Хромова В.Н.

Кафедра патологической анатомии лечебного и педиатрического факультетов (заведующий — проф. Маслякова Г.Н.)  ГОУ ВПО «Саратовского ГМУ им.В.И. Разумовского» Минздравсоцразвития России, г. Саратов

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОЗДНИХ РЕЦИДИВИРУЮЩИХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ И ЕЕ ЗНАЧЕНИЕ В ВЫБОРЕ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ

Введение. В клинической практике не существует единых принципов подхода к хирургическому лечению больных с рецидивирующими послеоперационными лигатурными осложнениями [1, 2]. Практические хирурги лишены четких рекомендаций, каких больных с лигатурными свищами и в какие сроки от возникновения осложнения следует оперировать [3]. Большинство хирургов рекомендует операцию только при неэффективном консервативном пособии. Вместе с тем, нет единого мнения о том, когда можно считать, что консервативное лечение себя исчерпало, и появились показания к оперативному вмешательству[2, 6].

Вряд ли встречающиеся в литературе сведения о необходимости выполнения операции «при безуспешности консервативного лечения», «в оптимальные для больного сроки» внесут ясность в рациональный выбор тактики лечения[4, 5].

Цель исследования. Определить критерии выбора лечебной тактики у пациентов с поздними рецидивирующими послеоперационными осложнениями после операций на органах брюшной полости и забрюшинного пространства на основании данных морфологического исследования биопсийного материала.

Материалы и методы. В работе проведен ретроспективный анализ результатов клинического исследования свищевых форм рецидивирующих лигатурных осложнений лапаротомных рубцов и гистологического изучения тканей свищевых ходов, полученных у тех же больных путем биопсии.

Морфологическое исследование было выполнено у 199 пациентов в возрасте от 18 до 64 лет, находившихся на лечении в МУЗ ГКБ №2 им. В.И. Разумовского г. Саратова по поводу  свищевых форм поздних хронических рецидивирующих лигатурных осложнений в период с 2001г. по 2005г. Причиной формирования лигатурных осложнений были хирургические вмешательства на органах брюшной полости и забрюшинного пространства перенесенные в сроки от 2 месяцев до 28 лет.

Материал в виде гистологических препаратов, получали из ткани стенок свищей лапаротомных рубцов, фиксированной в 10% формалине. По обычной методике изготавливали парафиновые срезы и окрашивали их гематоксилин-эозином, пикрофуксином, тулоидиновым синим. Соединительнотканные компоненты определяли методом Ван-Гизона, эластическая ткань - по методу Вейгерта.

Результаты исследования. Вне зависимости от сроков возникновения и существования лигатурных свищей при сопоставлении клинической картины с гистологическими изменениями иссечённых тканей, было выделено 4 группы больных.

Первая группа клинически характеризовалась наличием узких, еле заметных свищевых ходов и нормальными грануляциями. При морфологическом исследовании установлена картина неспецифицеского острого гнойного воспаления. Грануляционная ткань стенок свища характеризовалась мелкой зернистостью (с просяное зерно или несколько большей величины), упругостью, имела розовый или ярко-розовый цвет. Грануляции были плотные, некровоточивые, выделяли небольшое количество раневого секрета. Здоровые грануляции, будучи провизорной кожей, заполняя раневой дефект, служат надежным барьером для инфекции, фагируют микробов и стимулируют процесс эпителизации.

Вторая группа больных характеризовалась наличием свищевых ходов с гипертрофированными крупнозернистыми, ярко-красного цвета, мягкими, легко кровоточащими грануляциями, возникающими в результате механического и химического раздражения раны. Такие грануляции не выполняли барьерной и фагоцитарной функции, на них не нарастал эпителий. Гистологическая картина была следующей: наблюдались грануляционные элементы с большим количеством фибробластов, крайне бедных коллагеновой субстанцией. В глубине отмечалась бедность ткани кровеносными сосудами, а сохранившиеся сосуды имели резко утолщенную стенку и суженный просвет. Среди рубцовой ткани, расположенной вне стенки свища, встречались микроскопической величины инородные частицы с характерной гранулемой вокруг. 

