Влияние регионарной лимфатической антибиотикотерапии и иммунокоррекции на показатели функционального состояния почек при хроническом пиелонефрите у детей

Н.И.Ахмеджанова, Х.М.Маматкулов, Д.Х.Маматкулова

Самаркандский Государственный Медицинский институт

Целью работы была попытка оценить влияние региональной лимфатической антибиотикотерапии (РЛАТ) и иммунокорригирующей терапии полиоксидонием на некоторые показатели функционального состояния почек при хроническом вторичном необструктивном пиелонефрите (ХВНПН). Проведено обследование 60 детей, больных ХВНПН, в возрасте от 4 до 14 лет. Больные были разделены на 3 группы в зависимости от метода лечения. Сравнительная оценка результатов исследования функционального состояния почек, проведённых после лечения, у детей с ХВНПН в зависимости от способа лечения показала меньшую эффективность общепринятой терапии по сравнению с РЛАТ, где отмечались положительные сдвиги в функциональном состоянии почек больных. Вместе с тем недостаточная эффективность РЛАТ в отношении неспецифического звена иммунитета требовало дополнительного применения иммунокоррегирующих препаратов. Мы отмечали положительную динамику всех изучаемых показателей функционального состояния почек при комплексном применении РЛАТ и полиоксидония.

Ключевые слова: функциональное состояние почек, региональная лимфатическая антибиотикотерапия, полиоксидоний.

I. Введение.

Более 15% развивающейся хронической почечной недостаточности (ХПН) в детском возрасте обусловлено ХП (хронический пиелонефрит). Удельный вес вторичного пиелонефрита при этом оказался весьма высок и составил от 55% до 90% [^1,3].

Длительное применение антибиотиков (учитывая их токсичность) вызывает развитие интерстициального нефрита и других осложнений, неблагоприятно влияющих на детский организм [3,4].

Побочное осложнение антибактериальной терапии и её малая эффективность диктует необходимость поиска новых патогенетических методов в комплексном лечении пиелонефрита.

^{ЛС в жизнедеятельности организма, как и другие важнейшие системы, активно участвует в физиологических и патологических процессах. Она благодаря таким функциям, как барьерная, фильтрационная, транспортная, резорбционная, иммунологическая, гемопоэтическая, резервуарная играет важную роль в патогенезе пиелонефрита} [6,7] ^.

Обязательным компонентом в комплексной терапии заболеваний являются мероприятия, направленные на повышение, как общей, так и местной иммунологической реактивности организма. Отличительной особенностью полиоксидония служит способность препарата воздействовать на иммунную систему в зависимости от её состояния у конкретного пациента, т.е. повышать исходно сниженные, или понижать исходно повышенные показатели, что делает возможным назначение препарата без предварительного иммунологического исследования [2,5].

Кроме того, полиоксидоний обладает выраженной детоксикационной активностью, повышает устойчивость мембран клеток к цитотоксическому действию лекарственных препаратов и химических веществ, снижает их токсичность [5].

Учитывая его многочисленные положительные свойства в комплексном лечении хронических инфекционно-воспалительных процессов, этот препарат является препаратом выбора в этих случаях.

II. Постановка задачи.

Целью исследования явилось оценить влияние РЛАТ и иммунокоррегирующей терапии полиоксидонием на некоторые показатели парциальных функций почек при ХВНПН.

Было обследовано 60 детей, больных ХВНПН в возрасте от 4 до 14 лет. Больные были условно разделены на 3 группы в зависимости от метода лечения. В 1-ю группу вошли 17 больных, которые получали общепринятую терапию (в первые трое суток, обычно ампициллин в,м, после получения результатов бактериологического исследования- антибактериальный препарат в зависимости от чувствительности возбудителя). 2-я группа состояла из 21 больного, которым антибиотики вводились лимфотропным способом, а 3-я – из 22 больных, получавших РЛАТ в комплексе с полиоксидонием.

Материалом для исследования функционального состояния почек служила периферическая кровь, взятая из локтевой вены и моча, взятая утром у больных на фоне обострения хронического рецидивирующего процесса и в период ремиссии. Функции почек оценивались по клиренсу эндогенного креатинина, осмолярности мочи, аммиака, титруемых кислот (АТ), с вычислением аммонийного коэффициента Элькинтона (АК), суточной экскреции оксалатов.

