Докт.мед.наук, проф. Черенков В.Г., Тверезовский С.А

Институт медицинского образования НовГУ, областной клинический онкологический диспансер, г. Великий Новгород.

Малоинвазивный метод диагностики и лечения малых опухолевых заболеваний молочной железы

Высокочувствительный мамографический скрининг (МС) женщин позволяет выявлять самые разные фазы опухоли, вплоть до саrcinoma in situ, излечимые хирургическим органосохраняющим вмешательством или радикальным удалением молочной железы [3].

Методами диагностики, позволяющими определить тип опухоли в молочной железе до операции, является тонкоигольная и трепанобиопсия. Ценность этих методов зависит от многих факторов, среди которых главными являются: ложноотрицательные или ложноположительные морфологические заключения, получение образца ткани из соседнего с опухолью тканей, получение деформированного или малого по объему образца опухолевой ткани.- до 10-20%. При массовом скрининге возникает потребность морфологической верификации опухолевидных образований неясного генеза широкому кругу лиц путем секторальной резекции или лампэктомии.

Компанией «АВАмедика» при участии компаний SenoRx и Ultrasonix разработан аппарат для малоинвазивного удаления «малых» опухолей молочной путем проведения троакара через патологический процесс, создания вакуума, всасывания и фрагментарного отсечения тканей [1]. По нашему убеждению, такая манипуляция ведет к нарушению принципов абластики и антибластики. Биологический материал при сильном вакуумном разряжении загрязняет всю дорогостоящую систему одноразового использования.

Для малых очаговых образований молочной железы неясного генеза нами разработано устройство для криолампзктомии,

Целью настоящего исследования является оценка эффективности криолампэктомии в сравнении с другими методами биопсий не пальпируемых опухолевых образований молочной железы

Материал и методы.

Нами изучено 32 240 маммографических обследований женщин. У 7941 (26,25% ± 4,3%) при МГ выявлены узловые образования неясного генеза и процессы с высоким риском возможной малигнизации, которые подвергнуты (тонкоигольной пункционной биопсии и/или трепанобиопсии под контролем УЗИ), в т.ч. 3907 непальпируемые при наличии атипических и пролиферативных изменений подвергнуты секторальной резекции, лампэктомии или криолампэктомии (криобиопсия) со срочным гистологическим исследованием.

Сравнительный анализ данных применения различных вариантов инструментальной биопсии не пальпируемых образований представлен в таблице1. Наиболее распространенным методом, позволяющим верифицировать природу процесса является ТИАБ, выполняемая под контролем УЗИ. Однако результаты цитологического исследования не позволяет судить о всем патологическом процессе. Неслучайно, показатели чувствительности этого метода составили -79,4%, специфичности -87,5%, а точности диагностики оказались самыми низкими. При узловых образованиях более 1см точность диагностики повышается.

С помощью пистолета фирмы BARD удается получить материал для гистологического исследования и повысить точность диагностики до 90,6%.

К таким методам относят и биопсию со вспомогательным вакуумом (последний был представлен нам для апробации), при которых точность диагностики повышается чуть выше 90,9%.

Учитывая недостатки методов и возрастающую необходимость выполнения секторальных резекций для удаления всего патологического очага, нами разработаны устройство и способ, позволяющие цельно удалять патологический очаг (патент № 2394521 от 20 июля 2010 г., устройство изготовлено медицинской производственной фирмой «ППП, г.Казань).

Под контролем УЗИ определяли на коже проекцию патологического очага и глубину его залегания. Выполняли разрез кожи молочной железы длиной

Таблица 1. Сравнительная оценка эффективности разных видов биопсии молочной железы при непальпируемых очаговых образованиях

Показатель	Виды биопсий
	ТИАБ с УЗИК		Трепан-биопсия > 1cм	Вакуум-наябиопсия	Крио- биопсия	Cекто- ральная
	< 1 cм	> 1см
Общее число ОО МЖ	932	2975	35	11	43	3750
ИП	69	78	27	7	2	41
ИО	843	2881	5	3	41	3708
ЛО	18	13	3	1	0	1
ЛП	2	3	0	0	0	0
Чувствительность(%)	79,3	85,7	90,0	87,5	100,0	100,0
Специфичность(%)	99,7	99,8	100,0	100,0	100,0	97,6

Примечание: ТАБ-тонкоигольная саспирационная биопсия; УЗИК- УЗИ контроль; ИП- истинноположительный; ИО – истинноотрицательный; ЛО-ложноотрицательный; ЛП-ложноположительный.

15-20 мм под общим анестезиологическим пособием. Края раны расширяли крючками, в рану вводили криозонд, выступающий из цилиндрической неэлектропроводной бранши, вводили криозонд до глубины залегания очагового образования. Затем включали аппарат «ERBE kryo 6», позволяющий в течение 1 мин обеспечить отрицительную температуру до минус 100-130 º С. Тупоконечный конец последнего плотно прижимали к ткани над очагом, замораживали до температуры, превращающей его в «ледяной шарик» и прочно фиксирующий патологический очаг. С помощью рукоятки, связанной с верхней браншей втягивали криогенный зонд в трубчатую браншу, а остроконечным краем дугообразных коагуляторов с помощью «курка» отсекали столбик тканей ниже замороженного патологического очага с использованием аппарата «Surgitron». Манипуляцию заканчивали наложением косметического шва. В случае «Са in situ» или минимального рака оценивали чистоту краев отсечения и стадию заболевания. В зависимости от стадии и гистотипа опухоли определяли дальнейший план лечения (увеличивали объем вмешательства в сочетании с лучевой терапией и/или с адъювантной полихимиотерапией).

В клинической практике применение криоаппарата использовано у 43 пациенток с узловыми мастопатиями, опухолями неясного генеза (при цитологическом исследовании материала, полученного ТИАБ были обнаружены клетки с пролиферацией разной степени) до 1,5 см с максимальным диаметром, в том числе в 8 случаях при сгруппированных микрокальцинатах. Во всех случаях опухолевидные образования удалось удалить полностью. В 2 наблюдениях (4,8±1,3%) при срочном гистологическом исследовании установлены РМЖ с максимальной величиной 0,7 см и в другом «Са in situ». В первом случае объем операции расширен до радикальной резекции, во втором случае удаленный участок был достаточным после удаления его криомаммотом.

Лишь в 1 наблюдении (2,4±1,2%) несколько кальцинатов, находящихся в стороне от основной группы на расстоянии 3 см остались не удаленными, что подтверждено контрольной маммографией. Однако в удалении их не было необходимости, т.к. при срочном гистологическом исследовании элементов малигнизации в удаленном материале не обнаружено.

Таким образом, криолампэктомия под контролем УЗИ позволяет проводить высокоточную диагностику и удаление очаговых заболеваний молочной железы, что значительно превосходит вакуумную биопсию, не нарушая принципов абластики и антибластики.. Для удаления опухолей более 1,5 см требуется изготовление криомаммотомов соответствующих размеров.

Литература

1. Васильев О.В. Малоинвазивная диагностика и лечение заболеваний молочной железы – своевременно и быстро (АВАмедика). Вместе против рака, 2008, № 1, с.18-19.

2. Патент на избретение № 2394521 от 20 июля 2010 г «Способ малоинвазивного удаления опухолевых заболеваний молочной железы и устройство для его осуществления». Авторы: Черенков В.Г., Иванченко В.В., Тверезовский С.А. и др.

3. Семиглазов В.Ф., Семиглазов В.В., Клецель А.Е. Неинвазивные и инвазивные опухоли молочной железы. Санкт-Петербург,2006, 347 с.