Медицина/ 7. Клиническая медицина

Захарченко В.А., Зубко Е.Ф., Говоруха И.С., Бунина Н.А., Беридзе Д.В.

РЕГУЛЯЦИЯ СВЁРТЫВАЮЩЕЙ СИСТЕМЫ КРОВИ ВО ВРЕМЯ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

Адекватная гипокоагуляция крови является одним из основных условий успешного проведения искусственного кровообращения (ИК) у кардиохирургических больных. До настоящего времени лучшим препаратом, предупреждающим свёртывание крови во время перфузии, является гепарин, который не только обладает уникальной антикоагуляционной активностью, отсутствием токсичности и кумуляции, но и легко нейтрализуется после ИК доступным антидотом немедленного действия – протамина сульфатом. Активность гепарина оценивают биологическими методами по способности тормозить свертывание крови и выражают в единицах действия (ЕД). Под одной ЕД подразумевается минимальное количество гепарина, которое после добавления к 1 мл цитратной рекальцифицированной овечьей плазмы задерживает свёртывание на 1 час. Общепринято, что 1 мг гепарина соответствует 100 ЕД, хотя в зависимости от способа приготовления и чистоты препарата, активность может варьировать от 60 до 180 ЕД. При операциях, с ИК используют гепарин различных фирм, получаемый из мукозы толстого кишечника свиней, который стандартизируют в международных единицах (I.E). Гепарин, полученный из лёгких крупного рогатого скота, стандартизирован в US-единицах. Гепарин обладает широким спектром действия на систему свёртывания крови, предупреждая образование тромбопластина, тромбина, воздействуя также и на фибринолитический процесс. Основной механизм антикоагуляционного действия гепарина заключается в образовании комплекса антитромбин Ш-гепарин. Связывая антитромбин III (АТ-III), он вызывает конформационные изменения белка, ускоряя (медленно протекающую в нормальных условиях) инактивацию тромбина. Гепарин осуществляет активизацию реакции нейтрализации тромбина АТ HI; - облегчает и способствует протеолитическому воздействию тромбина на АТ III. Образованные с АТ-III и АТ-III-тромбином комплексы обладают не только антикоагулянтным действием, но и способностью лизировать нестабилизированный фибрин.В настоящее время для оценки уровня гепаринизации крови используют методы, которые в основном можно разделить на два вида: тесты, выявляющие антикоагулянтный эффект гепарина, и тесты, измеряющие количество гепарина в плазме или крови. К методам, контролирующим уровень гепаринизации при операциях с ИК, предъявляются особые требования:

*необходимость выполнения теста в операционной;

*простота, быстрота и хорошая воспроизводимость;

*минимальное количество крови, а не плазмы (чтобы исключить центрифугирование и удлинение времени анализа);

*стабильность реактивов;

*простота эксплуатации и надежность работы прибора.

Эти требования наиболее четко соответствуют методу определения времени активированного свёртывания крови (ВАС) “activated clotting time ACT”. Сопоставление взаимоотношений ВАС с другими методами контроля показало его достоверную связь с протромбиновым индексом, титрованием крови протамина сульфатом, определением количества гепарина с помощью хромогенных субстанций и АЧТВ. Данное обстоятельство свидетельствует, что, во-первых, любой из этих методов может быть использован для контроля уровня гепаринизации крови при ИК, а во-вторых, (наряду с тестами прямого контроля количества гепарина) ВАС с достаточной для практических целей четкостью, также отражает концентрацию гепарина в крови. Кроме того, к преимуществам определения именно ВАС можно отнести то, что (в отличие от других методов) с его помощью легко рассчитать дополнительную дозу, необходимую для оптимальной гепаринизации крови и быстро определить количество протамина сульфата для нейтрализации гепарина. Необходимо помнить также, что нельзя ставить знак равенства между концентрацией гепарина в крови и его антикоагулянтной активностью. Так, например, у больных со значительно сниженным уровнем АТ III нормальная концентрация гепарина во время перфузии не является гарантией адекватной стабилизации крови. Принцип метода состоит в активизации процесса свёртывания вследствие контакта крови с диатомной (инфузорной или силиконовой) землей. При этом происходит максимальная активизация фактора XII. Основным преимуществом определения ВАС является то, что данный метод позволяет выявлять индивидуальную чувствительность больных к гепарину.

При соблюдении необходимых требований метод определения ВАС на приборе “Hemochron” достаточно точен, коэффициент вариабельности не превышает 4% при нормальной свёртываемости и 9% - при измерении ВАС во время ИК (480-600с).

При нормальном ответе организма на введение гепарина контроль величины ВАС проводится через каждые 30 мин. перфузии, если же ИК проводят на фоне гипотермии (Т менее 28⁰С), то измерение ВАС можно проводить реже – через 60 мин. Последнее объясняется изменением фармакокинетики гепарина при охлаждении, когда наблюдается выраженное снижение его метаболизма (период полураспада в 2 раза длиннее) и скорости выведения (константа элиминации в 3 раза ниже), по отношению к периоду согревания. Снижение ВАС при охлаждении обычно не превышает 30-40 с., тогда как во время согревания оно составляет от 120 до 130 с., что требует более частого контроля за данным показателем в этот период.

Необходимо помнить, что при гематокрите менее 26% (т.е. гемодилюции 35%) разведение крови оказывает непосредственное влияние на величину ВАС, “искусственно” увеличивая её на 90-110 с. В этих условиях следует более часто контролировать уровень ВАС, не допуская его снижения менее 400 с.