Медицина/ 7. Клиническая медицина
К.м.н., Арыстанова А.Ж.
НИИ кардиологии и внутренних болезней МЗ РК, Казахстан
Маркеры воспаления, повреждения кардиомиоцитов и
нейрогуморальные факторы в диагностике неревматического миокардита
В настоящее время
проблема некоронарогенных заболеваний миокарда остается одной из актуальных в
современной кардиологии, при этом особое внимание уделяется неревматическому
миокардиту (НМ), что обусловлено сложностью диагностики и лечения.
Изучение общеклинических
и биохимических аспектов воспалительных реакций при НМ, связь последних с
клиническими проявлениями болезни имеют значение для понимания механизма
развития патологического процесса и оценки эффективности противовоспалительной
терапии.
С целью оценки степени выраженности воспалительного поражения сердца, деструкции
кардиомиоцитов (КМЦ), активности нейрогуморальных факторов и фиброза у больных
НМ подострого и хронического рецидивирующего течения с сердечной
недостаточностью (СН) I - II А ст., II-III ФК нами обследовано 187 пациентов.
Материалы и методы. Исследование проведено на базе НИИ кардиологии и внутренних
болезней. Средний возраст обследованных составил 37,3±0,6 года; из них 89
мужчин (47,6 %) и 98 женщин (52,4 %). В контрольную группу вошли 43 практически
здоровых донора, сопоставимых по возрасту и полу (20 мужчин и 23 женщины,
средний возраст 34,9 ± 0,5 года).
Стадия и функциональный
класс (ФК) ХСН определены соответственно классификации Российского общества
специалистов по СН (
Верификация диагноза
проводилась с учетом результатов клинико-инструментальных исследований,
включавших тщательное выяснение харак-тера жалоб, анамнеза, физикального
обследования, функциональных тестов, определения общего анализа крови, мочи,
биохимических показателей, иммунологических данных, нейрогуморальных факторов,
показателей фиброза, ЭКГ, ДЭХОКГ, ультразвукового исследования органов брюшной
полости и рентгенологического обследования органов грудной клетки.
Из общего числа 187
обследованных нами больных НМ у 95 (50,8%) клиническая симптоматика
соответствовала I ст., II ФК СН (I группа: средний возраст 35,9 ± 0,9 лет, из
них 45 мужчин (47,4%) и 50 женщин (52,6%), у 92 (49,2%) – II А ст., III ФК СН
(II группа: средний возраст 38,7 ± 0,8 года; 44 мужчины (47,8%) и 48 женщин
(52,1%).
В работе использованы
следующие методы диагностики:
· определение маркеров воспаления
(подсчет числа лейкоцитов, лимфоцитов, СОЭ);
·
иммуноферментное исследование с помощью тест
систем (натрийуретические пептиды (НУП) А (pro-ANP) и В (pro-BNP) «BIOMEDICA» (США), фибронектин (FN, «Technoclone
Gmbh» (Австрия),
миоглобин (МГ) и С – реактивный белок - «Diagnostic
Automation Inc.»
(Германия).
Результаты и их обсуждение. Полученные данные представлены на
рисунке 1. Абсолютное содержание лейкоцитов в периферическом кровотоке больных
НМ подострого течения умеренно повышенно - в среднем на 62,6% (в контроле 5,80
± 0,13×109/л; в I группе 9,43 ± 0,12×109/л, р<0,001), при
более тяжелом течении заболевания – на 94% (во II группе – 11,24 ± 0,22×109/л,
р<0,001). При этом разница в группах составила 19% (р<0,05) в пользу
больных с более высоким ФК СН. Имело место небольшое снижение абсолютного числа
лимфоцитов, что может быть связано с вторичным иммунодефицитным состоянием,
вызванным вирусной инфекцией (2,1 ± 0,02×109/л у здоровых;
2,03 ± 0,01×109/л – в I группе, р<0,05; 1,93 ±
0,01×109/л - во II группе, <0,001). Лимфоцитопения статистически значимо
проявлялась и в процентном эквиваленте, отклоняясь от нормативных цифр на 40,8%
в I (в контроле - 36,24 ± 0,27%, у больных НМ подострого течения - 21,47 ±
0,28%, р<0,001) и на 52,5% во II группе (17,20 ± 0,22% во II группе, р<0,001).
