электронный формат медицинских карт ПАЦИЕНТОВ РЕАБИЛИТАЦИОННОГО ЦЕНТРА

Сапегин А.Н.

Электронные медицинские карты (ЭМК) входят в число самых популярных и востребованных медицинских информационных технологий; так, почти три четверти (73,3%) участников онлайнового опроса, проведенного компанией АКСИМЕД в мае – июне 2011 г., заявили, что технологиям ЭМК следует уделять первоочередное внимание. Эти технологии важны для всех ключевых участников процессов медицинского обслуживания: врачей, пациентов, органов управления здравоохранением, страховых компаний.

Страны-лидеры медицинской информатизации предусматривают перевод в электронный формат всех медицинских карт населения своих стран.

Исходя из вышеизложенного, к 2011 году в нашем Центре медицинской реабилитации (ЦМР) разработана и запущена в эксплуатацию автоматизированная система регистрации и сопровождения пациентов, позволяющая отказаться от рукописного ведения разнообразных книг учета и многочисленных журналов.

Основой этой системы является адаптированный к особенностям лечебно-диагностического процесса вариант электронной амбулаторной медицинской карты пациента «Индивидуальная реабилитационно-диагностическая карта» пациента ЦМР.

Такая карта формируется программой автоматически в виде файла Excel, сохраняется как документ Excel в базе данных Центра, распечатывается и выдается на руки пациенту при его нахождении в Центре, а по окончании курса реабилитации передается в отделение для вклейки в историю болезни, и, по желанию, выдается пациенту на руки, а первый экземпляр хранится в архиве Центра.

Основная информация вводится в базу данных в формализованном виде из параметрических справочников, что позволяет формализовать и ускорить регистрацию пациентов, а также назначение и контроль диагностических и лечебных процедур, не говоря уже о возросших возможностях анализа данных и генерирования различного вида отчётов.

Основное окно базы данных представляет собой комбинированную форму ввода данных в главную таблицу сведений о пациентах и в две подчиненные таблицы о госпитализациях и обращениях (визитах) в ЦМР. Сервисные функции программы позволяют автоматически генерировать необходимые отчеты за любой период времени по различным запросам к базе данных. Использование перекрестных запросов к базе данных позволяет оперативно в виде наглядных сводных диаграмм и таблиц отображать данные индивидуального и группового мониторинга экспертно-реабилитационного процесса.

В результате внедрения электронной процедуры регистрации и электронной формы ведения амбулаторной карты пациента в Центре создана система автоматизированного управления реабилитационно-диагностическим процессом. И специалисты Центра, и лечащие врачи коечных отделений госпиталя, и пациент – все располагают необходимой и достаточной информацией о состоянии здоровья пациента и произведённых медицинских вмешательствах. Эта информация хранится в единой базе данных Центра в электронном виде на сервере и в виде «твёрдых» копий на бумажном носителе (плановая таблица приёма пациентов, статталоны, листы назначения диагностических исследований и лечебных процедур, «Индивидуальная лечебно-диагностическая карта» пациента, выписки в историю болезни, эпикризы). Помимо этого унаследованная из застойного периода и значительно усилившаяся в последние годы бюрократическая система управления здравоохранением вынуждает нас разрабатывать различные формы учётно-отчётной документации. Автоматизация не только значительно облегчает удовлетворение постоянно растущих запросов менеджеров здравоохранения, но и демонстрирует абсурдность бумажного дублирования многих документов, ненужных врачам, а нужных только чиновникам для демонстрации своей необходимости. Но и среди части лечащих врачей и их непосредственных и вышестоящих руководителей сохраняется эта тенденция к сохранению дублирования электронной учётно-отчётной документации в бумажном виде.

Разработанная и введенная в эксплуатацию система автоматизированного управления реабилитационно-диагностическим процессом позволяет оперативно формировать отчетность о посещаемости Центра за любой отрезок времени с любой дискретностью: поквартально, помесячно и т.п.

Теперь книги учета пациентов в Центре ведутся программой автоматически в электронном виде, сберегая не только время медперсонала, но и затраты на приобретение большого количества журналов. Такая практика обеспечивает также и конфиденциальность информации о состоянии здоровья пациентов. Но по требованию вышестоящих руководителей и контролирующих органов журнал Центра в целом или любого кабинета в отдельности за любой промежуток времени может быть напечатан в течение нескольких минут.

Самый важный эффект при работе с электронной медицинской картой проявляется не при её заполнении, а при чтении информации. Бумажная медицинская карта, неразборчиво заполненная от руки, используется другими специалистами, как правило, только для просмотра цифровых данных анализов и описания инструментальных исследований. Когда врачи начинают работать с электронной картой, повышается и качество медицинского обслуживания. Персонал медучреждений освобождается от «непрофильных» функций, а занимается непосредственно лечебно-диагностическим процессом, ведет медицинскую карту и использует возможности информатизации в своих интересах, не отвлекаясь на нужды сторонних и вышестоящих организаций. Вышестоящие организации получают возможность, подключившись к той же системе, получать любые отчеты в реальном масштабе времени, исключая манипулирование данными на уровне медучреждения.

РЕГИСТРАЦИОННАЯ КАРТА УЧАСТНИКА

Фамилия: Сапегин

Имя: Анатолий

Отчество: Николаевич

Ученое звание: старший научный сотрудник

Ученая степень: кандидат психологических наук

Область практической работы: психотерапия

Место работы: Филиал №3 ФБУ «3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского МО РФ»

Должность: заведующий психотерапевтическим кабинетом

Специальность: врач-психотерапевт

Телефон (с указанием кода города) домашний: +7 (495) 958-93-68

Мобильный (федеральный номер): +7 (905) 773-48-96

E-mail: ansapegin@yandex.ru