Медицина/1.Акушерство і гінекологія

Балан А.В., Бирчак І.В., Юрійчук Р.В.

Буковинський державний медичний університет, Україна

Особливості перебігу вагітності при цукровому діабеті

У клініці екстрагенітальної патології вагітних, окрім усього різноманіття хронічних захворювань, на які жінки страждали до вагітності, зустрічається низка станів, що виникають безпосередньо під час вагітності, етіологічно з нею зв'язані і здебільшого минають після її закінчення, але при цьому не є класичними акушерськими ускладненнями. У назві таких станів, як правило, фігурує слово "вагітність" (гестація), чим підкреслюється причинно-наслідковий зв'язок цієї патології з короткочасним, 40-тижневим фізіологічним станом жінки [1,4,8,24]. У МКХ-10 ці види патології включено до розділу XV "Вагітність, пологи і післяпологовий період". До них належить і гестаційний діабет.

Гестаційний діабет (ГД) - порушення метаболізму вуглеводів, що вперше розвивається під час вагітності і зникає після пологів. Зазвичай повна нормалізація вуглеводного метаболізму настає протягом перших 2 тижнів післяпологового періоду, але зрідка затягується до 6 тижнів [2,3,7,20]. Лише після закінчення цього періоду можна з упевненістю стверджувати, що в жінки був гестаційний діабет, а не маніфестація під час вагітності цукрового діабету типу 1 чи 2. Можливо також, що порушення толерантності до глюкози мало місце й до вагітності, однак було вперше виявлене під час вагітності. У будь-якому випадку порушення вуглеводного метаболізму, що виникло чи вперше виявлене під час вагітності, має позначатися як гестаційний діабет, і лише після пологів цей діагноз може бути переглянутий [5,6,12,14,21].

Поширеність ГД у популяції вагітних, за даними різних авторів, коливається від 1,5 до 12%. Однак дуже рідко, особливо у випадках активного скринінгу цієї патології, наводяться цифри менші ніж 3%. Таку ж частоту ГД - 3% - названо Всесвітньою організацією охорони здоров'я в 1995 році, вона ж найчастіше фігурує у великих акушерських посібниках та інструктивних документах. Тому можна вважати доведеним, що не менш ніж троє жінок з кожних 100 вагітних переносять ГД, і якщо його поширеність у країні (регіоні) є нижчою, це свідчить про недостатнє виявлення захворювання [8,10,11, 20].

Американська діабетична асоціація рекомендує проводити скринінг ГД, тобто обстежувати в терміні 24-28 тижнів усіх вагітних жінок. В Україні згідно з наказом МОЗ №503 від 28.12.2002 р. обов'язковому обстеженню на ГД підлягають жінки групи ризику, що мають один чи більше факторів ризику, до яких відносять:

- гестаційний діабет в анамнезі;

- звичне невиношування вагітності;

- внутрішньоутробна смерть плода;

- народження дітей з природженими аномаліями (серця, нервової трубки, скелета);

- народження дітей з масою тіла > 4000 г в анамнезі;

- рецидивуюча прееклампсія в анамнезі;

- рецидивуюча кандидозна інфекція;

- діабет у найближчих родичів;

- наявність поліурії, полідипсії або глюкозурії;

- ожиріння;

- розвиток багатоводдя і/або макросомії плода під час вагітності;

- надмірне збільшення маси тіла протягом вагітності;

- вік матері > 30 років.

Існує так зване «правило 15»:

- 15 % вагітних мають аномальний тест із навантаженням глюкозою;

- 15 % пацієнток з аномальним тестом з навантаженням глюкозою мають аномальні результати тесту толерантності до глюкози;

- 15 % пацієнток з аномальним тестом толерантності до глюкози потребують призначення інсуліну;

- 15 % пацієнток із гестаційним діабетом народжують дітей з макросомією;

- рівень глюкози в капілярній крові після їжі на 15 % вищий, ніж рівень глюкози в плазмі крові.

Правилом для вагітної з гестаційним діабетом має стати регулярне вимірювання рівня глюкози в крові - не менше 8 разів на добу. У першому триместрі вагітності можлива гіпоглікемія: зростає ризик підвищення артеріального тиску у матері, порушень кровотоку в судинах плаценти і плода, порушень серцевих ритмів у матері і у плода, гіпоксії плода [13,14,18,19]. Жінка може знепритомніти і навіть впасти в кому. Ознаки гіпоглікемії: головний біль, запаморочення, голод, порушення зору, відчуття тривоги, часте серцебиття, пітливість, тремтіння, неспокій, сплутаність свідомості.

Високий рівень цукру в материнській крові може призвести до розвитку у дитини такої патології, як діабетична фетопатія [6, 19,20]. Це може бути надто швидкий або уповільнений ріст плода, багатоводдя, набряк м'яких тканин. Новонароджений може страждати від дихальних і неврологічних порушень, гіпоглікемії. Підвищений цукор крові може "відгукнутися" дитині і пізніше ендокринними чи неврологічними порушеннями в підлітковому віці.

Більшість вагітних з цукровим діабетом народжують самостійно, при умові що немає додаткових причин для кесарева перетину і акушерських протипоказань для природних пологів. Багатоводдя, гестоз та урогенітальні інфекції можуть привести до передчасних пологів. Найбільш часте ускладнення в пологах у пацієнток з цукровим діабетом – передчасне вилиття навколоплідних вод.

