ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ КАК
ПРОГРАММА УПРАВЛЕНИЯ РИСКАМИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Ю.А. Арутюнов
ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.
Сеченова
Кафедра общественного здоровья
и здравоохранения
В
статье проанализированы результаты анкетирования 130 пациентов данного профиля
и 35 врачей-терапевтов из трех московских амбулаторно-поликлинических
учреждений. Было изучено отношение респондентов к диспансеризации в трех
аспектах: целеполагание, технология и результативность диспансеризации данного
контингента пациентов. Выявлены целевые группы пациентов 30-45 лет и врачей,
которые не ставят перед диспансеризацией определенных целей, имеют претензии к
качеству ее проведения и показывают низкий результат. Сделаны выводы о
необходимости усиления контроля со стороны администрации ЛПУ за предупреждением
рисков сердечно-сосудистых заболеваний и о целесообразности использования
стратификации пациентов по группам риска ССЗ в медико-социологическом
мониторинге.
Ключевые
слова: управление рисками,
медико-социологический мониторинг, сердечно-сосудистые заболевания, целевые
группы, диспансеризация.
Согласно данным Федеральной службы
государственной статистики естественная убыль населения России за 9 месяцев
2011 года составила -1,2 промилле, за весь 2010 год -1,7 промилле. Этот показатель широко варьируется в разных
регионах. Например, в Тульской области этот показатель составил -8,4 промилле,
в Москве отмечался прирост населения 1,1 промилле. В структуре смертности
населения лидируют болезни системы кровообращения: 56,8% в 2010 г, за 9 месяцев
2011 г – 55,6%, из них ИБС 29,3%, в 2010 г – 29,5%, цереброваскеулярные
заболевания в 2011 г 17,2%, в 2010 г 18,4% [1]. Значит, основные усилия здравоохранение должно направить на
снижение заболеваемости инфарктами миокарда и острыми нарушениями мозгового
кровообращения и смертности от них через предупреждение ССЗ. Этой цели должна
служить система управления рисками ССЗ. Ее прототипом может служить исторически
создавшийся институт диспансеризации пациентов кардиологического профиля. Диспансерному
наблюдению пациентов в свете национального проекта «Здоровье» уделяется особое
внимание, поскольку с ним связывают улучшение кардиологического здоровья
россиян.
Целью исследования стало определение
объема и половозрастной характеристики целевой группы, на которую необходимо
обратить внимание при управлении рисками ССЗ в рамках диспансеризации пациентов
кардиологического профиля. Для этого необходимо изучить отношение пациентов
кардиологического профиля и врачей – терапевтов к диспансеризации больных
артериальной гипертензией в трех аспектах: четкость целевой установки,
отработанность технологии и результативность диспансеризации в плане снижения
риска ССЗ.
Были опрошены 130 случайно выбранных
пациентов, состоявших на диспансеризации по поводу артериальной гипертензии (АГ)
в возрасте от 30 до 60 лет в трех поликлиниках г. Москвы. Количество пациентов Средний
возраст составил 46,7±12,3 г, мужчины составили 48 %. В исследование также
вошли 35 врачей - терапевтов трех поликлиник в возрасте 55,3±10,7 лет, 28 из 35
врачей - женщины. Проводилось анкетирование по специально составленным анкетам,
которые включали четыре блока вопросов: 1) цели диспансеризации, 2) технология
диспансеризации, 3) результаты диспансеризации, 4) сведения о поле и возрасте
респондентов.
Целеполагание. Анкетирование пациентов показало, что 60%
респондентов согласились с утверждением, что диспансеризация должна помочь им
узнать больше о состоянии здоровья, об имеющихся рисках и способах стать
здоровее. Не согласились с этим утверждением 15% опрошенных. 25% затруднились с
ответом. Это значит, что четверть пациентов не ставят перед диспансеризацией
конкретных целей, проходят ее по привычке. В результате анкетирования врачей
установлено, что 20 из 35 врачей считают, что диспансеризация пациентов с ССЗ
должна помочь поставить развернутый клинический диагноз, оценить имеющиеся риски
ССЗ и спланировать лечебно-оздоровительные мероприятия, 8 врачей не согласны с
такими целями (поскольку принимают официальную формулировку буквально — см.
выше), 7 врачей затруднились с ответом. Таким образом, пятая часть врачей не
ставит перед диспансеризацией конкретных целей.
