Медицина/4.Терапия

К.м.н., доцент Лукашев С.Н., Деменко Л.В.

Днепропетровская областная больница им. Мечникова, Украина.

Влияние современных кардиотрофических препаратов на функциональное состояние миокарда при его хронической

ишемии

Хроническая ИБС остается главной причиной нарушения диастолической функции миокарда в следствие гипоксической деградации энергетического метаболизма миокардиоцитов. Хроническая коронарная недостаточность со временем вызывает постепенное повышение концентрации цитозольного кальция в тканях сердечной мышцы, приводя к утрате ее релаксационных свойств в диастолическую фазу сердечного цикла. Этот вид дисфункции миокарда по критериям эхо-кардиографической диагностики получил название «замедленная релаксация». Таким образом, нарушение диастолической функции левого желудочка (ЛЖ) является неким маркером абсолютной или относительной коронарной недостаточности. По нашему мнению данный феномен содержит органический компонент в виде кардиосклероза, имеющего необратимый характер, и функциональный - в виде мышечной контрактуры, которая может быть обратимой в результате фармакотерапевтических влияний . Цель работы. Сравнительное изучение влияний инфузионных лекарственных форм современных кардиотрофических препаратов, способствующих формированию гипоксической резистентности миокарда, на функцию его диастолического расслабления как результат электролитной и энергетической коррекции миокардиального метаболизма.

Материалы и методы. Под нашим наблюдением находилось 28 пациентов (21 мужчина и 7 женщин) в среднем возрасте 55 ± 5,2 лет с хронической ИБС, стабильной стенокардией I - III функциональных классов без манифестных гемодинамических нарушений. Проявления гипертонической болезни и эффективный контроль артериального давления соответствующими гипотензивными препаратами имели место у 22-ух пациентов. Стенозирующий коронаркардиосклероз был подтвержден у всех пациентов предварительным коронарографическим исследованием. В периоде нашего наблюдения ни в одном случае еще не были применены эндоваскулярные или открытые методы прямой реваскуляризации миокарда.

Всем пациентам первоначально выполняли допплер- эхокардиографическое исследование на аппарате Vivid-3 (USA) и исследовали нарушение диастолической функции левожелудочкового миокарда. Ее оценивали по соотношению волны Е (скорость раннего диастолического наполнения ЛЖ) к волне А (скорость систолического потока левого предсердия); показателю IVRT (время изоволюмического расслабления ЛЖ); показателю DT (время замедления раннего диастолического наполнения ЛЖ).

В дальнейшем все пациенты были разделены на 4 группы по 7 человек в каждой. В течение 10 дней каждому из них проводилось введение парэнтеральных лекарственных форм кардиотрофических препаратов в целях быстрого достижения их эффективной концентрации в миокарде. В первой группе был назначен тиотриазолин (Галичфарма, Украина) в дозе 100 мг на 100 мл физ. раствора внутревенно капельно 1 раз в день; во второй - мексикор (ФГУП Гос ЗМП, Россия) в дозе 250 мг на 100 мл физ. раствора внутривенно капельно 1 раз в день; в третьей - милдронат (Гриндекс, Латвия) в дозе 500 мг внутривенно струйно 1 раз в день; в четвертой - неотон (Альфа Вассерман, Италия) по 1 грамму на 50 мл растворителя внутривенно капельно 1 раз в день.

По окончании курса на 10-11-е сутки и на 30-е сутки после завершения курса всем пациентам выполняли повторное контрольно динамическое допплер- эхокардиографическое исследование с изучением показателей диастолической релаксации левого желудочка. Результаты оценивали в сравнительном аспекте в процентах. За 100% были приняты верхние границы норм изучаемых показателей: Е/А - 1,6; ІУЯТ - 75 мс; ОТ - 200 мс.

Результаты и обсуждение. Все пациенты без исключения имели нарушение диастолической функции ЛЖ. Ни у одного из обследованных не были выявлены признаки гемодинамически значимой клапанной патологии сердца или систолической недостаточности. Во время предварительного и динамического обследований частота сердечных сокращений у пациентов не превышала 90 ударов в минуту. Все пациенты перенесли инфузионную кардиотрофическую терапию без реакций и осложнений.

Полученные результаты сравнительного анализа эффективности изучаемых препаратов представлены в соответсвующих таблицах:

Таблица № 1. Динамика показателей диастолической дисфункции миокарда ЛЖ к завершению лечебного курса.

	т Е/А (%)	4 іуят (%)	| ВТ (%)
I гр. (тиотриазолин)	15 ±3	6 ± 2	5 ± 3
II гр. (мексикор)	13±6	5 ± 1	4 ± 2
III гр. (мелдронат)	14 ± 4	6 ± 2	4± 1
IV гр. (неотон)	35 ±5	14 ± 3	10 ± 2

Таблица № 2. Динамика показателей диастолической дифункции миокарда ЛЖ по истечении 1 месяца с момента окончания лечебного курса.

	т Е/А (%)	4 ^ят (%)	4 от (%)
I гр. (тиотриазолин)	6 ±0,5	-* 0	-*• 0
II гр. (мексикор)	5 ± 1	-*о	-+0
III гр. (мелдронат)	5 ±0,5	-> 0	-> 0
IV гр. (неотон)	22 ±5	9 ±2	7 ±3

Таким образом, после 10 дневного курса инфузионной кардиотрофической терапии во всех группах исследуемых пациентов отмечается позитивная динамика коррекции нарушения диастолической функции ЛЖ со статистически достоверным преимуществом неотона (IV группа пациентов). По истечении 30 дней в первых трех группах исследуемые показатели практически вернулись к исходным значениям. Группа неотона даже по истечении одного месяца после проведенного курса терапии сохраняет свои позитивные влияния на ишемизированый миокард.

Полученные данные мы объясняем отличным от аналогов прямым влиянием фосфокреатинина (активное вещество препарата) на оптимизацию кислородозависимых креатинкиназных реакций, которые активируют ресинтез АТФ в миокарде. С другой стороны, свойства антогониста входящего тока Са++ и активатора деградации АДФ создает дополнительные возможности не только для релаксации миокарда, но и для дезагрегантного улучшения коронарного кровотока. Фосфокреатинин является природным источником макроэргов, продукция которых существенно снижается в условиях ишемии. Эксклюзивность его кардиотрофических влияний обусловлена таким образом эффектами макроэргического восполнения ишемического энергодефицита в миокарде.

Выводы. Нарушение диастолической функции ЛЖ является специфическим маркером хронической коронарной недостаточности; наиболее эффективным кардиотрофическим средством, повышающим резистентность миокарда к ишемии является неотон; препараты тиотриазолин, мексикор, мелдронат в отличие от неотона косвенно влияют на энергетический метаболизм миокарда и вероятнее всего могут быть эффективны только при условии длительной поддерживающей терапии оральными лекарственными формами.