д.м.н. Кокуркин Г.В., Кокуркина Р.Г., Ясонов Н.М.

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова

г. Чебоксары

Этиопатогенетические факторы

синдрома «гусиной лапки»

Основными причинами болей в зоне коленного сустава являются: нарушение рессорной функции сустава вследствие травмы, нарушение равновесия центра тяжести, хронические перегрузки сустава. Эти факторы нарушают мышечное равновесие между сгибателями и разгибателями и расстраивают биомеханику не только нижней конечности, но и всей биокинематической цепи [1, 2, 4].

Однако в научной литературе не проводится анализ взаимосвязи мышечного дисбаланса, нарушения привычной позной установки и статического равновесия, смещения центра тяжести и возникновения болей в ишиокруральной группе мышц [3, 5].

В области коленного сустава имеется зона наивысшей функциональной нагрузки, которая, в силу своей анатомо-биомеханической особенности, кумулирует на себе все изменения, происходящие в параартикулярных тканях. Это обстоятельство позволяет отнести нам эту зону к триггеру (курковая зона), которая при определенных этиологических факторах запускает патологический процесс в параартикулярных тканях, клинически проявляющаяся в виде болевого синдрома. В области коленного сустава такой зоной является область «гусиной лапки».

С морфологической точки зрения, параартикулярные заболевания мягких тканей делят на две группы: 1) первично-воспалительные (воспалительный процесс переходит с пораженного сустава, например, при ревматоидном артрите); 2) первично-дегенеративные воспаления, которые возникают в результате микро - и макротравматизации, или при трофических нарушениях.

Поражение параартикулярных тканей является ранним и характерным синдромом заболевания, который клинически представлен миалгией, миозитом, гипотрофией, гипотонией, мышечной слабостью.

Болезненные околоосуставные мышечные (миодистрофичкеские синдромы) уплотнения имеют несколько стадий развития:

I стадия – функциональная, миотоническая;

II стадия – дистрофическая, миофиброзная.

Возникновение болезненных околосуставных мышечных уплотнений объясняется рефлекторным раздражением импульсами с пораженного сустава, с последующим нарушением их микроциркуляции, развитием гипоксии и ацидозом.

Кроме этого, развитие миодистрофического синдрома возможно в результате патологических импульсов из пораженного позвоночника.

Этиологическим фактором патологических изменений в параартикулярных тканях, в частности в зоне «гусиной лапки», относятся:

1. Нейротрофические нарушения.

2. Эндокринная патология.

3. Врожденная неполноценность соединительно-мышечной ткани (дисплазии).

4. Нарушение рессорной функции сустава.

5. Нарушение центра тяжести.

6. Сочетания этих причин.

Клиническое проявление синдрома «гусиной лапки» наблюдаются при заболеваниях в области коленного сустава, когда нарушаются:

1) рессорная функция сустава: деформирующий артроз (гоноартроз, коксартроз, повреждение мениска);

2) имеется длительная функциональная нагрузка на коленный сустав;

3) при смещении центра тяжести туловища (остеохондроз поясничного отдела позвоночника).

При патологии в области «гусиной лапки» и формирующего его миозитезического аппарата этиологические факторы, лежащие в основе его возникновения, абсолютно иные: травма коленного сустава, травма связочного аппарата, перегрузки сустава (длительное стояние, ходьба, бег, тренировки), деформирующий артроз, болезнь оперированного мениска (сама операционная травма, повреждения n. suralis), болезнь Пеллегрини-Штидта, ревматоидный артрит (РА).

Первичные изменения при патологиях параартикулярных тканей сустава, включающих и сухожильно-мышечные отделы, приводят к рефлекторному нарушению мышечного равновесия групп антагонистов из-за спастической контрактуры.