Значение СОЭ у больных НМ
с начальными проявлениями СН превышало данные практически здоровых лиц 2,2 раза
(в норме – 8,40 ± 0,12 мм/ч; в I группе – 18,86 ± 0,23 мм/ч, р<0,001) и было на 16%
меньше, чем у пациентов с СН II А ст., III ФК (21,87 ± 0,30, р<0,05).
Рисунок 1 – Показатели маркеров
воспаления и миоглобина при НМ
Количественное
определение СРБ в сыворотке крови больных НМ выявило высокое его содержание
практически у всех обследованных пациентов. Так, значение последнего во II
группе колебалось в пределах 17 ± 0,19 mg/l, что оказалось в 425 раз выше, чем
у здоровых (0,04 ± 0,00 mg/l, р<0,001) и в 1,3 раза больше, чем I группе
(12,85 ± 0,12 mg/l, р<0,001). Подострое течение НМ, осложненное СН I ст., II
ФК характеризовалось повышением уровня СРБ в 321 раз (р<0,001).
Количество МГ в сыворотке
крови больных НМ, осложненным СН I ст., II ФК оказалось повышенным на 388% (в
контрольной группе – 37,50 ± 0,10 ng/ml; в I – 183,0 ± 1,01 ng/ml, р<0,001).
При более тяжелом течении заболевания с выраженной клинической картиной СН
величина этого показателя превысила данные контрольной группы на 480,6% (217,74
± 1,10 ng/ml, р<0,001). При этом установлено, что с увеличением ФК СН
наблюдается рост миоглобинемии (р<0,001).
Таким образом, по данным
наших исследований следует, что для больных НМ, осложненным дилатационным
синдромом, характерно наличие активного воспалительного процесса, интенсивность
которого возрастает по мере усугубления тяжести течения заболевания, увеличения
стадии и ФК СН, а прогрессирование симптомов СН можно рассматривать как
предиктор активного воспаления.
Нейрогуморальная дисрегуляция и активность интерстициального
фиброза соединительной ткани у больных НМ с СН различной степени тяжести. Как известно, в патогенезе ХСН среди
большого числа нейрогуморальных факторов ключевая роль отводится
натрийуретическим пептидам.
Рядом исследователей,
была продемонстрирована тесная корреляционная зависимость между уровнем НУП и
тяжестью ХСН, оцененной по NYHA. Кроме того, НУП – ценный диагностический показатель,
т.к. его повышение можно зафиксировать раньше, чем появятся другие
клинико-лабораторные признаки ХСН, в том числе и эхокардиографические. Если при
проведении ДЭХОКГ выявляются нормальные показатели систолической функции ЛЖ, а
НУП повышен, то это, по мнению Krishnaswamy K., Lubien E. et al может служить четким признаком
диастолической сердечной недостаточности.
При исследовании
сывороточной концентрации НУП А (proANP) и B (proBNP) типов у больных НМ обнаружено их достоверно высокое
содержание (рисунок 2). В I группе пациентов с начальными проявлениями СН
отмечено повышение уровня АNP в 6,6 раза (в контроле – 240,30 ± 0,23 fmol/ml; у в I группе – 1575,4 ± 3,08 fmol/ml, р<0,001) и BNP – в 4,4 раза (в норме 102,50 ± 0,3 fmol/ml; в I группе – 450,36 ± 0,9 fmol/ml, р<0,001. Во II группе больных в
выраженным диалатационным синдромом значение последних превысило допустимую
норму в 14,5 раза (3493,6 ± 4,1 fmol/ml, р<0,001) и 8,8 раза (902,75 ± 2,13 fmol/ml, р<0,001) соответственно.
