Д.м.н. Задорожная В.И.¹, д.м.н. Гриневич А.И.², Соломаха Л.M.²

¹ГУ Институт эпидемиологии и инфекционных болезней

им. Л.В. Громашевского НАМН Украины, Украина;

²ООО «НПК Экофарм», Украина

ЭНТЕРОВИРУС D ТИПА 68: РЕЭМЕРДЖЕНТНЫЙ ПОТЕНЦИАЛ И ВОЗМОЖНЫЕ ЭПИДЕМИЧЕСКИЕ РИСКИ

Аннотация. В настоящее время в США и Канаде наблюдается эпидемия тяжелых острых респираторных заболеваний, вызванная энтеровирусом D типа 68 (EV-D68), зарегистрированы случаи заболевания и в Европе (Франция и Великобритания). В статье проанализирована ситуация, связанная с эпидемическим распространением EV-D68, отмечены особенности эпидемического процесса инфекции, вызываемой EV-D68, в предыдущие годы (до 2014 г.), представлены краткая характеристика возбудителя, современные подходы к диагностике, профилактике, лечению этой болезни.

Ключевые слова: EV-D68, тяжелое острое респираторное заболевание, острый вялый паралич, эпидемическое распостранение.

Актуальность. Только от острых вирусных инфекций, главным образом кишечных и респираторных, в мире ежегодно погибает от 10 до 14 млн. человек [1]. Эта трагическая статистика далеко не всегда учитывает миллионы соматических больных, которые умирают от злокачественных заболеваний, болезней сердечно-сосудистой, центральной нервной, эндокринной, мочеполовой систем, печени, желудочно-кишечного тракта. При одних из этих болезней вирусные инфекции усугубляют клиническую картину хронического заболевания, при других – играют роль детонатора, запускающего патологический процесc. Не менее 300 уже известных вирусов кроме спорадических случаев способны вызывать эпидемические вспышки, эпидемии и даже пандемии. Кроме того, достаточно высокий потенциал к быстрой эволюции некоторых вирусов как человека, так и животных, периодически преподносит нам «сюрпризы», сопровождающиеся объявлением чрезвычайной ситуации в здравоохранении, в том числе и в международных масштабах. Это связано с появлением как новых для человека вирусов (эмерджентных возбудителей, от англ. emergency - непредсказуемость, чрезвычайность, необычность), так и с изменением свойств давно известных возбудителей (реэмерджентных). При этом в каждом таком случае риск состоит в том, что до определенного момента неизвестными остаются последствия функционирования новой или измененной паразитарной системы как для здоровья человечества, так и глобальной стабильности.

Среди реэмерджентных вирусов в настоящий момент особую угрозу представляют вирус Эбола, энтеровирус D типа 68 (EV-D68) и «дикий» полиовирус. В то время, как информация о болезни Эбола продолжает волновать человечество в связи с ее стремительным распространении в Западной Африке, высоким уровнем фатальных последствий и угрозе укоренения вируса в человеческой популяции, наблюдается изменение эпидемического и патогенетического потенциала давно известного EV-D68, вызвавшего в настоящее время эпидемию в Северной Америке и уже достигшего территории Европы. Некоторые эксперты в области здравоохранения выражают озабоченность тем фактом, что сложившаяся ситуация не получает должного внимания со стороны международных организаций здравоохранения [2].

Таксономическое положение EV-D68 и его характеристика.

В настоящее время известно более 100 типов энтеровирусов (EV) человека и их число с каждым годом увеличивается. Род Enterovirus относится к семейству Picornaviridae. Поначалу EV человека были разделены на 4 группы (полиовирус – 3 типа, Коксаки А - 24 типа, Коксаки В – 6 типов, ЕСНО – 33 типа) на основании их биологических свойствах и вызываемых ними заболеваний. По мере развития молекулярно-генетических методов исследования и открытия новых EV стало очевидно некоторое несовершенство используемой классификации, в связи с чем в дальнейшем при идентификации нового EV для обозначения его типа вирусу стали присваивать соответствующий порядковый номер. Первым EV, классифицированным таким образом, стал именно энтеровирус типа 68, впоследствии отнесенный к виду EV-D наряду с вирусами EV-D70, EV-D94 и EV-D111. Согласно последней редакции таксономии вирусов род Enterovirus включает 12 видов: Enterovirus (EV) А, В, С, D, E, F, G, H, J и Rhinovirus А, В, С [3].

Энтеровирусы имеют сферическую форму, диаметр вириона составляет около 27–30 нм. Геном EV представлен одноцепочечной нефрагментированной РНК с позитивной полярностью длиной, приблизительно, 7500 нуклеотидов. 5'NTR (нетранслируемая область) является высококонсервативным участком генома и может являться мишенью для энтеровирус-специфической ПЦР при идентификации EV. Капсид имеет икосаэдральный тип симметрии с 60 субъединицами, каждая из которых состоит из 5 протомеров. Протомер состоит из 4 полипептидов VP4, VP2, VP3 и VP1. Последовательность геномной области VP1, или ее часть, используется в качестве мишени для молекулярного типирования EV [4].

Впервые EV-D68 изолирован в 1962 г. в США от 4 детей с пневмониями и бронхиолитом (прототипный штамм Fermon, GenBankID:AY 426531) [5-9]. На протяжении всего периода наблюдения вирус ассоциировался с поражением дыхательного тракта. Наибольшей группой риска были дети в возрасте 1–4 лет. Однако 25% от общего числа вызванных им заболеваний отмечались у взрослых 20 лет и старше.

В дальнейшем детальные исследования с использованием молекулярно-генетических методов показали, что риновирус типа 87 (HRV87) и EV-D68 являются одним и тем же вирусом, который был окончательно классифицирован как EV-D68 [8]. При изучении нуклеотидных последовательностей фрагментов геномов прототипных штаммов HRV87 (штамм F02-3607Corn) и EV-D68 (штамм Fermon), а именно неполной нуклеотидной последовательности 5'NTR, капсидных регионов VP4/VP2 и VP1 и полимеразного гена 3D РНК, показана их идентичность на 97,3; 97,8; 95,2 и 95,9% соответственно. Аминокислотная идентичность по 2 регионам капсидных белков составляла 100 и 98,1%, по 3D РНК-полимеразе - 97,9%. Наличие антигенной перекрестной реакции между HRV87 и EV-D68 доказано микронейтрализацией с монотиповыми антисыворотками. Оказалось, что оба штамма используют клеточные рецепторы DAF (decay-accelerating factor), что характерно для EV-D70. В то же время, в отличие от EV-D70, характеризующегося кислотоустойчивостью, изучаемые штаммы этого свойства не имели. Кроме того, оптимальной температурой для размножения EV-D68 является 33^°С, то есть температура верхних дыхательных путей [6]. Таким образом, EV-D68 отличается от других энтеровирусов тем, что совмещает признаки, присущие обоим видам семейства Picornaviridae, то есть энтеровирусам и риновирусам.

Механизм передачи возбудителя инфекции.

