% или 10% биопин. Способы лечения гнойных ран в III фазе совпадают со способами лечения гнойных ран в фазе регенерации (II фаза раневого процесса) [1,5].

Обращает на себя внимание факт, что лечение проводилось без учета возраста больного, а, следовательно, и реактивности организма. При затяжном течении гнойного и гнойно-некротического процесса всего у 5 пациентов назначалось общее лечение (антибиотик ципрофлоксацин per os).

Вероятно, этим фактом объясняются длительные сроки лечения пациентов.

Нами также был изучен ассортимент мазей в различных аптечных сетях Новгородской области.

При опросе фармацевтических специалистов аптек выяснилось, что в продаже есть большой ассортимент мазей (аргосульфан, бетадин, повидон-йод, дермазин, мирамистин, бактробан, гентамицин, стрептоцидовая и синтомициновая мази, левомеколь, левосин, спасатель, метилурацил, вулнузан, прополисная мазь, актовегин, бепантен). Многие из этих препаратов по цене сравнимы с левомеколем. Не оказалось в наличии таких мазей как диоксиколь, ируксол, стрептонитол, метилдиоксилин, метрокаин, мафенид ацетат. Со слов аптечных работников эти мази, как минимум, в течение последних двух лет не заказываются, т.к. на них нет спроса.

Несмотря на широкий ассортимент ЛС для местного лечения раневого процесса и наличие мазей в аптечной сети, в амбулаторной практике врачами-хирургами назначается очень небольшое количество наименований этих препаратов. Основные причины длительных сроков лечения пациентов с гнойными ранами различной локализации обусловливаются недооценкой патофизиологических особенностей течения раневого процесса, реактивности организма, и, вероятно, недооценкой глубины гнойного процесса, что также снижает эффективность лечения. Поэтому, представляется необходимым проведение клинических врачебных конференций, где освещаются подобные вопросы. Целесообразным является присутствие на них фармацевтических работников, которые могут ознакомить врачей с ассортиментом мазей, наличием их в аптеках.

ЛИТЕРАТУРА

1. Багирова В.Л., Демина Н.Б., Кулиниченко Н.А. Мази. Современный взгляд на лекарственную форму // Фармация. - 2002. - № 2. - С.24-26.

2. Барташевич Е.В. Обоснование мероприятий повышения эффективности технологий хирургического лечения гнойно-некротических форм синдрома диабетической стопы: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Великий Новгород, 2010. – 24 с.

3. Блатун Л. А., Жуков А.О., Амирсланов Ю.А. и др. Клинико-лабораторное изучение разных лекарственных форм банеоцина при лечении раневой инфекции // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. — 2009 — № 9 — 10. — С. 59 - 65.

4. Бутко Я.А. Фармакокоррекция раневого процесса // Провiзор. – 2007. – № 15. – С. 26-32.

5. Хирургические инфекции кожи и мягких тканей. Российские национальные рекомендации. / Руководство под редакцией В.С. Савельева. М. – 2009. – 89 с.

6. Pulgar S., Mehra M., Quintana A. et al. The epidemiology of hospitalised cases of skin and soft tissue infection in Europe. // 18th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. Barcelona. Spain. – 2008. – Abstr. – P. 821.