Вторичные изменения в суставе, развивающиеся вследствие внутрисуставных изменений, наличия спастистической контрактуры, истончения хрящевого слоя, сращения остеопороза и склероза суставных концов, сморщивания суставной сумки и связочного аппарата, ведет к увеличению нарушения мышечного равновесия и усилению контрактуры. Контрактура уже из спастической формы переходит в артрогенную. Но мышечная асимметрия сохраняется. В местах прикрепления мышц в околосуставных областях определяется болезненные мышечные уплотнения – зоны миофиброза (МФ). Первоначальная форма МФ, определяется как миотоническая стадия (или I функциональная), переходит в более тяжелую стадию – II дистрофическую. Клинически, при I стадии (функциональной) локальные болезненные зоны пальпаторно определяются в виде просяного зерна, боба, тяжей и валиков, а по консистенции – мягкие, плотноэластические, фиброзные. Во второй стадии – они уже более плотные, не имеющие тенденцию к исчезновению после разминания или новокаиновой блокады.

По нашему мнению, сустав и зона МФ (нейростеофиброза) имеет замкнутую рефлекторную дугу («рефлекторный самоподдерживающий механизм»), который, как «порочный круг» поддерживает патологический процесс. Присоединение к этому «порочному кругу» других патогенетических механизмов, действующих на скелетные мышцы при патологии сустава, отягощает клиническое течение зон нейроостеофиброза. К другим очень существенным патогенетическим механизмам для коленного сустава следует отнести нарушение его рессорной функции, т.е. при синдроме «гусиной лапки» возникающей при первичной патологии коленного сустава патогенез связан, главным образом, с нарушением опорной (рессорной) функции коленного сустава, которая ведет к его хронической функциональной недостаточности. Последнее вызвано различными причинами: функциональной нестабильностью сустава (при травме мениска, связок); нарушение рессорной функции сустава (деформирующей артроз, ревматоидный артрит). Кроме того, патогенез может быть обусловлен и реактивными воспалительными процессами в области сустава, а также очагом нейрорефлекторного раздражения (травма веточки n. saphenus).

Все эти состояния служат толчком к развитию патологического очага в зоне формирования «гусиной лапки». И механизм развития данной патологии при нарушениях рессорной функции коленного сустава носит не защитную – саногенетическую реакцию, а изначально является патологическим. Это связано с тем, что патология имеющая место в области коленного сустава, как правило, сразу включает энтезический аппарат «гусиной лапки» в патологический процесс из-за особенностей биомеханики коленного сустава.

Таким образом, в основе механизма развития описываемого нами патологического состояния коленного сустава в зоне формирования «гусиной лапки» лежат следующие причины, главным образом, нарушающие опорную функцию коленного сустава и обуславливающие развитие хронической функциональной недостаточности коленного сустава. Исходя из вышесказанного патогенез параартикулярных нарушений в области коленного сустава выглядит следующим образом: I – этап - патология коленного сустава (функциональная нестабильность сустава, нарушение рессорной функции сустава, реактивные воспалительные процессы в области сустава, очаг нейрорефлекторного раздражения); II- этап - хроническая функциональная недостаточность коленного сустава; III – этап - нарушение мышечного равновесия; IV – этап – нейроостеофиброзные изменения в миоэнтезическом аппарате зоны формирования «гусиной лапки»; V-этап - клиническая манифестация.

Литература:

1. Беленький, А.Г. Локальная инъекционная терапия при остеоартрозе / А.Г. Беленький, А.В. Кузин // Consilium medicum.- 2003.- Т.5, №2.- С. 106-108.

2. Иваничев, Г.А. Мануальная терапия / Г.А.Иваничев // Руководство. Атлас.-Казань, 1997.- 471 с.

3. Иваничев, Г.А. Фибромиальгический синдром / Г.А.Иваничев.- Казань, 2004. - 164 с.

4. Кокуркин, Г.В. Клинико-патогенетическая характеристика больных синдромом «гусиной лапки» с остеохондрозом поясничного отдела позвоночника / Г.В.Кокуркин, А.Н.Каралин // Науч. труды X Международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке», - М., 2009.- С. 577-578.

5. Buskila, D., Fibromyalgia chronic fatigue syndrome and myofascial pain syndrome / D. Buskila // Curr. Opin. Rheumatol. - 2000. - Vol. 12. № 2. - P. 113-123.