Для EV-D68, как и для других энтеровирусов, характерно 2 механизма передачи: фекально-оральный и капельный. В то же время, учитывая ведущие клинические симптомы (поражение верхних и нижних дыхательных путей) и кислоточувствительность вируса, можно говорить о преобладающей роли капельного механизма передачи, особенно в период эпидемических вспышек. В то же время, обнаружение EV-D68 в пробах фекалий и возможность длительного сохранения жизнеспособности энтеровирусов вне организма человека говорит о достаточно высоком потенциале фекально-орального механизма, за счет чего поддерживается спорадическая заболеваемость.

Инкубационный период. В настоящее время нет точных данных относительно длительности инкубационного периода для инфекции, вызываемой EV-D68. Для энтеровирусных болезней он составляет от 2 до 30 дней. При экспериментальном инфицировании риновирусом выделение вируса начиналось через 8-18 часов, совпадало с развитием респираторных симптомов и достигало максимума через 2-3 дня, затем быстро снижалось [6, 10, 11]. После 3 недель риновирус не обнаруживался в респираторных пробах, однако у пациентов с ослабленным иммунитетом персистенция вируса может быть длительной. Насколько аналогична репликация EV-D68 и риновируса, еще предстоит выяснить.

Особенности эпидемического процесса инфекции, вызываемой EV-D68, в предыдущие годы (до 2014 г.).

Для EV-D68 в предыдущие годы не было характерным широкое эпидемическое распространение. На протяжении 1970–2005 гг. в США выделено всего 26 его изолятов, что составляло менее 0,1% от общего числа идентифицированных за этот период EV (49637 штаммов) [12]. Согласно проведенному ранжированию вирус занимал 47-е место среди всех идентифицированных серотипов EV. В то же время, если в 1970–1979 гг. сообщений об обнаружении EV-D68 не было вообще, в 1980–1989 гг. и 1990-1999 гг. ранговый показатель составлял соответственно 55–57 и 40–41, то в 2000–2005 гг. его значение уменьшилось до 23, что свидетельствует о постепенном возрастании роли этого вируса в патологии человека за счет незначительного увеличения спорадической заболеваемости.

Интенсификация циркуляции EV-D68 стала наблюдаться, начиная с 2008 г. (табл. 1). В последние годы, случаи заболевания, вызванныеEV-D68, наблюдались почти на всех континентах: во Франции (2008), Италии (2008-2009), Нидерландах (2008-2010), Великобритании (2009-2010), США (2009, 2010), Филиппинах (2008-2009), Японии (2010), Таиланде (2006-2011), Новой Зеландии (2010), Гамбии (2008), Сенегале (2010), Кении (2008-2011) и других странах [12-18]. В этот же период появляются первые сообщения о летальных случаях, связанных с этим в збудителем: (Филиппины, 2008–2009 гг. – 2 случая; Япония, 2010 г. – 1 случай) [19]. Превалирующие возрастные группы риска отличались на разных территориях и в разные годы (от детей первых лет жизни до лиц старше 50 лет) [12, 20, 21].

В ретроспективном исследовании (1994–2010 гг.) в Нидерландах, при вирусологическом изучении 13310 проб от людей, EV-D68 обнаружили в 71 пробе (0,5%), 67 (94%) из которых были от пациентов с наличием респираторных симптомов [22]. 24 пробы (94%), положительные на EV-D68, выявлены в 2010 г. У пациентов с подтвержденной этиологической ролью EV-D68, одышка, кашель и бронхит наблюдались чаще, чем у больных с респираторными симптомами, но негативными результатами исследования. Согласно данным филогенетического анализа (по участку геномаVP1) в 2010 г. звеличилось генетическое разнообразие циркулировавших вирусов. Полученные данные позволили авторам сделать вывод о реальной эпидемии в 2010 г., вызванной EV-D68, и необходимости рассмотреть вопрос о дифференциальной лабораторной диагностике респираторных заболеваний.

В тот же период в Японии (Osaka, июнь – сентябрь 2010 г.), при обследовании пациентов с ОРВИ, EV-D68 определен у 15 пациентов, хотя за предыдущие 4 года (2006 – 2009 гг.) в стране зафиксировано всего 14 случаев обнаружения этого вируса [9]. Клеточные культуры Vero и RD-18S оказались нечувствительными к этому вирусу. Все изоляты имели делеции в 5'UTR и генетически отличались от штаммов, выделенных ранее. Учитывая сегодняшную ситуацию, можно предположить, что произошедшие изменения имели существенное значение для дальнейшего эпидемического и патогенетического потенциала вируса.

В дальнейшем в Нидерландах также наблюдались случаи обнаружения EV-D68: 2012 г. - у 10 пациентов с респираторными симптомами, 2013 г. -у 3 и 2014 г. - у 8 (данные на сентябрь 2014 г.) [27]. Начиная с 2008 г., 60 случаев выявления вируса наблюдалось во Франции, в том числе 63% - у пациентов с респираторными симптомами. EV-D68 обнаружен в 10 пробах, отобранных из дыхательных путей детей, госпитализированных по поводу затрудненного дыхания или бронхита в течение 2009 г. на северо-востоке Франции [24]. Вирусная нагрузка в исследуемых пробах варьировала от 2 × 10⁵ до 7,2 × 10⁷ копий/мл. В Великобритании в 2012 г. вирус выявлен у 7 детей, в 2013 г. – у 3, в 2014 г. – у 2. 9 из 12 положительных результатов получены из респираторных образцов. В Финляндии в 2014 г. имел место единичный случай обнаружения EV-D68.

Клиническое течение и возрастные группы риска в период, предшествуюший эпидемическому распространению ЕV-D68.

Среди клинических проявлений заболеваний, вызываемых EV-D68, преобладают симптомы острого респираторного заболевания: кашель, повышенная температура и затрудненное дыхание. Сравнение пациентов, инфицированных EV-D68 с пациентами, у которые не выявлен EV-D68, показало, что наличие одышки и бронхитов чаще регистрировались у первых [20]. EV-D68 также спорадически выявляли у лиц без клинических проявлений заболевания.

В 2013 г., анализируя эпидемическую ситуацию по энтеровирусным инфекциям, нами была отмечена тенденция к изменению клинического течения заболеваний, этиологически связанных с V-D68, в сторону утяжеления симптоматики [28]. Если ранее считалось, что этот возбудитель вызывает заболевания респираторного тракта с клиническим течением средней тяжести, не требующим госпитализации и интенсивных мер лечения, то в 2008–2010 гг. появились сообщения о летальных случаях (2 – на Филиппинах и 1 – в Японии) [29]. По результатам анализа эпидемической ситуации за этот период на 6 различных территориях (Филиппины, Япония, Нидерланды, 3 штата США) каких-либо закономерностей относительно возрастных групп риска среди детского населения выявлено не было. В то же время, обобщенные результаты анализа 95 случаев заболеваний показали более высокую восприимчивость детей в возрасте 0–4 года (54 ребенка), то есть тех, кто представляет группу риска в сегодняшней эпидемии. В Пекине, наоборот, на протяжении 2006–2010 гг. ЕV-D68 наряду с вирусом Коксаки А-21 был основной причиной респираторной заболеваемости среди взрослых [22]. Согласно другим исследованиям, проведенным в Китае в 2009–2012 гг., при обследовании 1565 детей энтеровирусы обнаружены у 41 (2,6%) ребенка, риновирусы – у 223 (14,3%) [30]. Среди общего числа выявленных энтеровирусов 7 (17,1%) идентифицированы как ЕV-D68. У 3 детей наблюдалась тяжелая пневмония, у 1 – тяжелый приступ астмы. У взрослых ЕV-D68 выявлен в 2 случаях (0,34%, 585 обследованных), а риновирусы – в 5 (0,85%). ЕV-D68 рассматривается авторами как основной среди энтеровирусов этиологический агент острых респираторных заболеваний у детей, а затем энтеровирус типа 71 и Коксаки A6.