20% опрошенных пациентов и 3 из 35 врачей
признали, что основная цель диспансеризации – не лечение основного заболевания,
а ранняя диагностика сопутствующих заболеваний (ЛОР-органов, гинекологических,
урологических и др.). Не согласились с таким целеполаганием 10% пациентов и 6
из 35 врачей, а 60% пациентов и 22 из 35 врача отметили, что цель объединяет в
себе и лечение основного заболевания и раннюю диагностику сопутствующих
заболеваний, 10% пациентов и 4 врача затруднились выбрать приоритет.
20% пациентов и 10 из 35 врачей отметили,
что диспансеризация современных условиях не нужна, проводится «для галочки»,
70% пациентов и 23 из 35 врачей не согласились с этим утверждением, а 10%
пациентов и 2 врача затруднились с ответом.
В целом можно сделать вывод о том, что 25%
пациентов и 7 из 35 врачей не ставят перед диспансеризацией цели снизить
индивидуальный абсолютный риск ССЗ, которая поставлена территориальными
органами исполнительной власти.
Технология
диспансеризации. На вопрос: «Сколько
времени у Вас занял последний комплексный медицинский осмотр у нескольких
специалистов: терапевт, хирург, невропатолог, окулист, гинеколог (уролог),
флюорография, анализы крови и мочи, ЭКГ, повторная консультация терапевта,
включая время пути до поликлиники и обратно» получены следующие ответы
пациентов: 3 часа – 0%, 4 часа – 5%, 6 часов – 25 %, 8 часов – 25%, 10 часов –
30%, более 12 часов – 15%. Значит, 70% проходили ее недостаточно быстро. В
среднем ожидали приема врача: 0-15 минут 25%, 16-30 минут 50%, Более 30 минут –
25%. Отсюда можно сделать вывод о том, что в 25% случаев прием осуществлялся не
по времени записи пациентов. 50% пациентов считают, что прошли полное
обследование по сердечно-сосудистым заболеваниям, 40% считают что обследование
было не полным и указывают, что для полноты обследования не хватает
проведения СМАД и Холтеровкого
мониторирования ЭКГ. 10 % затруднились с ответом. 90% пациентов отметили, что
врачи и средний медицинский персонал были внимательны, лишь 95 % считают, что
медицинский персонал был вежливым, 50% отметили, что регистраторы, врачи и
медсестры помогли без задержек пройти обследование и лишь 30% получили ответы
на все интересующие вопросы. Лечащий врач наблюдает регулярно от 1 месяца до 1
года 65 % пациентов, от 1 года до 5 лет 20%, от 5 до 10 лет 10 %, более 10 лет
- 5 %. 20 % отметили, что в наблюдении бывают большие перерывы, 15% обращаются
только при необходимости, когда считают нужным.
Врачи воспринимают технологию
диспансеризации следующим образом. 22 врача из 35 опрошенных считают
назначаемое ими обследование полным, 6 врачей затруднились ответить, 7 врачей
считают его неполным: отмечается неудовлетворенная потребность в тредмил-тесте,
СМАД, Холеровском мониторировании ЭКГ и анализе крови на тропонины. Наибольшее
значение для ведения пациентов с ССЗ имеют СМАД (34 из 35 врачей), ЭХО-КГ (33
из 35 врачей), Холтеровское мониторирование ЭКГ (35 из 35 врачей),
биохимический анализ крови (35 из 35 врачей), осмотр глазного дна с расширенным
зрачком (35 из 35 врачей). Исследование толщины комплекса интима-медиа (12 из
35 врачей), УЗИ органов брюшной полости (10 из из 35 врачей), ЭКГ (20 из 35
врачей), анализ мочи на микроальбуминурию (10 из 35 врачей), тредмил-тест (6 из
35 врачей) врачи считают менее важными исследованиями при управлении рисками
ССЗ. Наименее информативными исследованиями для достижения поставленных целей
врачи признали общий анализ крови (0 из 35 врачей) и мочи (1 из 35 врачей),
осмотр хирурга (0 из 35 врачей), невролога (1 из 35 анкетированныхз врачей),
флюорографию (0 из 35 врачей), консультации уролога (гинеколога) (1 из 35
врачей). Определяют индивидуальный абсолютный риск ССЗ у пациентов
кардиологического профиля 30 из 35 врачей. Из них 15 определяют его раз в год,
10 иногда и 5 при каждом посещении пациента. Для самих себя лишь 13 врачей раз
в год определяют индивидуальный абсолютный риск ССЗ, 12 не определяют и 10
затруднились с ответом. Врачи при этом не нарушают стандарты диагностики и
лечения. Последние отстают от научных разработок. Все же эти данные
иллюстрируют степень инерции врачебного сознания и ширину пропасти между
клиническими рекомендациями Всероссийского научного общества кардиологов и
реальной клинической практикой.