Пацієнтки з гестаційним діабетом, згідно літературних даних, мають 50% ризику повторення гестаційного діабету протягом подальших вагітностей і 25-35% ризику розвитку інших типів цукрового діабету протягом 5 подальших років. У новонароджених від матерів з гестаційним діабетом частіше спостерігається ожиріння і розвиток цукрового діабету типу 2 протягом життя.

Важливу роль у запобіганні розвитку ГД відіграє планування вагітності, яке спрямоване на корекцію можливих факторів ризику. Боротьба саме з цим фактором дозволяє істотно знизити ризик подальших ускладнень, а раннє виявлення хвороби дозволить почати своєчасне лікування, що дасть можливість запобігти ускладненням. Лікування та діагностика гестаційного діабету проводиться ендокринологом і лікарем-акушером [4,10,15,16].

Oтже, цукровий діабет є актуальною акушерською проблемою через значну поширеність цієї патології та її несприятливий вплив на перебіг вагітності і стан плода. Однак є й інший дуже важливий неакушерський аспект цієї проблеми. Гестаційний діабет є предиктором хронічного цукрового діабету, частіше 2 типу. Як мінімум, половина жінок, що перенесли під час вагітності порушення вуглеводного метаболізму, протягом наступних 10-20 років стають хворими на діабет. Саме тому активне виявлення ГД у вагітних відкриває реальний шлях формування групи ризику з діабету серед жіночого населення і дає можливість проведення цілеспрямованих профілактичних заходів [5,11,16].

Література:

1. Акушерство і гінекологія. За ред. А. М. Громової. - Полтава, 2000. - 608 с.

2. Акушерство та гінекологія. Запорожан В. М. - К.: Здоров’я, 2001. - У 2х т.

3. Акушерство та гінекологія. В. М. Запорожан, М. Р. Цегельський, Н. М. Рожковська. Підручник: У 2‑х томах. Т. 1. - Одеса, 2005. - 472 с.

4. Акушерство. Грищенко В. І., Щербина М. О. - Медицина, Київ, 2009. - 410с.

5. Балаболкин М. И. Диабетология. - М.: Медицина, 2000. - 512 с.

6. 2. Ефимов А. С., Скробонская Н. А. Клиническая диабетология. – 320с.

7. Ендокринологія / За ред. проф. П. М. Боднара. - К.: Здоров'я, 2002. - 512 с.

8. Болезни органов эндокринной системы / Под ред. акад. РАМН И.И.Дедова. - М.: Медицина, 2000. - 568 с.

9. Тронько Н. Д., Ефимов А. С., Ткач С. Н. Пероральные сахароснижающие препараты и тактика их применения. - Киев, 2002. - 110с.

10. HbA1c levels are significantly lower in early and late pregnancy / L.R. Nielsen [et al.] // Diabetes care. -2004. -Vol. 27, no. 5. -Pp. 1200–1201. -URL: http: //care.diabetesjournals.org/content/27/5/1200.full.pdf.

11. Intrapartum maternal glycemic control in women with insulin requiring diabetes: a randomized clinical trial of rotating fluids versus insulin drip / V. A. Rosenberg

12. [et al.] // Am J Obstet Gynecol. -2006. -Vol. 195, no. 4. -Pp. 1095–1099. -URL:

13. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16893507.

14. Simopoulos A. P. Dietary control of hypertension and obesity and body weight standards // J Am Diet Assoc. -1985. -Vol. 85, no. 4. -Pp. 419–422. -URL: http:

15. //www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3980888.

16. Simplifying the intravenous glucose tolerance test / N. A. Posner [et al.] // The Journal of reproductive medicine. - 1982. - Oct. - Vol. 27, no. 10. - Pp. 633-638. -URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7175833.

17. Summary Chart of U.S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use / U.S.CDC. - June 2012. - URL: http://www.cdc.gov/reproductivehealth/ UnintendedPregnancy/Docs/USMEC-Color-62012.docx.

18. Scherbaum W.A., Lankisch T., Pawlowski B. Insulin lispro in pregnancy – retrospective analysis of 33 cases and matched controls//Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes. – 2002. – V.110. – P. 6–9.

19. Edwards A. Insulin lispro and retinopathy in pregnancy//Diabetes Care. – 1999. – V.19, Р.112.

20. Holleman F., Schmitt H., Rottiers R. et al. Reduced frequency of severe hypoglycemia and coma in well-controlled IDDM patients treated with insulin lispro: the Beneiux-UK Insulin Lispro Study Group//Diabetes Care. – 1997. – V.20. – P. 1827–1832.

21. Metzger B.E., Coustan D.R., the Organization Committee. Summary and recommendations of the Fourth International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus//Diabetes Care. – 1998. – V.21 (Suppl.2). – P. B161–B167.

22. American Diabetes Association. Gestational diabetes mellitus//Diabetes Care. – 2000. – V.23 (Suppl.1). – P. S77–S79.

23. WHO Consultation: Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and Its Complications: Report of a WHO Consultation. Part 1: Diagnosis and Classification of Diabetes of Mellitus. Geneva, WHO/NCD/NCS/99.2 World Health Org., 1999.

24. White P. Diabetes mellitus in pregnancy // Clin Perinatol. -1974. -Vol. 1, no. 2. Pp. 331–347. -URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4620153.