Идентификация EV-D68 в сыворотках крови пациентов с пневмонией, у которых вирус предварительно обнаружен в назофаренгеальных пробах (28 больных), показал наличие вируса в сыворотке у 12 (43%) пациентов в возрасте от 1 до 4 лет. Авторы подчеркивают, что эти результаты доказывают, что EV68-инфекция может сопровождаться виремией и системными проявлениями [17].

Как следует из приведенных данных, основным проявлением заболеваний, вызываемых EV-D68, является симптоматика со стороны респираторного тракта с тенденцией к утяжелению патологического процесса, вплоть до легочной недостаточности. В целом полиморфизм клинических проявлений энтеровирусных инфекций является характерной особенностью их возбудителей. Большинство энтеровирусов способны с разной частотой быть этиологическими агентами острых вялых параличей (ОПВ). Однако EV-D68 долгое время оставался исключением.

Первым зафиксированным проявлением нейротропности EV-D68 можно считать фатальный случай (2008 г.) в Нью-Хэ́мпшире (США), когда у 5-летнего ребенка с менингоэнгцефалитом EV-D68 изолировали из спинно-мозговой жидкости [31, 32]. 2 случая ОВП с поражением передних рогов спинного мозга наблюдались в Калифорнии в период июнь 2012 – июнь 2014 гг. (до начала эпидемичнского распространения EV-D68) [33]. Однако в обоих случаях вирус обнаруживали только в респираторных пробах, что не позволило авторам с полной уверенностью говорить о его этиологической роли в развитии ОВП. В то же время, по нашему мнению, эти данные опосредственно свидетельствуют о вероятных генетических изменениях вируса в сторону расширения тропизма и, как следствие, расширении патогенетического и связанного с ним клинического потенциала EV-D68.

Для того, чтобы объяснить такие эпидемиологические различия, необходимы молекулярно-эпидемиологические исследования, на основании которых можно говорить о происхождении того или иного варианта вируса, путей его распространения, степени генетического и антигенного родства с вирусами-предшественниками и между штаммами, выявленными на разных территориях.

Генетическая и фенотипическая характеристика циркулирующих EV-D68.

Филогенетический анализ штаммов, изолированных в разных регионах мира, проведенный по участку генома VP1, показал существование в настоящее время нескольких генетических кластеров этого вируса и тенденцию к формированию новых его линий [13, 34]. 2 кластера идентифицированы в Южном Лондоне (Великобритания) в осенне-зимний период соответственно в 2009 г. и 2010 г. Кластер 1, в свою очередь, подразделяется на 2 сублинии: 1.1 ( штаммы из Японии и Дании, изолированные в период 2004–2010 гг.) и 1.2 (штаммы из Великобритании, Японии, Нидерландов и Филиппин, изолированные в период 2008–2010 гг). Штаммы из Великобритании (2009 г.) и некоторые штаммы из Дании и Японии (2009-2010 гг.) отнесены к сублинии 1.2.1, тогда как штаммы из Филиппин – к сублинии 1.2.2. Штаммы ЕV-D68, циркулировавшие в Великобритании в 2010 г., принадлежали к генетическому кластеру 2. ЕV-D68, циркулировавшие в 2009–2012 гг. в Китае, на основе филогенетического анализа фрагмента гена VP1 отнесены к двум новым разным сублиниям и, вероятно, были завезены из США и Нидерландов [30]. Молекулярно-генетическое исследование 13 штаммов EV68, выделенных в Кении в 2008–2011 гг., проведенное на основе анализа нуклеотидных последовательностей гипервариабельного 3'-конца гена VP1, показало отличие между изучаемыми и прототипным штаммами [18]. Выявленные изменения явились причиной аминокислотных замен в капсидном пептиде участков петель BC и DE, которые связаны с антигенными и вирулентными свойствами вируса. В целом изучаемые вирусы были близкородственными к циркулирующим в других странах. Филогенетический анализ позволил отнести большинство кенийских штаммов к клайду А (84,6%), хотя отдельные штаммы принадлежали к клайдам В и С. 10 штаммов, идентифицированных в пробах, отобранных у детей с бронхитом и затрудненным дыханием в течение 2009 г. на северо-востоке Франции, принадлежали к клайду С [24].

В настоящее время в CDC определена полная геномная последовательность 1 штамма и заканчивается изучение геномных последовательностей еще 6 штаммов EV-D68, относящихся к 3 имеющимся клайдам вируса [35]. Сравнение этих последовательностей с последовательностями штаммов предыдущих лет показывало генетическое родство современных вирусов с теми, которые циркулировали ранее в Соединенных Штатах, Европе и Азии. CDC представила данные об их нуклеотидных последовательностях в GenBank с целью доступности этой информации для дальнейших исследований.

Показаны выраженные антигенные различия между прототипным и современными штаммами EV-D68 (по нейтрализующей и гемагглютинирующей активности), а также между современными штаммами разных генетических линий [36]. Кроме того, экспериментально доказана способность вируса связываться с рецепторами клеток типа α2-6-linked sialic acids (аналогично вирусу гриппа), что свидетельствует о его потенциале поражать верхние дыхательные пути.

Результаты этих исследований демонстрируют быструю эволюцию EV-D68, наблюдаемую в последнее время, и это, хотя и объясняет изменение эпидемиологических и клинических характеристик вызываемой этим вирусом болезни, требует еще много усилий для оценки теперешних рисков, эпидемиологического прогноза и разработки превентивных мер. На основании того факта, что EV-D68 все чаще выступает как этиологический фактор респираторных заболеваний, в том числе с тяжелым клиническим течением и увеличивающимся эпидемическим потенциалом, нами еще год назад был сделан вывод о необходимости молекулярно-эпидемиологического и клинического мониторинга этого возбудителя [28].

Эпидемия 2014 г.