Для оценки состояния клубочковой фильтрации использовался метод вычисления клиренса эндогенного креатинина по формуле Van Slayke. Креатинин определяли по суммарному содержанию хромогенов, основанному на реакции ЯФФЕ (Е.Д.Пономарёва с соавт., 1969).

Суточная экскреция аммиака определялась по методу микродиффузии Conway в модификации O'Malley (1942) в описании И.Тодорова (1963).

АТ определялась косвенно: по количеству 1/10 N едкого натрия, необходимого для изменения рН мочи до реакции крови, т.е. 7,4 в описании И.Тодорова (1963) [130].

Одновременно определяли осмолярность мочи криоскопическим методом на аппарате ОМК 1 ц 01, который имеет значительные преимущества перед пробой Зимницкого. Математическую обработку полученных результатов проводили с помощью параметрического t-критерия Стьюдента и непараметрического критерия Манна-Уитни с использованием компьютерных статистических программ.

РЛАТ проводили прицельно в область очага воспалительного процесса, в паранефральную клетчатку.

^{Техника проведения РЛАТ. Положение больного - сидя, выпрямив поясничную область. Указательным пальцем левой руки определяли точку пересечения XII ребра и наружного края длинной мышцы спины (m. sacrospinalis), где предварительно обрабатывали кожу спиртом или йодом. Затем, в этом месте производили прокол иглой пятиграммового шприца и вводили в качестве лимфостимулятора 0,25% раствор новокаина из расчета: детям с массой тела до} 16 кг – 3-5 мл и более 16 кг – 5-10 мл, ^{через 5-10 мин вводили антибиотик. Иглу направляли перпендикулярно к поверхности кожи или с небольшим наклоном её острого конца к средней линии тела. Глубина введения иглы обычно не превышала 2-3 см (в зависимости от возраста и упитанности ребёнка). Правильное положение иглы мы определяли при снятом шприце по отсутствию обратного вытекания вводимого раствора и следов крови в нём, а также по небольшим колебаниям иглы соответственно дыхательным движениям больного. После извлечения иглы место прокола обрабатывали спиртом и накладывали спиртово-фурациллиновый компресс. Инъекцию проводили 1 раз в день. Курс лечения составлял в среднем 5-9 дней при региональном лимфотропном введении антибиотика (при общепринятом введении антибиотик вводили не менее 10-14 дней).}

^{У пациентов с односторонним ХВНПН при выполнении РЛАТ вводили 1∕3 суточной возрастной дозы антибиотика на стороне локализации воспалительного процесса, которую определяли на основании клинической картины заболевания (ноющая боль, тяжесть при пальпации, напряжение мышц поясничной области и положительный симптом покалачивания в проекции поражённой стороны), и результатов инструментальных исследования. При двустороннем ХВНПН вводили 1∕2 суточной возрастной дозы одновременно с двух сторон, разделив её на две равные части.}

III.Результаты

При изучении некоторых показателей парциальных функций почек у больных с ХВНПН до лечения было установлено относительное снижение показателя СКФ (скорость клубочковой фильтрации) Р<0,05, а также достоверное снижение уровня осмолярности мочи (Р<0,001), значительное повышение уровня АТ, NH₃ в моче (Р<0,001), что свидетельствует о более высокой тенденции к появлению ацидоза. В то же время, обнаружено значимое повышение уровня оксалатурии (Р<0,001 табл.). При этом уровень суточного диуреза у обследованных нами детей оказался достоверно сниженным (Р<0,001).