Врачи в целом имеют хорошие навыки
коммуникации с пациентами. 17 из 35 врачей отмечают, что пациенты их
внимательно слушают, 28 врачей отметили высокую комплаентность пациентов в
отношении двигательного режима, 25 врачей удовлетворены четкостью приема
лекарств пациентами, 18 врачей поощряют пациентов задавать уточняющие вопросы,
14 врачей считают, что пациенты проходят обследование без задержек, 12 врачей
считают, что пациенты соблюдают гипохолестериновую диету. 24 из 35 лечащих
врачей полагают, что если пациент не возражает, желательно наблюдение свыше 10
лет. 10 из 35 врачей отметили, срок наблюдения не имеет значения, 6 из 35
врачей считают, что пациенты сами вправе определять, когда проходить
обследование и какое.
23 из 35 врачей сами приглашают пациентов
на контрольные осмотры по телефону, 7 из 35 врачей передали эту функцию
среднему медицинскому персоналу, 5 из 35 врачей приглашают пациентов совместно
с медсестрами попеременно. 25 из 35 врачей отметили, что приглашение на
контрольный осмотр одного пациента занимает от 15 до 30 минут, 6 врачей оценили
время приглашения как более 30 минут, менее 15 минут отметили 4 лечащих врача
из 35 анкетированных. Неявку на контрольные осмотры 25 - 50 % указал 21 из 35
врачей, 0 — 25 % - 5 врачей, 50 — 75 % - 9 из 35 врачей, более 75% - 0 врачей.
Таким образом, налицо низкая явка пациентов на контрольные осмотры: 50 % и
менее. Врачи объясняют эту тенденцию следующими факторами: низкой медицинской
грамотностью населения (20 из 35 врачей), отсутствием необходимого оборудования
для обследования пациентов (18 из 35 врачей), большими очередями (15 из 35
врачей), тем, что пациенты и врачи не заключают договор информированного
согласия (10 из 35 анкетированных врачей).
Результативность
диспансеризации. 20% пациентов
отметили, что у них артериальное давление и холестерин в норме, 15% - что
артериальное давление в норме, а показатели липидного спектра выше нормы, 25%
признали, что артериальное давление бывает повышенным, а холестерин и липидные
фракции в норме, 25% считают, что артериальное давление повышается, холестерин
и липидные фракции выше нормы. Особый интерес представляет группа 15%, которые,
хотя и состоят на диспансерном наблюдении по поводу ССЗ, за давлением и уровнем
холестерина следят нерегулярно, динамику показателей не знают. На эту группу
должны быть направлены усилия школ пациентов.
Касательно приобретения полезных навыков в
процессе диспансеризации, ни один из опрошенных пациентов не отказался от
курения, 10% научились регулировать дозу лекарств в зависимости от цифр
артериального давления, 15% поняли, в каких случаях нужно вызывать скорую
помощь, 20% поняли, какие препараты
можно применять при высоком артериальном давлении, а какие опасны, 30% поняли,
какую физическую нагрузку они могут переносить, 50% поняли, какую пищу следует
употреблять, а какую ограничить, 20% опрошенных ответили, что ничего нового не
узнали.
Пройдя диспансеризацию, 20% пациентов
отметили, что стали увереннее, 3 % указали, что стали здоровее, у 60% в
результате диспансеризации самочувствие осталось стабильным, 17% считают, что
зря потратили время. 10% пациентов отметили, что за последний год у них
уменьшилось число вызовов скорой медицинской помощи, 7% - напротив, вызывали
скорую помощь чаще, 3% отметили, что за последний год вызывали скорую
медицинскую помощь с той же регулярностью, не вызывали скорую медицинскую
помощь 80% анкетированных.
20 из 35 врачей-респондентов считают, что
добились целевых уровней артериального давления у пациентов в менее половины
случаев, 5 из 35 врачей полагают, что помогли 50-75% пациентов достичь целевых
уровней АД, 5 из 35 указали, что 75-90% их пациентов достигли этих показателей,
5 из 35 респондентов отметили, что более 90% пациентов кардиологического
профиля на их участке имеют целевые уровни АД. Целевые уровни холестерина и
липидного спектра, по мнению 18 из 35 врачей, достигнуты у менее половины
пациентов, 7 из 35 врачей отметили достижение этой промежуточной цели
диспансеризации в 50-75% случаев, 3 врача полагают, что 75-90% их пациентов
достигли целевого уровня холестерина и липидного спектра, ни один респондент не
считает, что 90% пациентов достигли этого уровня.