США и Канада. 10 сентября 2014 г. США информировали Панамериканскую организацию здравоохранения о вспышке тяжелого респираторного заболевания, вызванного энтеровирусом EV-D68. По состоянию на 16 сентября 2014 г. поступили сообщения о 130 лабораторно подтвержденных случаях этой инфекции из 12 штатов США [37]. Подчеркивалось, что в число симптомов болезни, вызванной EV-D68, могут входить высокая температура, насморк, чихание, кашель, боли в теле и мышцах. Люди с отягощенным преморбидным фоном, таким как астма или другие респираторные заболевания, могут быть особенно подвержены тяжелому течению инфекции с возможным появлением затрудненного дыхания или хрипов.

В Канаде также наблюдалось увеличение с середины августа 2014 г. числа случаев тяжелого респираторного заболевания, связанного с EV-D68 [38, 39].

Уже через 2 мес. по данным Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (США, Атланта) (на 20 ноября 2014 г.) подтвержден 1121 случай тяжелого респираторного заболевания, вызванного EV-D68, в 47 штатах и округе Колумбия, в том числе 12 летальных (1,07%) [40]. При этом при исследовании более 2500 проб материала от пациентов частота обнаружения EV-D68 составляла около 40%.

На 5 ноября 2014 г. в Канаде зарегистрированы 214 лабораторно подтвержденных случаев этой инфекции (пробы материала для исследования собраны в августе - октябре) в 8 провинциях страны [41]. 16 октября 2014 г. подтверждена смерть пациента (молодого мужчины), инфицированного EV-D68, у которого заболевание протекало на фоне тяжелой астмы и закончилось развитием дыхательной недостаточности.

Таким образом, к настоящему времени распространение инфекции, вызванной EV-D68, приобрело характер эпидемии, которая, по аналоги с эпидемией болезни Эбола, явилась первой с момента открытия EV-D68.

Для оценки тяжести клинического течения заболеваний, вызываемых EV-D68 и сопровождающихся серьезными респираторными симптомами, в том числе в значительном проценте случаев – легочной недостаточностью; возрастных и клинических групп риска, оказавшихся наиболее восприимчивыми и инициировавших активацию эпидемического процесса, целесообразно рассмотреть хронологию возникновения и развития вспышки этой инфекции, которая за достаточно короткое время достигла масштабов эпидемии.

О первом подтвержденном случае заболевания в США сообщили 30 августа 2014 г. CDC предоставил сведения о том, что вспышки энтеровирусной инфекции наблюдаются на 2 территориях [41, 42]. 19 августа 2014 г., детская больница в Канзас-Сити (Миссури) информировала CDC об увеличении числа пациентов, поступивших с осложениями болезней дыхательных путей. Кроме того, сообщалось, что РНК рино-/энтеровируса обнаруживалась с помощью ПЦР в образцах из носоглотки, начиная с 5 августа 2014 г. 23 августа 2014 г. детская больница в Чикаго (штат Иллинойс) сообщила об увеличении числа пациентов с такими же симптомами, как у больных в Канзас-Сити. EV-D68 выявили в 19 из 22 клинических образцов из Канзас-Сити (Миссури) и в 11 из 14 – из Чикаго (Иллинойс) (табл. 2).

Таблица 2.

Характеристики случаев заболеваний, вызванных EV-D68, в трех детских больницах США, август 2014 г. [41]

Место нахождения больницы	Калгари (провинция Альберта, Канада)	Канзас-Сити (штат Миссури, США)	Чикаго (штат Иллинойс, США)
Число лабораторно подтвержден-ных случаев	9	19	11
Пол пациента	56% мужской	53% мужской	82% женский
Средний возраст (лет)	-	4	4
Возрастной диапазон	22 месяца – 12 лет	6 месяцев – 16 лет	20 месяцев – 15 лет
Наличие основных заболеваний	33% - в анамнезе астма; 11% - наличие других ОРВИ	68% - наличие астмы или хрипов	73% - наличие астмы или хрипов
Тяжесть течения	22% - переведены в отделение интенсивной терапии; 11% - требовалась искусственная вентиляция лёгких; 44% - дополнительный кислород	100% - переведены в отделение интенсивной терапии; 21% - требовалась искусственная вентиляция лёгких	73% - переведены в отделение интенсивной терапии; 18% - требовалась искусственная вентиляция лёгких; 18% - механическая вентиляция
Симптомы	100% предварительный диагноз предполагал астму или бронхит	26% - лихорадка; 100% - гипоксемия; 21% - хрипы	18% - лихорадка; 91% - дыхательные расстройства

В 19 лабораторно подтвержденных случаях заболевания возраст пациентов из Канзас-Сити составлял от 6 недель до 16 лет. 30 пациентов (68%) имели в анамнезе астму или бронхит, 6 пациентов (32%) не имели отягощенного преморбидного фона в виде заболеваний дыхательных путей. У всех заболевших наблюдались респираторные симптомы и гипоксемия, у 4 (21%) отмечались хрипы, но только у 5 (26%) имело место повышение температуры тела. Все пациенты госпитализированы в отделение интенсивной терапии. В 11 лабораторно подтвержденных случаях возраст пациентов из Чикаго составлял от 20 месяцев до 15 лет. 8 (73%) пациентов имели в анамнезе астму или бронхит. 10 заболевших госпитализированы в отделение интенсивной терапии из-за дыхательной недостаточности. По состоянию на 3 сентября 2014 г. в Канзас-Сити было госпитализировано 500 детей, у 15% из которых применялась интенсивная терапия. На тот момент сообщений о летальных случаях не было, однако эпидемия продолжала развиваться.

В Канаде с 1 по 11 сентября 2014 г. лабораторно подтверждены 9 случаев EV-D68 в Калгари (провинция Альберта), 5 - в Эдмонтоне (провинция Альберта) и 3 - в центральной и северной части провинции Альберта. Возраст пациентов в Калгари составлял 22 месяцев - 12 лет. Для оценки эпидемической ситуации важное значение имели начавшиеся исследования по изучению идентичности вирусов, циркулирующих в США, Канаде и в пределах каждой из этих стран; а также анализ полиморфизма клинических проявлений заболеваний, связанных с EV-D68 [31, 32].

В дальнейшем, когда число заболевших в Канаде достигло 150 (на 5 ноября 2014 г.), несколько изменилось возрастное распределение случаев. Возрастной диапазон составил от <1 до >80 лет [31]. 32 пациента были в возрасте 10 лет и младше. Среди заболевших преобладали пациенты мужского пола (57%).

На фоне дальнейшего распространения заболеваний, вызванных EV-D68, стали появляться сообщения о случаях тяжелых нейроинфекций, при которых выявляли этот вирус.

Оценка нейротропного потенциала EV-D68. В течение 8-15 августа 2014 г. в Колорадо (США) зарегистрировано 9 случаев острых неврологических заболеваний у пациентов в возрасте 1-18 лет (средний возраст - 8 лет), характеризующихся слабостью конечностей и или черепно-мозговой дисфункцией (диплопия, поражение лицевого нерва, дисфагия или дизартрия) [43]. У всех больных развитию неврологической симптоматики предшествовало в течение 3-16 дней (в среднем 7 дней) лихорадочное заболевание в большинстве случаев с симптомами поражения верхних дыхательных путей. У 7 из 8 пациентов по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) спинного мозга наблюдалось поражение серого вещества спинного мозга. В 7 из 9 пациентов по данным МРТ головного мозга имело место поражение ствола мозга. 8 человек имели в анамнезе вакцинацию против полиомиелита, что дополнительно позволяет исключить полиомиелитную этиологию заболеваний. У 4 больных в носоглоточных смывах обнаружен EV-D68, в 1 – риновирус, в 1 – нетипирующийся энтеровирус. Вирусы в спинномозговой жидкости не обнаружено. Несмотря на выявление EV-D68, окончательное решение о его причастности к неврологическим поражениям пока не принято.