Таблица

Динамика показателей парциальных функций почек у больных с ХВНПН в зависимости от метода лечения(Х±m)

Показатели	Здоровые дети	До лечения	После лечения
			I группа (n=17)	II группа (n=21)	III группа (n=22)
СКФ, мл/мин.м²	98,6±7,8	69,11±1,16 Р<0,05	72,0±2,47 Р1>0,1	79,28±1,66 Р1<0,001,Р2<0,001	83,5±2,18 Р1<0,001,Р2<0,001
Осмолярность мочи, ммоль/л	1000±200	610,46±20,05 Р<0,001	687,6±40,7 Р1>0,1	810±24,8 Р1<0,001,Р2<0,001	971,6±38,5 Р1<0,001, Р2<0,001
Аммиак, ммоль/сут.	46,8±1,2	30,7±0,81 Р<0,001 Р1<0,02	30,7±1,12 Р1>0,1	39,19±1,1 Р1<0,001, Р2<0,01	42,18±1,25 Р1<0,001, Р2<0,001
Титр.кисл. мочи, ммоль/сут.	51,0±2,8	23,85±0,84 Р<0,001	25±1,17 Р1>0,1	40,14±1,12 Р1<0,001, Р2<0,01	44,9±1,31 Р1<0,001, Р2<0,001
АК	0,478	0,571 Р<0,001	0,551 Р1>0,1	0,494 Р1<0,001,Р2<0,001	0,483 Р1<0,001, Р2<0,001
Суточный диурез, л/сут.	1,7±0,036	1,06±0,028 Р<0,001	1,06±0,05 Р1>0,1	1,31±0,05 Р1<0,001, Р2<0,01	1,33±0,047 Р1<0,001, Р2<0,01
Минутный диурез, мл/мин	1,2±0,037	0,74±0,083 Р<0,001	0,73±0,034 Р1>0,1	0,92±0,032 Р1<0,05, Р2<0,01	0,92±0,033 Р1<0,05, Р2<0,01
Оксалурия, мг/сут.	25±2,4	42,9±2,67 Р<0,001	33,3±3,8 Р1>0,1	30,09±1,06 Р1<0,001, Р2>0,1	26,4±0,46 Р1<0,001, Р2<0,05

Примечание: Р–достоверность различия между показателями здоровых и у детей с хроническим пиелонефритом. Р₁ – достоверность различия между показателями до и после лечения. Р₂ – достоверность различия между традиционной терапией и группой детей, получавших РЛАТ.

Сравнительная оценка показателей функционального состояния почек, проведённых после лечения, у детей с ХВНПН в зависимости от способа лечения показала различные изменения показателей парциальных функций почек (см. табл.). Так, у детей с ХВНПН, получавших общепринятую терапию (1-я группа), перед выпиской из стационара уровень СКФ практически не изменялся (Р₁>0,1). Соответственно, не отмечалось повышения осмолярности мочи (Р₁<0,1). Также, мы не выявили положительной динамики АТ и NH₃ в моче, АК после проведения общепринятой терапии (Р₁>0,1). Традиционная терапия не оказывала влияния и на содержание оксалатурии (Р₁>0,1). Позитивных изменений суточного диуреза также не отмечалось (Р₁>0,1).

Более положительные сдвиги в функциональном состоянии почек больных мы выявили на фоне использования РЛАТ (2-я группа). Наблюдалось достоверное повышение показателей клиренса по эндогенному креатинину (Р₁<0,001), осмолярности мочи (Р₁<0,001), аммиака (Р₁<0,001) и АТ мочи (Р₁<0,001), АК (Р₁<0,001). Кроме того, отмечалось увеличение суточного диуреза (Р₁<0,001), по сравнению с аналогичными показателями до лечения. Нужно отметить, что положительные сдвиги большинства этих показателей достоверно улучшились и в сравнении с 1-й группой: показатель клиренса по эндогенному креатинину (Р₂<0,001), осмолярность мочи (Р₂<0,001), аммиак (Р₂<0,01) и титрационная кислотность мочи (Р₂<0,01), АК (Р₂<0,001). Уровень осмолярности мочи (Р<0,001), СКФ (Р<0,05) и АК (Р<0,001) во 2-й группе приблизились к показателям здоровых детей. У больных с применением РЛАТ отмечалось значительное улучшение и показателей суточного диуреза, как по сравнению с аналогичными значениями до лечения, так и по сравнению с 1-й группой (Р₁<0,001, Р₂<0,01). В целом, использование РЛАТ у детей, больных ХВНПН оказывало положительное влияние на функциональное состояние почек, в большей степени на уровень аммиака и АТ мочи, осмолярность мочи.