Рисунок 2 – Средние значения МНУП,
ПНУП и FN в сыворотке
крови больных НМ, осложненным СН
различной степени тяжести
По данным литературы
последних лет следует, что из всех НУП более чувствительным и ранним маркером
СН является МНУП. Однако результаты наших исследований свидетельствуют о
большей диагностической значимости именно ПНУП, т.к. значение последнего у
больных НМ, в отличие от МНУП, более значимо отличаются от такового в
контрольной группе.
Ведущая роль в
коллагенообразовании принадлежит фибробластам (синтез коллагена - их основная
функция), при этом, главным фактором коллагенеза является высокомолекулярный
гликопротеид, синтезируемый фибробластами – фибронектин. FN цементирует основное вещество
соединительной ткани, участвует в образовании межклеточных контактов между
стромальными элементами.
У больных НМ, осложненным
СН II А ст., III ФК концентрация FN была повышена на 192% (в контроле – 214,10 ± 2,02
μg/ml; во II группе - 625,45 ± 4,08 μg/ml, р<0,001) и превышала
результаты, полученные в I группе в 1,3 раза (482,44 ± 3,1 μg/ml,
р<0,001). НМ с начальной стадией СН сопровождался увеличением сывороточного
уровня FN на 125% (р<0,001).
Таким образом, при
сопоставлении двух групп больных выявлено более значительное увеличение количества
FN в сыворотке
крови у больных с выраженным дилатационным синдромом. В этой связи повышенное
коллагенообразование, как нарушение регулируемого баланса синтеза и распада
соединительной ткани, должно
рассматриваться в качестве патогенетического фактора на всех этапах течения НМ.
Вывод: собственными исследованиями удалось установить, что при НМ, осложненном
СН различной стадии, имеет место воспалительная реакция, фиброз
соединительнотканного каркаса с повышенным коллагенообразованием и нейрогуморальная
активация, которая носит прогрессирующий характер по мере усугубления тяжести
заболевания.
Литература
1. Назаренко Г.И., Кишкун А.А.
Клиническая оценка результатов лабораторных исследований. – Москва: Медицина,
2000. – 319 с.
2. Титов В.Н. С-реактивный белок:
гетерогенность и функциональная связь с окислительным стрессом как с маркером
воспаления // Клин. медицина. – 2005. - № 2. – С. 75 - 79.
3. Скворцов А.А., Мареев В.Ю., Беленков
Ю.Н. Система натрийуретических пептидов. Патофизиологическое и клиническое значение
при хронической сердечной недостаточности // Кардиология. – 2003. - № 8. – С.
83 - 93.
4. Баллюзек М.Ф., Гриненко Т.Н., Кветной
И.М. Гормоны сердца в формировании сердечно-сосудистой патологии // Клин.
медицина.–2005. - №11.– С.4-12.
5. Фуштей И.М., Березин А.Е. Связь
активности предсердного натрийуретического пептида и процессов ремоделирования
миокарда у больных с сердечной недостаточностью // Клин. медицина. – 1998. - №
1. – С. 11 - 13.
6.
Хирманов
В. Натрийуретические пептиды: перспективы использования в диагностике и лечении
сердечной недостаточности// Врач.–2003.-№7. – С. 37-38.
7.
Визир
В.А., Березин А.Е. Прогностическое значение элевации плазменной концентрации
предсердного натрийуретического пептида у больных сердечной недостаточностью.
Результаты когортного исследования // Клин. медицина. – 2003. - № 11. – С. 24 -
29.
8. Андреев Д.А., Рыкова М.С.
Натрийуретические пептиды В-типа при сердечной недостаточности // Клин.
медицина. – 2004. - № 6. – С. 4 - 8.
9. Бугримова М.А., Савина Н.М., Ваниева
О.С., Сидоренко Б.А. Мозговой натрийуретический пептид как маркер и фактор
прогноза при хронической сердечной недостаточности // Кардиология.–2006. - № 1.
– С. 51 - 57.
10. Титов В.Н., Санфирова В.М.
Биологическая роль и диагностическое значение фибронектина крови // Лаб. дело.
– 1984. - № 10. – С. 579 - 586.