В связи со сложившейся ситуацией в США и Канаде начали проводить мониторинг по разработанному алгоритму за такими пациентами с целью решения вопроса об этиологии таких случаев, в том числе причастности EV-D68.

По состоянию на 20 ноября 2014 г. CDC подтвердил 88 последних случаев, зарегистрированных в 32 штатах США и связанных с необъяснимыми неврологическими заболеваниями, сопровождающимися ОВП, у детей и лиц ≤21 лет [44]. Окончательного вывода об этиологии этих случаев пока нет. Органы здравоохранения Канады также проводят оценку возможной связи 3 случаев паралича у детей с EV-D68 [31].

EV-D68, циркулирующий в настоящее время в США и Канаде, принадлежит к клайду В [45].

Европа. Согласно информации Европейского CDC (ECDC) об эпидемической ситуации по энтеровирусной инфекции, вызванной EV-D68, в США и Канаде (от 15 октября 2014 г.) риск распространения этого вируса для европейских стран был оценен как умеренный в связи с низким потенциалом циркуляции этого вируса в популяции [21]. В то же время, сделан акцент на необходимости усиления мониторинга энтеровирусов при респираторных заболеваниях и ОВП, поскольку число ОВП в США увеличилось и нельзя исключить их причинной связи с каким-либо энтеровирусом. Подчеркивается, что это требует эпидемиологического надзора как за полиомиелитом, так и выявления необычных групповых случаев или тенденций неполиомиелитных ОВП. Однако уже 24 ноября 2014 г. в обновленной информации говорится об умеренном риске тяжелых случаев этой инфекции для европейских стран и о широкой циркуляции EV-D68 среди населения европейских стран [43].

В Великобритании в 2014 г. EV-D68 выявлен у 3 пациентов, в Финляндии, начиная с августа, - более 10 случаев, в Нидерландах (Groningen) –из 1896 проб 39 оказались позитивными на EV и 18 – на EV-D68, в том числе - 16 респираторных проб [44, 45]. Среди 16 пациентов 11 были педиатрического возраста (от 1 мес. до 14 лет) и 5 – взрослые (22–65 лет).

Первый случай тяжелого респираторного заболевания с последующим развитием ОВП, вызванный EV-D68, идентичным циркулирующему в США и Канаде, зарегистрирован у 4-летнего мальчика во Франции в октябре 2014 г. [46]. Заболевание началось 20.10.14 г. с головной боли и рвоты. 22.20.14 г. развился фебрильный менингеальный синдром без признаков энцефалита. В спинно-мозговой жидкости выявлен плеоцитоз (190 лейкоцитов: 92% лимфоцитов, норма <10 лейкоцитов) с нормальным уровнем белка и глюкозы. 26.10.14 г. ребенок переведен в отделение интенсивной терапии с острым респираторным дистресс-синдромом и сердечно-сосудистой недостаточностью. Рентгенологически установлена двусторонняя пневмония и начата внутривенная антибиотикотерапия (цефтриаксон). Методом УЗИ диагностирован острый миокардит. Лейкоциты оказались повышенными в 2-3 раза (20630/мм³при норме 4500-13000/мм³). Уровень С-реактивного белка также был повышен (75,8 мг/л при норме<10 мг/л). Пациент получал 0,5 г/кг в день внутривенно иммуноглобулин и милринон в течение 4 дней. 27.10.14 у него развились острый вялый тетрапарез и дисфагия. EV-D68 выявлен в пробах фекалий (от 22.10.14), бронхо-альвеолярной жидкости и назофарингеальном смыве (от 24.10.14) при отрицательном результате исследования на другие вирусные и бактериальные возбудители. Авторы указывают на необходимость дальнейших физиопатологических исследований для оценки нейротропизма EV-D68. Необходимо отметить, что мальчик не покидал пределы Франции и не имел контактов с прибывшими с Северной Америки. Никто из членов его семьи не имел респираторных симптомов.

18 ноября 2014 г. Великобритания сообщила о случае неврологического заболевания, связанного с EV-D68 [44]. Эпидемиологическое расследование пока не закончено. Все бактериологические и вирусологические исследование показали отрицательные результаты, за исключением выявления EV-D68 в пробе с эндотрахеальной трубки. Данный вирус оказался на 98% идентичным с вирусами одного из кластеров, циркулирующих в настоящее время в США.

Таким образом, EV-D68, вызвавший эпидемию в Северной Америке, циркулирует и на территории Европы. Пока нельзя оценить масштабы его распространения, поскольку не во всех странах имеется система эпидемиологического надзора за энтеровирусными инфекциями, далеко не всегда расшифровывается этиология острых респираторных заболеваний и единичные лаборатории имеют возможность идентифицировать EV-D68.

Диагностика.

Для выделения EV используют перевиваемые клеточные культуры с последующим типированием в реакции вируснейтрализации с использованием специфических антител. Однако эти исследования являются трудоемкими и требуют длительного времени. Кроме того, не всегда клеточные культуры являются чувствительными к тому или иному EV. Потому все чаще для обнаружения EV используют полимеразную цепную реакцию (PCR). Вирус EV-D68 может быть обнаружен с помощью PCR участка 5'NTR вирусного генома. Однако для идентификации вируса необходимо, по крайней мере, частичное генотипирование участка VP1. Генотипирование используется как для типовой идентификации, так и внутритиповой дифференциации EV [20].

Пикорнавирусная лаборатория CDC в течение сентября – октября 2014 г. разработала и провела оценку EV-D68-специфического рОТ-ПЦР-анализа (в реальном времени) [47, 48]. Чувствительность метода составила 100%, специфичность – 96%. Для исследования используются носо- и ротоглоточные смывы, а также другие респираторные пробы. Указанное также подтверждает роль капельного механизма передачи возбудителя. Низкой оказалась диагностическая ценность сывороток крови, хотя несколько проб от детей в возрасте 2 – 10 лет оказались положительными на EV-D68. Предложенный метод позволит расширить объем исследований и быстрее оценить тенденции распространения вируса. В связи с этим в США и Канаде разработаны алгоритмы лабораторного мониторинга случаев тяжелых респираторных заболеваний и ОВП.

Исследования по определению специфических антител (IgM и IgG) используются, главным образом, в научных исследованиях и не применяются для диагностики EV-D68- инфекции.

Лечение и профилактика.

