Докт. мед.наук В.Г.Черенков, С.А.Тверезовский, Иванченко В.В., Фрумкин Б.Б

Институт медицинского образования НовГУ, областной клинический онкологический диспансер, г. Великий Новгород, Россия.

НОВЫЙ МЕТОД РЕКОНСТРУКЦИИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В СРАВНИТЕЛЬНОМ АСПЕКТЕ

Благодаря маммографическому cкринингу резко возрастает число больных с «малыми» формами рака, у которых «классическое» удаление тканей груди во многих случаях является «избыточной» операцией. Тактика лечения РМЖ на современном этапе должна исходить из решения, как минимум, трех задач: 1) радикальности; 2) снижения послеоперационных осложнений и 3) косметической эстетики [1,2,3].

Разработка новых технологий диагностики привели к возможности выполнять пластические операции, замещающие дефект груди собственными тканями или реконструкцию ее имплантатами. Предложено множество способов реконструкции груди, из которых в своей практике мы использовали ТРАМ-лоскут, торокодорзальный, большой сальник после радикальных резекций молочной железы, торокодорзальный в сочетании с большим сальником и/или искусственными имплантатами.

Цель работы: провести оценку эффективности результатов нового метода в сравнении с традиционными методами пластики молочной железы.

Реконструкция молочной железы после радикальной мастэктомии ТРАМ-лоскутом нами использована у ограниченного числа пациенток (13 женщин) на питающей сосудистой ножке. Для профилактики грыж брюшной стенки на апоневроз во всех случаях вшивали полипропиленовую сетку. Осложнений со стороны брюшной стенки не наблюдалось. В то же время в одном случае наступил некроз пересаженных тканей, формирующих молочную железу за счет недостаточного кровоснабжения.

Торакодорзальный лоскут обычно используют в плане комбинации с силиконовыми протезами. Однако нам представляется, что показания для торакодорзального метода могут быть значительно расширены: а) после радикальных резекций груди, когда требуется уравнять объемы молочных желез, б) после выполнения полного или субтотального удаления груди с восполнением двумя тканевыми компонентами, в частности, торакодорзальным лоскутом и большим сальником, мобилизованным и проведеным через туннель при лапароскопии [4]. Последний метод разработан и внедрен в нашей клинике (Положительное решение на выдачу авторского свидетельства на изобретение № 20012129411 от 11.07.12 года).

Реконструкцию молочной железы, включающим «большой сальник + торакодорзальный лоскут» выполняли двумя бригадами. К концу завершения РМЭ проводили видеолапароскопию. Затем под контролем лапароскопа через нижний край постмастэктомической раны ниже реберной дуги на 2см производили крестообразный разрез апоневроза. В брюшную полость вводили аппарат для циркулярного ушивания кишки (АЦ без скобок) в качестве мощного и удобного инструмента для сворачивания БС в «рулон» и выведения его на грудную стенку. БС скручивали в «рулон» и приподнимали к передней брюшной стенке, натягивая листки брюшины, связанные с поперечной ободочной кишкой. Последние надсекали, а сосуды коагулировали, используя аппарат “Garmonica”. В результате БС мобилизовали на всем протяжении от поперечной ободочной кишки до большой кривизны желудка. Затем, если поражена правая молочная железа, то мобилизовали левый край БС у большой кривизны желудка, если левая, то мобилизовали правый край БС также с применением аппарата “Garmonica”.

По нашему мнению, этот метод более прост, надежен, снижает длительность лимфореи за счет дренирующих функций и хорошей васкуляризации большого сальника. Особые показания данный метод имеет при положительном статусе ЭР и ПР, при котором показана одновременная лапароскопическая овариоэктомия.

Рис 1. Больная С., 29 лет, РМЖ Т1NоМо. Вид МЖ после подкожной МЭ и пластики ТДЛ в сочетании с БС (9 сутки).

БС создает не только недостающий объем молочной железы, но и представляет уникальный пластический материал для васкуляризации и дренирования лимфатической жидкости (средний объем составил 748,4±20,0 мл) при среднем количестве дней 8,2±2,3.

Таблица 1.Характеристика длительности лимфореи и пребывания пациенток в стационаре в зависимости от метода реконструкции

Характер оперативного вмешательства	Число б-х	Лимфорея		Среднее пребывание к/дней
		До 2-х недель	Более 2-х недель
РРМЖ с пластикой ТДЛ	15	8	7	9,3±2,5
РМЭ с пластикой ТДЛ+БС	20	20	-	8,2±2,3
РМЖ с пластикой имплантатом	32	25	7	12,3±3,4
Всего	67	53	14

Примечание: РРГ–радикальная резекция молочной железы; РМЭ – радикальная мастэктомия; ТДЛ – торакодорзальный лоскут.

При реконструкции молочной железы после РМЭ в комбинации с БС по типу «сэндвича» во всех случаях заживление наступило первичным натяжением. К противопоказаниям метода следует отнести: а) перенесенные ранее операции в верхнем этаже брюшной полости, связанные с образованием спаечного процесса или удалением БС; б) метахронный рак яичников или других органов.

Все женщины, подвергнутые пластике собственными тканями прослежены от 3 до 5 и более лет в плане безрецидивной выживаемости.

Таким образом, существует широкий спектр методик, позволяющих выполнить индивидуальный выбор подходов реконструкции молочной железы, в т.ч.разработанный нами способ реконструкции молочной железы ТДЛ в комбинации с БС по типу «сэндвича». Во всех случаях метод позволил достигнуть объема контрлатеральной молочной железы, сократить длительность лимфореи и среднее пребывание на стационарной койке на 4,1±1,3 дня в сравнении с пластикой имплантатами.

Литература

1. Исмагилов А.Х., Хасанов Р.Ш., Губайдуллин Х.М., Ванесян А.С. Реконструкция молочной железы с использованием эндопротезов. Алгоритм выбора // Медицина молочной железы. II Междисциплинарный форум Holiday Inn Moscow Sokolniki 24-25.02.2012. C. 26-27.

2. Летягин В.П., Григорьева Т.А. Реконструктивно-пластические операции в лечении больных раком молочной железы // Опухоли женской репродуктивной системы. №2, С.19-26 2012.

3. Семиглазов В.Ф., Семиглазов В.В., Клецель А.Е. Неинвазивные и инвазивные опухоли молочной железы // Санкт-Петербург,2006. С. 347.

4. Сherenkov V.G., Tverezovskiy S.A., Aleksandrov A.S.,Frumkin B.B. Plastic operations and new approaches of reconstrctions of the Mammary Gland// Internationaler Kongress Fachmesse (Moderne Aspecte der Prophylaxe, Dehandlung und Rehabilitatiion). Euromedica Hannover 4-5 Juni 2013, Germany, P.48-50.