20 из 35 анкетированных врачей отметили,
что при заполнении эпикриза диспансеризации испытывают удовлетворение от того,
что самочувствие их пациентов за последний год было стабильным. 9 врачей —
респондентов указали, что испытывают удовлетворение от того, что самочувствие
пациентов улучшилось. 6 из 35 анкетированных врачей не удовлетворены
проведенной работой, они считают, что зря потратили время.
Заболеваемость гипертоническими кризами по
мнению 28 из 35 врачей за последние три года осталась прежней, 3 врача считают,
что на их участках этот показатель возрос, 4 врача отмечают снижение
заболеваемости. Стабильность показателя госпитализации отмечают 30 из 35
врачей, ее рост отметил 1 врач, снижение
4 врача. Все опрошенные отмечают, что заболеваемость острым инфарктом
миокарда и острым нарушением мозгового кровообращения, а также общая смертность
и первичный выход на инвалидность в результате ССЗ за три года остались без
изменений. 10 из 35 врачей отметили увеличение числа вызовов скорой медицинской
помощи своими пациентами, 20 из 35 анкетированных указали отсутствие динамики
данного показателя, 5 из 35 считают, что число вызовов скорой медицинской
помощи уменьшилось.
Анализ результатов анкетирования пациентов
и врачей-терапевтов показывает низкую мотивацию проведения диспансеризации: 25%
пациентов и 7 из 35 врачей сомневаются в формулировке ее целей, 17% пациентов и
6 из 35 врачей считают, что зря потратили время, 15% пациентов не знают уровня
общего холестерина и показатели липидного спектра. Мотивация участников
диспансеризации является непосредственной функцией администрации ЛПУ. В
должностных инструкциях главного врача и заместителей главного врача цель
администрации ЛПУ сформулирована как «организация работы коллектива по оказанию
своевременной и качественной медицинской и лекарственной помощи», что означает
в том числе выполнение задач диспансеризации населения.
Медико-социологический мониторинг,
разработанный А.В. Решетниковым, включающий экспертную оценку уровня общей
удовлетворенности пациентов амбулаторно-поликлиническим обслуживанием, оценку
уровня удовлетворенности медицинских работников различными сторонами работы,
среднюю стоимость медицинских услуг ОМС в расчете на одного обратившегося
пациента, позволяет принимать адекватные решения, в том числе о применении к
ЛПУ мер административного воздействия [2]. Управление рисками ССЗ основано на стратификации
всего прикрепленного контингента по риску ССЗ и мониторинга относительного
размера групп высокого и очень высокого риска. Учитывая высокую заболеваемость и смертность населения от ССЗ,
такая стратификация является очень актуальной и могла бы стать частью
медико-социологического мониторинг. Она могла бы стать предметом работы
заместителя главного врача по организационно-методической работе. К тому же
успешность управления рисками ССЗ является важным конкурентным преимуществом
ЛПУ.
Можно выделить две целевых группы
воздействия. Первая – это 25% пациентов, которые не ставят перед диспансеризацией
определенных целей. Пациенты от 31 до 35 лет составили 55%, 36-40 лет 25%,
41-45 лет 17%, 46-50 лет – 3%. Мужчины составили 58%. Респонденты отметили, что
основными препятствиями диспансеризации являются очереди в поликлиниках, в
связи с чем приходится долго проходить комплексные медицинские осмотры,
избыточность исследования (консультация хирурга, уролога, флюорография имеют
низкую информативность при ИБС и АГ), невозможность пройти те исследования,
которые действительно необходимы (Холтеровское мониторирование ЭКГ, СМАД).
Ликвидация этих препятствий – задача администрации ЛПУ, а не конкретных врачей
- терапевтов и специалистов.
Вторая целевая группа для создания
эффективной системы управления рисками ССЗ – это 10% врачей, которые работают
по инерции, не оценивают собственные риски ССЗ и редко – у пациентов. Они должны
стать объектом обучения без отрыва от производства.
Целесообразно также созывать комиссию из
терапевтов, кардиолога, заместителя главного врача по
организационно-методической работе и принять внутренние стандарты диагностики и
лечения ИБС и АГ. На нее же можно возложить функцию мониторинга промежуточных
целей диспансеризации.
Литература.
1. www.gks.ru
2. Решетников А.В. Медико-социологический
мониторинг: Руководство. – М.: Медицина, 2003. 1048 с.