Специфических средств лечения и профилактики заболеваний, вызываемых EV-D68, на сегодняшний день нет, хотя в мире активно продолжается поиск антиэнтеровирусных препаратов [49]. Примером может быть Pleconaril, являющийся по механизму действия капсидсвязывающим ингибитором. В эксперименте на клеточной культуре он вызывал торможение репликации 90% клинических изолятов энтеровирусов, а in vivo повышал выживаемость животных в условиях введения им летальной дозы EV, а в клинических исследованиях показал эффективность в отношении энтеро- и риновирусной инфекций в том числе неонатальной энтеровирусной инфекции [56-58]. Показана активность на модели нескольких EV серии препаратов 2,6-дигалогенфенил-замещенного 1Н,3Н-тиазоло [3,4-а] бензимидазолов; на модели вируса Коксаки В3 – соединения 5-нитро-2-феноксибензонитрила; на модели EV типа 71 – галловой кислоты, полученной из цветов непальского растения Woodfordia fruticosa [53-55].

Поскольку основными проявлениями этой инфекции являются температура, насморк / синуситы, чихание, кашель, боли в теле и мышцах, головная боль, хрипы, затрудненное дыхание, то при легких случаях течения заболевания применяют сиптоматическую терапию, при тяжелых – необходима госпитализация, патогенетическая терапия, в том числе интенсивная. В случае неврологических проявлений – обязательная госпитализация. Поскольку продолжается изучение причастности EV-D68 к развитию ОВП, поражению серого вещества передних рогов спинного мозга, ведение больных с клиническим проявлением острого полиомиелита должно отвечать тем же принципам, что и при лечении пациентов с полиомиелитом, вызваным полиовирусом.

Что касается профилактики EV-D68-инфекции, то в данном случае большое значение имеет соблюдение всех тех мер, которые рекомендуются для профилактики гриппа и ОРВИ: соблюдение правил личной гигиены, культуры поведения, адекватные санитарно-гигиенические и коммунально-бытовые условия, повышение санитарной грамотности населения, ограничение посещений массовых мероприятий, изоляция больных и др. В то же время не следует забывать о возможности реализации фекально-орального механизма передачи вируса.

В заключение необходимо остановиться на последних рекомендациях ECDC [44], согласно которым в случаях тяжелого респираторного заболевания, если тесты на все другие респираторные возбудители отрицательные или обнаружен рино-/энтеровирус, EV-D68 следует рассматривать как потенциальный этиологический агент заболевания. Также необходимо внедрение в европейских странах системы эпиднадзора за тяжелыми респираторными болезнями, начиная с первичного звена / местного уровня, для выявления EV-D68 с надлежащим документированием таких случаев. Кроме того, в рамках эпиднадзора за ОВП/полиомиелитом необходимо усилить наблюдение в отношении неполиомиелитных ОВП, явления необычного увеличения случаев неврологических заболеваний, в том числе энтеровирусных менингитов. У больных с ОВП необходимо получить пробы фекалий, ликвора, респираторные пробы для тестирования на полиовирус и другие EV. Нельзя исключить вероятность возникновения внутрибольничных случаев EV-D68-инфекции, особенно у пациентов с иммунодефицитом. Указанное предполагает соблюдение правил инфекционного контроля с учетом механизмов передачи возбудителя.

Выводы.

В настоящее время значительно возрос эпидемический, патогенный и патогенетический потенциал EV-D68, что подтверждается его широким эпидемическим распространением на территории США и Канады (1335 случаев на 05.11.2014), утяжелением клинического течения болезни (тяжелые респираторные заболевания), регистрацией летальных случаев, возможной нейротропной активностью вируса (93 случая: США, Канада, Франция, Великобритания) и др. Это требует внедрения надлежащего вирусологического мониторинга циркуляции EV-D68, что позволит дать ответы на ряд нерешенных вопросов относительно сложившейся ситуации, прогнозировать дальнейшую активность эпидемического процесса и научно обосновать профилактические и лечебные мероприятия.

Литература

1. Медицинская вирусология: Руководство/ под ред. Д.К. Львова. М. – 2008. – 656 с.

2. Vaesa J. Polio-like Virus in California: Enterovirus-68 Paralyzing Kids. (http://www.decodedscience.com/polio-like-virus-california-enterovirus-68-paralyzing-kids/43034).

3. Virus Taxonomy: 2013 Release. – International Committee on Taxonomy of Viruse. – 2014. (http://ictvonline.org/virusTaxonomy.asp).

4. Oberste MS, et al. Typing of human enteroviruses by partial sequencing of VP1. J Clin. Microbiol. 1999, 37(5):1288-1293.

5. Schieble JH, Fox VL, Lennette EH. A probable new human picornavirus associated with respiratory diseases. American journal of epidemiology.1967, 85(2):297-310.

6. Langendoen J. Clinical and epidemiological aspects of viral infections: a molecular approach. - Rijksuniversiteit Groningen, 2014. - 157 р.

7. Oberste M.S., Maher K., Schnurr D. et al. Enterovirus 68 is associated with respiratory illness and shares biological features with both the enteroviruses and the rhinoviruses // J. Gen. Virol.-2004, 85(9): 2577-2584.

8. Вlomqvist S., Savolainen C., Raman L.et al. Human rhinovirus 87 and enterovirus 68 represent a unique serotype with rhinovirus and enterovirus properties. Clin. Microbiol. 2002. 40(11):4218–4223.

9. Kaida A., Kubo H., Sekiguchi J.et al. Enterovirus 68 in children with acute respiratory tract infections, Osaka, Japan. Emerg. Infect. Dis. 2011. 17(8):1494-1497.

10. Harris JM, 2nd, Gwaltney JM, Jr. Incubation periods of experimental rhinovirus infection and illness. Clin Infect Dis. 1996. 23(6):1287-1290.

11. Kaiser L, Aubert JD, Pache JC, Deffernez C, Rochat T, Garbino J, et al. Chronic rhinoviral infection inlung transplant recipients. Am J Respir Crit Care Med. 2006. 174(12):1392-1399.

12. Khetsuriani N., La Monte-Fowlkes A., Oberste M.S., Pallansch M.A. Enterovirus Surveillance – United States, 1970–2005. MMWR. 2006. 55(SS-08) (http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/ss5508a1.htm).

13. Tokarz R., Firth C., Madhi S.A. et al. Worldwide emergence of multiple clades of enterovirus 68. J. Gen. Virol. 2012. 93(9):1952–1958.

14. Lauinger IL, et al. Lineages, sub-lineages and variants of enterovirus 68 in recent outbreaks. PloS one. 2012. 7.

15. Linsuwanon P, et al. Molecular epidemiology and evolution of human enterovirus serotype 68 in Thailand, 2006–2011. PloS one. 2012. 7.

16. Todd AK, et al. Detection and whole genome sequence analysis of an enterovirus 68 cluster. Virology journal. 2013. 10.

17. Imamura Т., Suzuki A., Lupisan S. et al. Detection of enterovirus 68 in serum from pediatric patients with pneumonia and their clinical outcomes. Influenza and Other Respiratory Viruses. 2014. 8(1):21–24.