В третьей группе случаев клинически выявлялись свищевые ходы среднего диаметра со скудным отделяемым. Гистологически отмечалась атрофическая, атоничная грануляционная ткань с дегенеративными и некробиотическими элементами. Клинически эта группа свищей отличалась замедленной местной реактивностью и теми признаками, которые наблюдаются вследствие раннего рубцевания глубоких слоев грануляций. Все виды атоничных грануляций характеризовались отсутствием зернистости, бледностью, малым или полным прекращением выделения раневого секрета, слабовыраженной регенерацией или полным ее отсутствием. Микроскопическое исследование указывало на хронический воспалительный процесс с дифференцированной фиброзной соединительной тканью, среди пучков которой были выражены мелкоклеточные инфильтраты из лейкоцитов, местами фокусы круглоклеточной инфильтрации с наличием клеток различной стадии развития-от молодых форм до грубых соединительнотканных, со скоплением гигантских клеток инородных тел и наличием пролиферативного эндартериита. 

В четвертой группе больных визуально свищи послеоперационного рубца имели разный диаметр и характер отделяемого от скудного до обильного с патологическими дряблыми, грязно-бурого цвета, с признаками некроза или слизисто-водянистыми грануляциями, что указывало на их гидрамичность. Обнаружены морфологические изменения аллергического-гиперергического типа. Наблюдались участки некроза и очаговые лейкоцитарные скопления. В жировой клетчатке - жировые некрозы со скоплением гигантских клеток вокруг, что представляло, картины олеогранулем. Вокруг этих участков значительные скопления нейтрофильных лейкоцитов. Со стороны кровеносных сосудов наблюдались типичные очаговые некрозы сосудистых стенок. Часто отчетливо выявлялась картина дезорганизации и набухания сосудистых стенок, что характерно для фибриноидного набухания и некроза. Грануляции в этом материале часто пропитаны кровью. В мелких сосудах, а также в сосудах с некрозом стенок – картина стаза и тромбоза. Эта группа клинически соответствовала картине так называемого аллергического течения раневого процесса. В условиях гиперергии происходит распад грануляционной ткани, репаративные процессы в ранах останавливаются.

В  первой группе больных с остро протекающим воспалением оперативное вмешательство было не показано. Проводилась консервативная терапия. Свищи были поверхностными и после извлечения или самопроизвольного отхождения лигатурно-шовного материала эпителизировались. Рецидивы лигатурной инфекции в данной группе больных были единичными.

В остальных трех группах больных морфологическая картина тканей стенок свищей позволила выявить не определяемые визуально изменения в виде хронического гранулематозного воспаления с патологическими рубцовыми грануляциями. Консервативная терапия у этих больных была неэффективной и воспалительный процесс непрерывно рецидивировал, что являлось показанием к радикальному оперативному вмешательству вне зависимости от сроков возникновения осложнения и длительности существования свища.

Выводы. На основании морфологического исследования субстрата поздних послеоперационных рецидивирующих  лигатурных осложнений у больных после операций на органах брюшной полости и забрюшинного пространства вопрос о необходимости выполнения оперативного или консервативного методов лечения может быть решен уже на дооперационном диагностическом этапе. Представленные материалы свидетельствуют о том, что разработанная тактика позволяет значительно улуч­шить результаты лечения больных с данной патологией и принципиально по-новому решить важные вопросы этой сложной в медицинском и социальном аспек­тах проблемы. Тактика доступна широкому кругу практических хирургов.

Литература:

1.     Поздние гнойные послеоперационные осложнения /В.Д.Кузнецов, Н.В.Бобовникова, В.Ф.Михайлов, В.В.Антонов // Хирургия. –1998.- №7.- С.48- 52.

2.     Баулин Н.А., Хоменко Н.М., Пьянов Н.А. и др. Профилактика и лечение гнойных осложнений в хирургии и травматологии. М. 1988; 78 - 81.

3.     Кутин А.А. Позднее гнойное осложнение после нефрэктомии («лигатурный» абсцесс забрюшинного пространства) /А.А. Кутин, Н.И. Мосиенко, С.К. Кленский, М.А. Кутин //Хирургия. - 1998.- №4.- С. 53 - 54.

4.     Саркисов Д. С. Морфология раневого процесса / Д. С. Саркисов, А. А. Пальцын, Л. И. Музыкант и др. // Раны и раневая инфекция. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 1990. – С. 38 – 89.

5.     Серов В. В. Соединительная ткань: функциональная морфология и общая патология / В. В. Серов, А. Б. Шехтер. – М.: Медицина, 1981. – 312 с.

6.     Сидорин В. С. Некоторые вопросы патогенеза инфекционных осложнений операционных ран / В. С. Сидорин // Вестн. хирургии. – 1986. – Т. 132, № 2. – С. 64 – 66.