д.м.н. Кокуркин Г.В., д.м.н. Каралин А.Н., Кокуркина Р.Г.,

Ясонов Н.М., Доманов С.Д., Доманов А.С.

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова

г. Чебоксары

Клиника и диагностика синдрома «гусиной лапки»

Боли в зоне коленных суставов и поясницы отличаются хроническим и рецидивирующим течением, возникновением осложненных форм, что приводит к снижению качества жизни, а в ряде случаев и к инвалидизации [2].

Неясность этиологии, трудности дифференциальной диагностики определяет повышенный интерес к научным и клиническим исследованиям данной проблемы  [1, 3, 4].

Синдром «гусиной лапки» обусловлен гипертонусом мышц, а также изменениями других анатомических структур, формирующих зону «гусиной лапки». Гипертонус связан с различными причинами. К ним можно отнести: постуральные (позные) перегрузки ишиокруральной группы мышц (при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника), в результате травм при повреждении внутреннего мениска и медиального отдела циркулярной связки коленного сустава. Кроме того, это может быть результатом микротравм на фоне относительно здорового коленного сустава, при спортивных перегрузках, неправильном графике тренировочного процесса, при хроническом переутомлении мышц и расстройствах координации между сокращением и расслаблением антагонистов. При этом постоянный мышечный гипертонус приводит к тяжелым функциональным расстройствам опорно-двигательного аппарата (ОДА) в зоне «гусиной лапки». Это связано с тем, что в коленном суставе возникает устойчивая сгибательная контрактура. При постуральных перегрузках, она обусловлена защитной реакцией, направленной на уменьшение гипертонуса этой группы мышц; при повреждении внутреннего мениска и медиального отдела связки – она вызвана чисто механическими особенностями изменениями биомеханики в коленном суставе из-за смещения разорванного мениска, а также рефлекторного уменьшения положением сгибания болевого фактора. Спортивные перегрузки обуславливают развитие контрактуры уже вторично, из-за гипертонуса этой зоны ОДА. В последующем, защитная реакция мышц при продолжающихся нагрузках, переходит в их хроническое перенапряжение. Это приводит к значительным функциональным изменениям в этой зоне ОДА. В мышцах происходит нарушение кровообращения, обменных процессов, истощение запасов гликогена и АТФ, появление в больших количествах молочной кислоты. Это еще в большей степени способствует повышению мышечного тонуса. Мышечный гипертонус в еще большей степени способствует нарушению кровообращения и как следствие, возникает порочный круг, ведущий к изменениям трофики и функции мышц. Все эти нарушения резко усиливают функциональные расстройства мышц с явлениями реактивного воспаления и болевого синдрома. И на фоне длительного заболевания (люмбоишалгия, повреждения или заболевания мениска, деформирующего артроза коленного сустава, хронических микротравм) процесс приобретает хроническое течение с развитиями так называемой микротравматической болезни. При продолжающемся хроническом течении основного процесса, зона перегрузки «гусиных лапок» из обычного (защитного, саногенетического) мышечного гипертонуса с болезненными мышечными уплотнениями, переходит в патогенетическую типа миофиброза, тендопатию, тендопериостопатию, мышечно-фиброзно-костные нарушения (нейростеофиброз) или в современном понимании энтезопатический синдром). В этом отношении, зону внутреннего мыщелка коленного сустава, а более конкретно, зону «гусиной лапки» можно считать зоной наибольшей опасности для возникновения тяжелых функциональных болевых проявлений связанных с микро- и макротравматизмом.

Таким образом, клиническая характеристика синдрома «гусиной лапки» зависит от характера патологии:

   1. В анамнезе четко должна быть выявлена закономерность появления болей в этой зоне.

   2. При люмбоишалгии – должен присутствовать поясничный компонент (в анамнезе).

   3. При травме коленного сустава – больной, как правило, акцентирует и связывает появление болей, как результат последствия травмы. 

   4. При перегрузках (спортсменов, работников балета) – в анамнезе необходимо подробно выяснить возможное наличие резких, неадекватных движений, перегрузок этой конечности и т.д.

   5. При деформирующем артрозе (гонартрозе) – длительный анамнез заболевания и лечение по поводу этой патологии.

Движения в коленном суставе, пассивные и активные, могут сопровождаться болезненностью в зоне «гусиной лапки» и формирующего ее миоэнтезического аппарата. Особенно это проявляется, если оказывать сопротивление движению голени в момент ее сгибания. Как правило, у больного имеется сгибательная контрактура (способ диагностики контрактуры коленного сустава, включающий расслабление мышц обеих нижних конечностей под действием собственного веса, визуальное сравнение пространственного положения вершин передних поверхностей коленных суставов при условии размещения обеих конечностей больного, находящегося в положении сидя на ягодицах без упора на бедра, в горизонтальном положении с упором на пятки и вершин задних поверхностей пяточных областей, при условии размещения обеих конечностей больного за пределами опорной поверхности, на которой больной укладывается в положении на живот так, чтобы верхние трети бедер обеих конечностей находились на краю опорной поверхности, и при выявлении отличия пространственного положения вершин, диагностируют контрактуру коленного сустава).

 Это очень четко можно выявить с помощью следующих приемов: больной укладывается на кушетку на живот, ноги на уровне н/3 бедра лежат на краю кушетки (первый симптом). Нормальный коленный сустав разгибается до 180◦, а у женщин и более. Больной сустав находится в положении сгибательной контрактуры различной степени. Второй симптом: больной сидит на стуле, конечности в состоянии полного расслабления, с упором на пятки, укладываются на второй стул. При этом здоровый коленный сустав разгибается  до 180◦ (или более), а больной сустав остается в положении сгибательной контрактуры. Оба симптома очень наглядны и демонстративны. Они в 100% наблюдаются у этих больных.

           Известные симптомы «Лассега», ладони (симптом А.М. Ланда) – они чаще всего обусловлены ригидностью мышц зоны «гусиной лапки».

Из инструментальных методов для диагностики периартикулярных поражений используется термографическое исследование, основанное на разнице температурных градиентов (d T). Увеличение (d T) наблюдается при синовитах и периартритах, но значение его при периартритах значительно ниже.

Для точной топической диагностики периартикулярных поражений с успехом используется магнитно-резонансная томография и артросонография суставов, которые помогают выявить наличие экссудата в бурсах и синовиальных влагалищах, латентно протекающие разрывы сухожилий и связок, увидеть точную локализацию очага воспаления.

Литература:

1. Берлеглезов, М. А. Остеоартроз. Этиология, патогенез / М. А. Бер­леглезов, Т. М. Андреева // Вестник травматологии и ортопедии Н. Н. Приорова. - 2006. - №4. -С. 79-86.

2. Фоломеева, О. М. Распространенность ревматических заболеваний в популяциях взрослого населения России и США / О. М. Фо­ло­ме­ева, Е. А. Глушко, Ш. Ф. Эрдас // Науч.-практ. ревматология. - 2008. - №4. - С. 4–13.

3. Bonomo, L. Non-traumatic thoracic emergencies: acute chest pain: diagnostic strategies / L. Bonomo., F. Fabio., A.R. Larici // Eur. Radiol . 2005 -№12. –P. 72-85.

4. Katz, W.A. Musculoskeletal pain and its socioeconomic implications / W.A. Katz., E. Vasar // Clinical Rheumatology.- 2008.-  Vol.21, suppl 1.- P. 2–4.