18. Opanda S.M., Wamunyokoli F., Khamadi S. et al. Genetic diversity of human enterovirus 68 strains isolated in Kenya using the hypervariable 3'-end of VP1 gene // PloS One. 2014. 9(7) (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25054861).

19. CDC: Clusters of acute respiratory illness associated with human enterovirus 68 – Asia, Europe, and United States, 2008-2010. MMWR Morbidity and Mortality Weekly Report. 2011 Sep 30; 60(38):1301-4.

20. Meijer A, van der Sanden S, Snijders BE, Jaramillo-Gutierrez G, Bont L, van der Ent CK, et al. Emergence and epidemic occurrence of enterovirus 68 respiratory infections in the Netherlands in 2010. Virology. 2012. 423(1):49-57.

21. ECDC: Rapid Risk Assessment: Enterovirus 68 detected in the USA and Canada, First update 15 October 2014. (http://www.ecdc.europa.eu/en/publications/_layouts/forms/ Publication_DispForm.aspx? List= 4f55ad51-4aed-4d32-b960-af70113dbb90&ID=1183).

22. Xiang Z, Gonzalez R, Wang Z, Ren L, Xiao Y, Li J, et al. Coxsackievirus A21, enterovirus 68, and acute respiratory tract infection, China. Emerg Infect Dis. 2012. 18(5):821-4.

23. Imamura T FN, Suzuki A et al. Enterovirus 68 among children with severe acute respiratory infection, the Philippines. Emerg Infect Dis. 2011. 17(8):1430-6.

24. Renois F, Bouin A, Andreoletti L. Enterovirus 68 in pediatric patients hospitalized for acute airway diseases. Journal of Clinical Microbiology. 2013. 51(2):640-3.

25. Piralla A, Baldanti F, Gerna G. Phylogenetic patterns of human respiratory picornavirus species, including the newly identified group C rhinoviruses, during a 1-year surveillance of a hospitalized patient population in Italy. Journal of Clinical Microbiology. 2011. 49(1):373-6.

26. Rahamat-Langendoen J, Riezebos-Brilman A, Borger R, van der Heide R, Brandenburg A, Scholvinck E, et al. Upsurge of human enterovirus 68 infections in patients with severe respiratory tract infections. Journal of Clinical Virology: the official publication of the Pan American Society for Clinical Virology. 2011. 52(2):103-6.

27. ECDC: Enterovirus 68 detections in the USA and Canada –26 September 2014. – (http://www.ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/enterovirus-68-USA-Canada-rapid-risk-assessment.pdf).

28. Задорожная В.И. Вопросы классификации энтеровирусов человека и характеристика их некоторых «новых» типов // Профілактична медицина. – 2013. 3-4 (21):90-101.

29. Clusters of acute respiratory illness associated with human enterovirus 68 - Asia, Europe, and United States, 2008—2010. MMWR. 2011. 60(38):1301-1304.

30. Lu Q.B., Wo Y., Wang H.Y. etal. Detection of enterovirus 68 as one of the commonest types of enterovirus found in patients with acute respiratory tract infection in China. J. Med. Microbiol. 2014. 63(3):408-414.

31. British Columbia Centre for Disease Control. Emerging Respiratory Virus Bulletin: MERS-CoV, Influenza A(H7N9) and A(H3N2)v, Enterovirus D68. British Columbia: Centre for Disease Control. 4 Oct 2014. (http://www.bccdc.ca/NR/rdonlyres/88FD3DD4-BEB0-4F29-93C0-6093A7AFBD4B/0/Full_ERVUpdate20141004.pdf).

32. J.D. Kreuter, A. Barnes, J.E. McCarthy,et al. A fatal central nervous system enterovirus 68 infection. Arch. Pathol. Lab. Med. 2011. 135:793–796.

33. Ayscue P., Haren K.V., Sheriff H. et al. Acute Flaccid Paralysis with Anterior Myelitis — California, June 2012–June 2014. MMWR. 2014. 63(40);903-906.

34. Lauinger I.L., Bible J.M., Halligan E.P. et al. Lineages, sub-lineages and variants of enterovirus 68 in recent outbreaks. PLoS ONE. 2012. 7(4) e36005. doi:10.1371. (http://www.plosone.org/article/info%3Adoi%2F10.1371% 2Fjournal.pone. 0036005).

35. СDС: Enterovirus D68 in the United States, 2014. (http://www.cdc.gov/non-polio-enterovirus/outbreaks/EV-D68-outbreaks.html).

36. Imamura T., Okamoto M., Nakakita S. et al. Antigenic and Receptor Binding Properties of Enterovirus 68. J. Virol. 2014. 88(5):2374-2384.

37. ВОЗ: Энтеровирус D68 в Соединенных Штатах Америки// Глобальное предупреждение и ответные действия (GAR): Новости о вспышках болезней. - 17 сентября 2014 г. (http://www.who.int/csr/don/17-september-2014-enterovirus/ru/).

38. Enterovirus D68. Ontario Agency for Health Protection and Promotion. 2014. (http://www.publichealthontario.ca/en/BrowseByTopic/InfectiousDiseases/Pages/Enterovirus-D68.aspx#.VE6lyvmsXXZ).

39. Statement from the Public Health Agency of Canada on Enterovirus EV-D68. (http://news.gc.ca/web/article-en.do?mthd=tp&crtr.page=1&nid=884989&crtr.tp1D=980).

40. CDC: Non-Polio Enterovirus: Enterovirus D68 in the United States, 2014. Ошибка! Недопустимый объект гиперссылки.(http://www.cdc.gov/non-polio-enterovirus/outbreaks/EV-D68-outbreaks.html).

41. Disease Debrief: EV-D68. - National Collaborating Centre for Infectious Diseases: Canada. - 2014. (http://www.nccid.ca/disease-debrief-ev-d68#table2).

42. CDC: Enterovirus D68 in the United States: Epidemiology, Diagnosis & Treatment. 2014. (http://emergency.cdc.gov/coca/calls/2014/callinfo_091614.asp).

43. Pastula D.M., Aliabadi N., Haynes A.K. et al. Acute neurological illness of Unknown etiology in Children – Colorado, August-September 2014. MMWR. 2014. 63(40):901-902.

44. ECDC: Enterovirus 68 detected in the USA, Canada and Europe – Second update, 25 November 2014. (http://www.ecdc.europa.eu/en/press/news/_layouts/forms/ News_DispForm.aspx?List=8db7286c-fe2d-476c-9133-18ff4cb1b568&ID=112546.)

45. Public Health England (PHE). Weekly National Influenza Report. 20 November 2014. (www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/377074/Weekly_report_current_47.pdf).

46. Lang M., Mirand A., Savy N. et al. Acute flaccid paralysis following enterovirus D68 associated pneumonia, France, 2014. Eurosurveillance. 2014. 19(44) (http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=20952).

47. СDC. CDC Develops a New, Faster Lab Test for Enterovirus D68 (http://www.cdc.gov/media/releases/2014/p1014-test-enterovirus-D68.html).