Больные 3-й группы получали полиоксидоний помимо РЛАТ. Мы наблюдали положительную динамику всех изучаемых показателей функционального состояния почек в этой группе. Так, показатели клиренса по эндогенному креатинину, осмолярности мочи, аммиака и АТ мочи, АК, не только достоверно улучшились по отношению к соответствующим показателям до лечения и к показателям после общепринятого лечения (Р₁<0,001, Р₂<0,001), но и достигли уровня здоровых детей (Р>0,1). В данной группе нами было также выявлено значительное улучшение показателей суточного диуреза (Р₁<0,001, Р₂<0,01) и оксалурии (Р₁<0,001, Р₂<0,05), которые также приблизились к нормативам после комплексного лечения (Р>0,1).

Обобщая результаты наших исследований, необходимо ещё раз отметить следующие моменты. После проведения общепринятого лечения за период наблюдения не отмечалось положительной динамики изучаемых показателей функционального состояния почек. Используя РЛАТ, мы выявляли достоверное улучшение всех изучаемых показателей функционального состояния почек, значительное снижение уровня оксалурии. Наконец, используя комплекс РЛАТ и полиоксидоний, удалось достичь наилучших результатов: восстановление ряда изучаемых показателей (суточного диуреза, оксалурии) и значительное улучшение основных (СКФ, осмолярность мочи, аммиака и титрационной кислотности мочи, АК). Всё это позволяет предполагать высокую эффективность предложенных методов терапии при ХВНПН у детей (РЛАТ и РЛАТ + полиоксидоний) в отношении функционального состояния почек.

IV.ВЫВОДЫ

1. При ХВНПН развивается нарушение функционального состояния почек, что требует изыскания новых подходов к лечению, направленных на уменьшение воздействия на функции почек антибиотикотерапии и обязательное использование иммунокоррегирующей терапии.

2. РЛАТ является высокоэффективным методом терапии ХВНПН, оказывает позитивное влияние на основные показатели функции почек: СКФ, осмолярность мочи, аммиака и титрационной кислотности мочи, АК, причём эти результаты достигаются при одновременном уменьшении суточной и курсовой дозы антибиотика.

3. Применение иммуномодулятора полиоксидония в комплексе с РЛАТ при ХВНПН является наиболее приемлемым методом терапии. Этот метод приводит к восстановлению показателей суточного диуреза, оксалурии, оказывает положительное влияние на состояние СКФ, осмолярность мочи, аммиака и титрационной кислотности мочи, АК.

ЛИТЕРАТУРА

^{1. Архипов В.В. Концепция хронической болезни почек в педиатрии – следом за взрослыми, или посмотрим, что нам предлагается // Нефрология. - Санкт-Петербург, 2006. - № 3.- С. 120-126.}

^{2. Забродский П.Ф., Мандыч В.Г., Германчук В.Г. Иммуностимулирующие свойства полиоксидония при остром отравлении антихолинэстеразными токсичными химикатами // Экспериментальная и клиническая фармакология. – Москва, 2006. - № 6. – С. 37-39.}

^{3. Калинина С.Н., Тиктинский О.Л., Семёнов В.А. Роль канефрона Н при лечении хронического пиелонефрита и профилактике его осложнений // Урология. – Москва, 2006. - № 1. - С. 22-24.}

^{4. Рафальский В.В., Страчунский Л.С., Бабкин П.А., Валенская В.С. и др. Резистентность возбудителей неосложнённых инфекций мочевых путей в России // Урология. - Москва, 2006. - № 5. - С. 34-37.}

^{5. Хаитов Р.М., Пинегин Б.В. Полиоксидоний: новые аспекты применения. // Новые лекарства. – Москва, 2003. - № 3. - С.13-19.}

^{6. Шодмонов А.К. Лимфостимуляция в коррекции морфологических нарушений почек, вызванных нефротомией // Лимфология. - Андижан, 2003. - № 1-2. - С. 48-50.}

^{7. Tabatabaei S., Harisinghani M., Mc.Dougal W.S. Regional lymph node staging using lymphotropic nanoparticle enhanced magnetic resonance imaging with ferumoxtran-.10 in patients with penile cancer // J. Urology. - 2005. - № 3. - Р. 876-889.}