48. СDС: Enterovirus D68 (EV-D68) 2014 Outbreak Strain-Specific Real-Time Reverse Transcription / Polymerase Chain Reaction (rRT-PCR) Assay Instructions-Version 10/14/2014/ - (http://www.cdc.gov/non-polio-enterovirus/downloads/EV-D68-RT-PCR-protocol.pdf).

49. Kew O. The genetics of polio eradications // International symposium: Underauspices of the Austrian Academia of Sciences and the Medical University of Vienna (November 20, 2009), Austria. (http://www.google.com.ua/search?q=polio+molecular+epidemiology&hl=uk&prmd=ivns&ei=CP81TbqAE4vqOYGylbYC&start=20&sa=N).

50. Pevear D.C., Tull T.M., Seipel M.E., Groarke G.M. Activity of Pleconaril against Enteroviruses. Antimicrob Agents Chemother. 1999. 43(9):2109–2115.

51. Rotbart H.A. Pleconaril Treatment of Enterovirus and Rhinovirus Infections. Infect Med. 2000. 17(7) (http://www.medscape.com/viewarticle/410073).

52. Worcester S. Pleconaril shows promise for neonatal enteroviral sepsis. Family Practice News Digital Network. October 11, 2014. (http://www.familypracticenews.com/home/article/pleconaril-shows-promise-for-neonatal-enteroviral-sepsis/fe0e9e20ff89a686ca7f4a5b2938c1d1.html).

53. De Palma A.M., Heggermont W., Leyssen P. et al. Anti-enterovirus activity and structure–activity relationship of a series of 2,6-dihalophenyl-substituted 1H,3H-thiazolo[3,4-albenzimidazoles. Biochemical and Biophysical Research Communications. 2007. 353:628–632.

54. Pustinger G., De Palma A.M., Zimmerhofer G. et al. Synthesis and anti-CVB 3 evaluation of substituted 5-nitro-2-phenoxybenzonitriles. Bioorganic & Medicinal Chemistry Letters. 2008. 18:5123–5125

55. Choi H.J., Song J.H., Park K.S., Baek S.H. n vitro anti-enterovirus 71 activity of gallic acid from Woodfordia fruticosa flowers. Letters in Applied Microbiology. 2010. 50(4):438–440.

Дата/период времени	Страна/ регион	Число случаев и / или образцов,положительных на EV-D68	Общие признаки и симптомы при выявлении	Возрастные группы	Основное заболева-ние	Комментарии	Источ-ник
август–декабрь 2006 и январь–декабрь 2008	Китай	11- в 2006; 2 - в 2008 из 130 случаев энтеровирусной инфекции человека	Фарингиты, миалгия, головная боль, озноб, боль в горле, насморк, чихание, кашель	Взрослые с острой инфекцией дыхательных путей		Мониторинг респираторных заболеваний среди лиц старше 15лет (август 2006 - апрель 2010)	[22]
мaй 2008– мaй 2009	Филиппины (восточный регион)	21 (2,6%) из 816 образцов, взятых у пациентов, госпитализированных с пневмонией	Кашель, затрудненное дыхание, хрипы и ретракции	17 (81%) из 21пациентов были в возрасте 0-4 лет	не указано	2 летальных случая. Образцы отбирали только среди педиатрических больных	[23]
сентябрь 2009 - июнь 2010	Франция (северо-восток)	Среди 16 штаммов энтеровирусов человекау 10 (63%) определен генотип EV-D68	Затрудненное дыхание или бронхит	Обследовали 651 больных детей. 10 пациентов, положительных на EV-D68, были в возрасте 6 мес. - 10 лет ( средний возраст - 3,8 лет),муж./жен. - 1/1,5	У 8 из 10 положительных пациентов была основная патология (конкретно не указано)	Отбор проб проводился среди госпитализированных педиатрических больных. Никто из 10 пациентов не нуждался в реанимационной помощи	[24]
июль–октябрь 2010	Япония	Более 120 случаев	Астматический бронхит, пневмония, судороги (1 случай)	10 из 11 педиатрических больных были в возрасте 0-4 лет (в исследование не включали пациентов в возрасте 20 лет и.>)	не указано	Клинико-демографическая информация оценивается только у 11 педиатрических больных. 1 летальный случай (мальчик в возрасте 4 лет)	[19]
август–октябрь 2009	США (Пенсильва-ния)	У 360 детей респираторные образцы были положительны на HRV. При дальнейшем молекулярном исследовании этих образцов от 66 детей у 28 (42%) обнаружен EV-D68	-	15 (54%) из 28 пациентов, положительных на EV-D68, были в возрасте 0-4 лет. Нет информации о возрастном распределении других пациентов.	-	15 (54%) из 28 применялась реанимация. Нет смертельных исходов. Среднее пребывание в стационаре - 5 дней.	[19]
август – сентябрь 2010	США (Аризона)	18 пациентов с респираторными заболеваниями. EV-D68 выделен в 5 из 7 образцов, отправленных в CDC	Кашель и учащенное дыхание или гипоксемия, одышка, легочная недостаточ-ность	не указано	не указано	Исследование проводилось в связи с увеличением числа педиатрических больных	[19]
1994 - 2010	Нидерланды (по всей стране)	При эпиднадзоре за ОРВИ: 240 (2,4%) из 9979 образцов были EV положительным на энтеровирусы, в том числе 57 (24%) - на EV-D68. Среди детей: 76 (2,7%) из 2764 образцов были положительными на энтеровирусы, в том числе 13 (12% ) - на EV-D68.	EV-D68-положительные пациенты имели более сильную одышку, кашель и бронхит. У детей: умеренные симптомы, кашель.	Высокий уровень выявления EV-D68 среди пациентов в возрасте 50-59 лет. Наибольшее число EV-D68- негативных пациентов в возрасте 10 лет и младше	-	Образцы собраны в рамках эпидемиологического надзора за ОРВИ (1994-2010) и 3 исследований среди детей (2004-2009). Наибольшее число EV-D68-положительных пациентов отмечено в течение 6 недель в 2010 г.	[20]
октябрь 2008 – октябрь 2009	Италия (Пaвия)	12 из 1 500 собранных образцов	Взрослые и дети с острым респираторным заболеванием	-	-	-	[25]
август – ноябрь 2010	Нидерланды (Гронинген)	24 пациента с EV-D68 из 231 поступивших с заболеваниями дыхательных путей	Обострения: астма / хрипы (10 больных), пневмония (6), инфекции верхних дыхательных путей (8).	От 1 месяца до 72 лет (средний возраст - 14 лет), 10 пациентов были в возрасте до 10 лет (42%).		5 пациентов нуждались в интенсивной терапии. Не было летальных случаев	[26]
2006-2011	Таиланд	25 случаев обнаружения EV-D68 среди тайских детей с респираторными заболеваниями в 2006-2011 гг. (n = 1810)	Лихорадка, кашель, одышка и хрипы	В большинстве случаев дети в возрасте от 5 лет (64%)		36% нуждались в госпитализации	[15]